馬瀏莉

(青海省第五人民醫(yī)院眼科，青海 西寧 810007)

隨著年齡的增加晶狀體的體積和凸面曲率會(huì)越來(lái)越大，而近視人群由于晶體折射率升高而不會(huì)出現(xiàn)上述表現(xiàn)。1型糖尿病(diabetes mellitus,DM)是指由于遺傳性胰島β細(xì)胞功能下降而導(dǎo)致血糖增高，全球發(fā)病人數(shù)約為50萬(wàn)[1]。雖然1型DM最主要的眼部并發(fā)癥是視網(wǎng)膜病變，但有研究認(rèn)為部分患者會(huì)出現(xiàn)眼前段結(jié)構(gòu)改變[2]，其中由于高血糖的影響晶體會(huì)更厚，而前房也會(huì)因?yàn)榫w的膨脹而變淺[3]。光學(xué)低相干反射測(cè)量?jī)x能檢測(cè)角膜厚度(central corneal thickness,CCT)、前房深度(aqueousdepth,AD)、晶體厚度(lens thickness,LT)、眼軸長(zhǎng)度(axial length,AL)、瞳孔直徑(pupillary diameter,PD)、角膜白到白距離(white to white distance,WTW)、平坦角膜曲率(K1)和陡峭角膜曲率(K2)等指標(biāo)，可以迅速準(zhǔn)確地測(cè)量眼前段參數(shù)[4]，但國(guó)內(nèi)尚未有研究評(píng)價(jià)1型DM與正常兒童的眼前段參數(shù)差異。為填補(bǔ)相關(guān)領(lǐng)域的技術(shù)空白，本研究納入部分兒童進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014年3月至2016年12月在青海省第五人民醫(yī)院就診的1型DM患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡7～16歲，性別不限；②符合1型DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)兩次隨機(jī)血糖≤6mmol/L；③患兒及家屬了解研究?jī)?nèi)容，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎和角膜炎癥等眼部疾?。虎诩韧鄄客鈧蚴中g(shù)病史；③屈光度大于±1.00D；④已發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑和視盤(pán)病變。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患兒42例為DM組，其中男性28例，女性14例，選擇同期在我院進(jìn)行視光學(xué)檢查同年齡、性別接近的正常兒童50例作為對(duì)照組，排除屈光度大于±1.00D、患眼瞼和過(guò)敏性結(jié)膜炎等疾病者。

1.2檢查方法

所有受試者接受詳細(xì)的眼科檢測(cè)，包括最佳矯正視力、眼內(nèi)壓和裂隙燈眼前段檢查，1%阿托品散瞳2天后進(jìn)行眼底和眼后段檢查。由同一位高年資眼科主任醫(yī)師采用光學(xué)低相干反射測(cè)量?jī)xLenstar LS900(Haag-Streit診斷，瑞士)測(cè)量?jī)山M受試者的CCT、AD、LT、PD、K1、K2和WTW眼前段參數(shù)：令患者下頜置于下頜托，額部貼緊額托。調(diào)整位置使患者外眥與水平標(biāo)線保持同一高度。囑患者睜大雙眼，遮蓋非被測(cè)眼，被測(cè)眼注視儀器中閃爍的紅色視標(biāo)。檢查者按提示進(jìn)行對(duì)焦測(cè)量[5]。每次測(cè)量由快速連續(xù)的16次掃描組成，共測(cè)量3 次取平均值。DM組患兒檢查當(dāng)天空腹采3mL肘靜脈血檢測(cè)血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料比較

兩組受試者年齡、性別組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。DM組平均病程為4.76±2.61年(1.5～9年)，平均HbA1c為(7.21%±1.04%，6%～11.4%)。

2.2眼前段參數(shù)比較

兩組AL、CCT、K1、K2和WTW組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DM組AD、PD均小于對(duì)照組(均P<0.05)，而LT大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1、圖1、圖2、圖3。

2.3眼前段參數(shù)與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

男性DM患兒的AL(23.14±0.89mm)大于女性患兒(22.63±0.68mm)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.703，P<0.05)；LT與HbA1c、DM病程無(wú)明顯相關(guān)性(r值分別為-0.094、-0.072，均P>0.05)，而PD與HbA1c呈負(fù)相關(guān)(r=-0.380，P<0.05)。

表1兩組眼前段參數(shù)比較(mm,χ±S)

Table 1 Comparison of anterior segment parameters between two groups(mm,χ±S)

比較項(xiàng)目DM組對(duì)照組tPAL22．81±0．8223．18±1．460．9630．417CCT542．97±37．75543．39±36．490．3060．854AD3．17±0．383．48±0．344．1190．004LT3．72±0．433．39±0．273．6540．027K17．86±0．257．81±0．260．6410．895K27．66±0．277．49±1．020．5620．701WTW12．38±0．4112．47±0．581．3480．538PD5．93±1．086．62±1．285．7390．001

圖1兩組AL比較

Fig.1 Comparison of AL between two groups

圖2兩組CCT比較

Fig.2 Comparison of CCT between two groups

圖3 兩組AD、LT、K1、K2、WTW、PD組間比較

3討論

3.1本研究中糖尿病患兒的眼前段參數(shù)改變

雖然視網(wǎng)膜病變是DM最常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥，但眼前段參數(shù)的改變同樣受到越來(lái)越多的重視。由于DM患者的體內(nèi)糖代謝不平衡，晶體膨脹是受影響最大的眼前段參數(shù)[6]，本研究比較了年齡性別相匹配的1型DM患兒和健康兒童眼前段參數(shù)，同時(shí)調(diào)查病程和血糖控制對(duì)眼前段參數(shù)的影響，入組的患兒無(wú)屈光不正、糖尿病視網(wǎng)膜病變，同時(shí)血糖水平正常，結(jié)果DM組AD、PD小于對(duì)照組而LT大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明DM對(duì)眼前段數(shù)有一定影響。

3.2糖尿病患者晶體改變及其機(jī)制

目前無(wú)專門(mén)兒童糖尿病患兒晶體變化的研究，成人的研究較多。Huntjens等[7]調(diào)查DM人群的晶體改變，并嘗試探索DM相關(guān)的LT、曲率半徑、折射系數(shù)和晶體屈光力等參數(shù)的改變，其納入成年1型、2型DM患者和正常人群，采用Scheimpflug成像技術(shù)測(cè)量眼前段參數(shù)，結(jié)果表明1型DM患者晶體的厚度和曲率均大于正常人群，而且折射系數(shù)出現(xiàn)代償性下降，但晶體屈光力和角膜曲率由于代償性折射系數(shù)下降而無(wú)明顯差異；2型DM患者與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，同時(shí)1型和2型糖尿病由于病因的不同而出現(xiàn)光學(xué)參數(shù)的不同。該研究同時(shí)調(diào)查了胰島素、口服降糖藥或飲食對(duì)DM患者晶體參數(shù)的影響，但結(jié)果為陰性。也有研究調(diào)查了1型和2型DM對(duì)晶體內(nèi)部的影響，結(jié)果1型DM患者晶體核厚度和核心層的數(shù)量均大于2型DM，表明1型DM患者晶體全面發(fā)生明顯膨脹[4]。1型和2型DM的差異可能與年齡增加導(dǎo)致可溶性蛋白下降有關(guān)，該物質(zhì)是引起代謝性膨脹的傾向性的重要因素，本研究納入的1型兒童DM患者同樣發(fā)現(xiàn)晶體厚度明顯增加。Huntjens等[7]的研究還發(fā)現(xiàn)晶體厚度與1型DM的病程、HbA1c水平相關(guān)，但本研究無(wú)類(lèi)似結(jié)果，可能與入組患者的年齡段有關(guān)，其研究納入的成年患者病史較長(zhǎng)，可能對(duì)晶體厚度有更大的影響。

DM導(dǎo)致的晶體膨脹可以引起前房和房水深度變小，Zheng等[8]調(diào)查了140名成年DM患者后發(fā)現(xiàn)前房較對(duì)照組淺，同時(shí)角膜厚度大于對(duì)照組，而本研究房水深度同樣小于對(duì)照組，與Zheng等的研究類(lèi)似。DM對(duì)角膜厚度、形狀和直徑同樣有影響，Hume等[9]采用Scheimpflug圖像技術(shù)測(cè)量了1型和2型DM患者的角膜厚度、直徑、前后表面曲率和折光率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1型和2型DM患者角膜后曲率半徑均減少，但角膜厚度、前曲率半徑和折光率與健康人均無(wú)差異，而本研究也認(rèn)為DM患者角膜厚度、K1、K2與健康人群均無(wú)差異。

3.3糖尿病患者瞳孔改變及其機(jī)制

自主神經(jīng)病變是DM的另一種并發(fā)癥，可引起瞳孔直徑減少和對(duì)膽堿能藥物的反應(yīng)下降[10]，臨床表現(xiàn)為1型DM患者瞳孔對(duì)光反射潛伏期更長(zhǎng)，瞳孔直徑也較對(duì)照組減少[11]，2型DM患者也能觀察到類(lèi)似的瞳孔改變[12]。Pan等[13]調(diào)查了部分對(duì)阿托品低反應(yīng)的2型DM患者，發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者瞳孔直徑縮小的比例更高，但上述研究均為成人病例。本研究同樣觀察到DM患者瞳孔直徑偏小，與Pan等研究的不同之處在于，筆者調(diào)查了瞳孔直徑與HbA1c呈明顯的負(fù)相關(guān)，因?yàn)镠bA1c是DM長(zhǎng)期控制的指標(biāo)，也就是說(shuō)瞳孔自主神經(jīng)病變與DM控制欠佳相關(guān)。Pan等[13]還發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變病例瞳孔直徑縮小的比例較高，也可以作為DM控制的指標(biāo)，但本研究中無(wú)1例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，無(wú)法證實(shí)上述觀點(diǎn)。

3.4糖尿病患者視網(wǎng)膜改變及其機(jī)制

如前所述，筆者調(diào)查眼前段參數(shù)與HbA1c的相關(guān)性，以調(diào)查血糖控制與參數(shù)改變的關(guān)系。Sasongko等[14]將DM患者分為非視網(wǎng)膜病變組、背景型糖尿病視網(wǎng)膜病變組和增值型視網(wǎng)膜病變組，其發(fā)現(xiàn)增殖組病程最長(zhǎng)、晶體厚度最大，但未發(fā)現(xiàn)晶體厚度與血糖水平的相關(guān)性，因此本研究采用HbA1c作為分析指標(biāo)。血糖水平可以影響眼球的折射狀態(tài)，高血糖迅速矯正時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的遠(yuǎn)視，可能與晶體折射系數(shù)下降有關(guān)[6]。為減少測(cè)量誤差，本研究排除胰島素治療后血糖依然升高患者以避免折射誤差。

3.5糖尿病患者眼軸改變及其機(jī)制

本研究還有一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)，男性DM患兒AL大于女性，Wang等[15]統(tǒng)計(jì)了2 271例7～14歲健康兒童，發(fā)現(xiàn)男童的眼軸更長(zhǎng)、前房更深，同時(shí)晶體厚度、角膜厚度、角膜直徑都大于女童。本研究中眼軸和性別的關(guān)系與Wang等研究結(jié)果類(lèi)似，因?yàn)楸狙芯坎患{入屈光系數(shù)大于±1.0D的兒童，因此可能與男女體重差別有關(guān)。所有兒童的眼球?qū)儆诎l(fā)育階段，因此隨著年齡增加眼前段參數(shù)會(huì)發(fā)生改變，6～14歲年齡段為代償眼軸的增長(zhǎng)晶體會(huì)更薄和更平。在近視眼球眼軸更長(zhǎng)，造成晶體更薄和前房更深。Pierro等[16]調(diào)查了737例6～14歲兒童的眼球生長(zhǎng)情況，發(fā)現(xiàn)近視兒童的眼軸、前房深度和玻璃體腔均大于正常人群，而本研究中兩組兒童的屈光不正情況基本相當(dāng)，因此AL比較無(wú)明顯差異。

綜上所述，1型DM對(duì)眼前段參數(shù)有一定影響，可引起晶體變厚、前房變淺和瞳孔變小，血糖控制較好和不伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變患兒亦可發(fā)生上述改變，對(duì)1型DM患兒進(jìn)行視光學(xué)檢查和白內(nèi)障手術(shù)時(shí)需考慮。

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