魏小華，王雯娟，田改彥，王慰敏，白桂芹

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa)是指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%[1-3]?；谖覈嗄陙砭痈卟幌碌钠蕦m產(chǎn)率，二孩政策放開之后，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病率不斷升高，成為產(chǎn)科臨床工作需要面對(duì)和解決的一個(gè)難點(diǎn)。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科自2014年開始開展了兇險(xiǎn)性前置胎盤的產(chǎn)科與介入鑲嵌式治療，減少出血，保障母兒安全，取得了良好療效，相應(yīng)開展了圍手術(shù)期專項(xiàng)管理研究并取得了一定成果。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年1月至2016年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者28例。采用產(chǎn)科與介入鑲嵌式治療模式，具體治療方式是由介入科醫(yī)師在局麻下穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管預(yù)置于雙側(cè)子宮動(dòng)脈開口處；產(chǎn)科醫(yī)師在全麻下行子宮體部剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后暫不剝離胎盤，介入科醫(yī)師栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈后再行胎盤剝離，根據(jù)術(shù)中出血情況決定縫合并保留子宮，或者行子宮切除術(shù)。28例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組14人。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②產(chǎn)婦與家屬均知情同意；③產(chǎn)婦意識(shí)清楚，語言溝通及理解能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的軀體或其他疾?。虎诖嬖诰窦膊〖罢J(rèn)知功能障礙。

1.3圍手術(shù)期管理方法

試驗(yàn)組：實(shí)施專項(xiàng)管理，即：①健康教育：向患者介紹疾病與治療的相關(guān)知識(shí)，患者有疑惑的地方及時(shí)耐心解答，以提高患者的認(rèn)知水平；②生活干預(yù)：指導(dǎo)患者住院期間的生活，為其制定科學(xué)合理的飲食方案，多食用低鹽低脂、高蛋白、高纖維素的清淡易消化的食物， 禁食辛辣、過熱、過冷等刺激性食物；同時(shí)應(yīng)告知患者注意休息，保證充足的睡眠；③心理干預(yù)：通過與患者的溝通和交流，掌握其心理狀況，對(duì)有需要者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，并列舉成功的治療案例，幫助患者樹立信心，從而促使其積極配合治療；④術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理：注意觀察患者可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血、感染、深靜脈血栓及肺栓塞。

對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)管理，即患者入院后，給予常規(guī)管理，對(duì)陰道出血患者要測(cè)量出血量，對(duì)患者的會(huì)陰墊和陰道排出物要做保留，用于備查，給予患者常規(guī)血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，注意預(yù)防壓瘡，給予患者病房常規(guī)消毒，做好開窗通氣等管理措施。

1.4觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo)

在對(duì)試驗(yàn)組患者服務(wù)期間，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，并采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)及焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)測(cè)評(píng)，與實(shí)施常規(guī)管理的對(duì)照組比較；觀察結(jié)束時(shí)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、下床時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析；最后，采用卷面問答的形式請(qǐng)患者對(duì)診療服務(wù)的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，100分定為“滿分”，90分以上定為“非常滿意”，70～89分定為“滿意”，69分以下定為“不滿意”，兩組進(jìn)行對(duì)比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況的比較

28例患者均為單胎妊娠。兩組患者年齡、文化程度、孕周、胎盤前置類型等一般情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般情況的比較[χ±S, n(%)]

Table 1 Comparison of general characteristics between two groups[χ±S, n(%)]

變量試驗(yàn)組(n=14)對(duì)照組(n=14)tP年齡(歲)29．5±6．129．8±6．50．1250．450 文化程度0．128? 大專以下9(64．3)10(71．4) 大專及以上5(35．7)4(28．6)孕周(周)33．8±2．234．0±2．10．2460．808 前置胎盤類型0．999? 邊緣性前置胎盤2(14．3)3(21．4) 部分性前置胎盤8(57．1)7(50．0) 中央性前置胎盤3(21．4)3(21．4) 并發(fā)胎盤植入1(7．2)1(7．2)

注：*文化程度和前置胎盤類型的比較均采用Fisher檢驗(yàn)。

2.2兩組患者SDS和SAS測(cè)評(píng)結(jié)果的比較

入院時(shí)，兩組患者的SDS和SAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者出院時(shí)SDS和SAS評(píng)分均顯著低于入院時(shí)(t值分別為11.533、8.550，均P<0.05)，而試驗(yàn)組SDS和SAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(均P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者SDS和SAS測(cè)評(píng)結(jié)果的比較(χ±S)

2.3兩組患者術(shù)后情況的比較

試驗(yàn)組患者下床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

2.4兩組患者對(duì)診療服務(wù)滿意程度的比較

試驗(yàn)組非常滿意率為78.6%，對(duì)照組非常滿意率為35.7%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組患者滿意程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.332，P=0.001)，見表4。

表3兩組患者術(shù)后情況的比較[n(%)，χ±S]

Table 3 Comparison of postoperative situations between two groups[n(%)，χ±S]

變量試驗(yàn)組(n=14)對(duì)照組(n=14)χ2/tP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5(35．7)8(57．1)1．2920．256下床時(shí)間(h)28．5±3．333．1±3．73．4720．002住院時(shí)間(天)6．1±1．27．3±1．32．5380．017

表4兩組患者滿意程度的比較[n(%)]

Table 4 Comparison of satisfaction degree between two groups[n(%)]

滿意程度試驗(yàn)組對(duì)照組ZP非常滿意11(78．6)5(35．7)2．3320．001滿意3(21．4)7(50．0)不滿意02(14．3)

3討論

胎盤在胎兒的生長發(fā)育過程中起到至關(guān)重要的作用，若發(fā)生異常，可對(duì)母體或胎兒造成程度不一的損害。前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而其中最危險(xiǎn)的則屬兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤植入常常隨之而來[4]，容易造成產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的出血，且常量多難以控制，故不得不采取子宮切除術(shù)，給患者的生理及心理都造成了巨大的影響[5]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在某些患者中，由于子宮切除術(shù)造成的出血可達(dá)到2 000～5 000mL，甚至高達(dá)10 000mL[6]，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦的生命安全。此外，大量的出血還可導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡。因此，采用科學(xué)合理、可大大降低出血量的治療模式以及圍手術(shù)期恰當(dāng)精心的護(hù)理就顯得尤為重要。

3.1兇險(xiǎn)性前置胎盤的管理要點(diǎn)

對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，嚴(yán)密觀察和專項(xiàng)管理是十分重要的，因?yàn)榛颊呖赡茈S時(shí)出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，甚至貫穿整個(gè)產(chǎn)程。較為多見的并發(fā)癥主要包括產(chǎn)后出血、感染、深靜脈血栓以及最為嚴(yán)重的彌散性血管內(nèi)凝血，圍手術(shù)期管理中，應(yīng)密切觀察患者陰道出血情況并詳細(xì)記錄；定時(shí)檢查傷口敷料是否清潔，有無膿性分泌物或滲出，傷口是否出現(xiàn)紅腫等情況；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行氣壓治療，指導(dǎo)其下床活動(dòng)，避免深靜脈血栓乃至肺栓塞的形成；此外，嚴(yán)格按照醫(yī)囑為患者輸入血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等。

產(chǎn)科與鑲嵌式治療模式可迅速止血，避免了諸多并發(fā)癥，也為患者保留了子宮及其生育功能，但也相應(yīng)地出現(xiàn)了一些新的并發(fā)癥和副反應(yīng)，護(hù)理時(shí)應(yīng)當(dāng)提高警惕。介入治療及栓塞劑的使用可能引起惡心嘔吐、發(fā)熱、疼痛等反應(yīng)，一般無需特殊處理，出現(xiàn)此情況應(yīng)耐心向患者解釋，做好心理疏導(dǎo)工作，但也應(yīng)時(shí)刻注意是否有異位栓塞的發(fā)生。

3.2兇險(xiǎn)性前置胎盤患者圍手術(shù)期專項(xiàng)管理的重要性

本研究中的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者圍手術(shù)期專項(xiàng)管理主要包括健康宣教、心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)、生活干預(yù)、全時(shí)段監(jiān)護(hù)、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理等六個(gè)方面的內(nèi)容。通過試驗(yàn)組與對(duì)照組的對(duì)比分析，結(jié)果顯示，出院時(shí)兩組患者SDS和SAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；兩組患者下床時(shí)間、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者對(duì)診療服務(wù)的滿意程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。李華英等[7]發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)管理能夠明顯改善兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的焦慮抑郁情緒，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對(duì)診療服務(wù)的滿意度；王磊[8]也得出了相似結(jié)論，與本研究觀點(diǎn)一致。因此，可認(rèn)為給兇險(xiǎn)性前置胎盤患者提供專項(xiàng)管理服務(wù)，可從生理、心理兩方面雙重減輕患者的痛苦，縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間，提高患者對(duì)診療服務(wù)的滿意度。

3.3兇險(xiǎn)性前置胎盤患者圍手術(shù)期管理研究趨勢(shì)

對(duì)危重疾病采取專項(xiàng)管理、強(qiáng)化服務(wù)理念不但是患者的需要，更是臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的結(jié)果。充分應(yīng)用現(xiàn)有診療資源，合理使用醫(yī)療設(shè)備，并結(jié)合藥物治療，使臨床工作者圍繞預(yù)定的目標(biāo)有效地對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的管理，減少了工作中的隨意性和盲目性，充分發(fā)揮了角色功能，無論是對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)后患者還是臨床工作者自身都有著十分重要的意義。

綜上所述，在兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的圍手術(shù)期管理工作中，給予有的放矢的專項(xiàng)管理，能明顯改善患者的焦慮抑郁情緒，縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間，提高患者對(duì)診療服務(wù)的滿意度，值得在臨床推廣。

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