社會因素剖宮產對圍產結局的影響分析

，郭孝

(合肥市第一人民醫(yī)院婦產科，安徽 合肥 230061)

隨著科學的發(fā)展、社會的進步和價值觀的改變，近年來世界各地的剖宮產率逐年上升。我國自20世紀90年代以來，剖宮產率呈急速上升，相關報道稱多數(shù)醫(yī)院剖宮產率達到40%以上，部分醫(yī)院甚至超過70%[1-2]，這其中社會因素占較大比例。社會因素剖宮產是指無任何醫(yī)學或產科手術指征，而孕婦及家屬不愿陰道試產，堅決要求手術終止妊娠[3]。社會因素剖宮產嚴重影響了產婦和胎兒的健康，擾亂了醫(yī)療秩序，浪費了社會資源，應嚴加管控。本文采取巢式病例對照研究方法，分析安徽省合肥市第一人民醫(yī)院產科近4年來1 876例社會因素剖宮產的相關原因，并探討剖宮產對產婦及其新生兒健康的影響和應對策略，以期為臨床降低社會因素所致的剖宮產率提供借鑒。

1資料與方法

1.1資料來源

選取2011年10月至2015年9月在安徽省合肥市第一人民醫(yī)院產科分娩的16 864例孕產婦病例資料及其新生兒臨床信息。其中以剖宮產終止妊娠的孕產婦7 147例，社會因素剖宮產終止妊娠的1 876例。本研究1 876例，其中初孕產婦1 560例，年齡22～36歲，平均(23.53±2.10)歲；孕周37～41周，平均(38.50±1.21)周；經產婦316例，年齡23～40歲，平均(27.31±2.31)歲；孕周37～40周，平均(38.25±1.15)周。

1.2研究方法

回顧性分析所有病歷資料，分析剖宮產率變化趨勢及因素分析；同時在總病例資料中，選取以“社會因素”為唯一手術指征行剖宮產分娩的1 876例孕產婦作為觀察組。應用巢式病例對照法，在總病歷資料中以產婦年齡、孕次和產次為配對條件選取1 876例行陰道分娩(無剖宮產指征)的孕產婦作為對照組，進行比較分析。

1.3統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。體重、年齡等計量資料采用χ±S表示，采用t檢驗。用卡方檢驗對兩組產婦產前、產后及其新生兒近期結局進行比較分析。取P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1基本情況

本研究共收錄了16 864例住院孕產婦的信息，總體剖宮產率為42.38%(7 147/16 864)，其中以“社會因素”為唯一手術指征的剖宮產有1 876例，占剖宮產總數(shù)的26.25%(1 876/7 147)。社會因素剖宮產所占的比例呈下降趨勢(χ2=13.038，P<0.05)，見表1。

2.2社會因素剖宮產的相關因素分類

經回顧性分析，社會因素剖宮產的相關因素為：疼痛因素925例，占比49.31%；對剖宮產的認知不夠587例，占比31.29%；醫(yī)源性因素151例，占比8.05%；選擇出生時間135例，占比7.20%；其他因素78例，占比4.16%，見圖1。

表1近4年剖宮產率及社會因素剖宮產率的變化趨勢[n(%)]

Table 1 Change trend of cesarean section rate and social factors induced cesarean section rate in recent 4 years [n(%)]

年份剖宮產情況社會因素剖宮產情況2011．10—2012．92147(47．03)657(30．60)2012．10—2013．91886(45．97)524(27．78)2013．10—2014．91685(40．06)440(26．11)2014．10—2015．91429(34．05)255(17．84)

圖1社會因素剖宮產的相關因素

Fig. 1 Related factors for social factors inducing cesarean section

2.3兩組孕產婦一般情況比較

觀察組孕產婦孕早期體質指數(shù)(body mass index，BMI)>25kg/m2的比例、學歷高中和大專以上比例均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，孕早期BMI<18.5kg/m2的比例、孕早期BMI18.5～25kg/m2的比例、定期產檢、不定期產檢、小學學歷、初中學歷兩組比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，見表2。觀察組孕產婦產后平均住院時間、感染率、平均出血量及大于500mL出血量比例均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表2兩組孕婦一般情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison ofgeneral information between two groups of pregnant women [n(%)]

組別觀察組對照組χ2P例數(shù)(n)18761876--孕早期BMI(kg/m2) <18．584(4．48)131(6．98)1．610>0．05 18．5～251544(82．30)1581(84．28)1．592>0．05 >25248(13．22)164(8．74)16．932<0．05產檢 定期1240(66．10)1150(61．30)0．871>0．05 不定期636(33．90)726(38．70)1．170>0．05學歷 小學13(0．69)20(1．07)0．913>0．05 初中266(14．18)271(14．45)0．330>0．05 高中250(13．33)382(20．36)4．401<0．05 大專以上1347(71．80)1203(64．13)5．782<0．05

表3 兩組孕婦產后情況比較[χ±S，n(%)]

2.4兩組新生兒一般情況及結局比較

觀察組新生兒平均出生體重較對照組高(P<0.05)。兩組新生兒男嬰多于女嬰(P<0.05)。兩組新生兒Apgar評分、轉新生兒重癥監(jiān)護中心(neonatal intensive care center，NICU)率無明顯差異，見表4。觀察組新生兒感染率較對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組新生兒重度窒息、新生兒濕肺、新生兒呼吸窘迫綜合征、氣管插管發(fā)生率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組新生兒一般情況比較[χ±S，n(%)]

表5兩組新生兒主要疾病比較[n(%)]

Table 5 Comparison of majordiseases between two groups of newborns [n(%)]

疾病觀察組對照組χ2P感染46(2．45)22(1．17)8．322<0．05重度窒息3(0．16)1(0．05)2．352>0．05呼吸窘迫綜合征2(0．11)1(0．05)1．153>0．05濕肺7(0．37)3(0．16)1．001>0．05吸入性肺炎10(0．53)14(0．75)0．082>0．05氣管插管7(0．37)2(0．11)2．312>0．05黃疸180(9．59)212(11．30)0．381>0．05

3討論

當孕產婦合并有高危妊娠或者出現(xiàn)異常分娩時，剖宮產手術則是搶救孕產婦和圍產兒生命的及時有效手段[4-5]。但是隨著科學的進步，社會文化的發(fā)展，特別是人們法律意識的增強，導致了醫(yī)患雙方在剖宮產的態(tài)度上發(fā)生了根本性的變化。

3.1社會因素剖宮產帶來的問題

近年來在世界范圍內，剖宮產率包括社會因素剖宮產率逐年上升[6]，許多人認為剖宮產可以緩解分娩疼痛，避免承擔母兒風險，減少醫(yī)療糾紛，且剖宮產手術的安全性越來越高，導致人們甚至認為其是一種零風險的終止妊娠的途徑。然而持有這一觀點的人群，卻忽略了一個事實，剖宮產畢竟是一種非自然分娩的方式，它僅僅是解決難產的一種手術，它可能使母親和孩子增加許多潛在的遠期和近期并發(fā)癥，母親不僅需要承擔手術的風險，而且產后血栓栓塞并發(fā)癥及以后的妊娠并發(fā)癥發(fā)生率也相應增加。近年來大量的研究表明，通過剖宮產分娩的新生兒，由于缺乏產道的機械擠壓，未來支氣管哮喘、1型糖尿病及過敏性鼻炎的發(fā)生率也大為增加[7-8]。

3.2社會因素剖宮產趨勢和主要原因

本研究顯示，住院產婦的剖宮產率及社會因素剖宮產率雖然呈逐年下降趨勢，年份2013.10-2014.9、2014.10-2015.9的剖宮產率、社會因素剖宮產率均低于2011.10-2012.9，但我院的總剖宮產率為42.38%，仍然遠遠高于世界平均水平。根據聯(lián)合國2014年的一項研究表明，全球平均剖宮產率約為18.6%，而在1990年，相應的數(shù)字是6.7%[9]。以社會因素為指征的剖宮產率在剖宮產總數(shù)中仍占有較大比重，社會因素剖宮產率為26.25%，主要原因有：①疼痛因素，這多半表現(xiàn)為產婦因畏懼疼痛或不能耐受宮縮痛，拒絕陰道試產轉而選擇手術結束分娩，約占49.31%。②對剖宮產的認知不夠，包括產婦未進行充分試產，或者拒絕使用催產素加強宮縮，堅決要求手術終止妊娠的；產婦擔心陰道分娩后引起產道松弛，影響日后性生活的質量；害怕接受陰道試產失敗轉為剖宮產的事實以及對無指征剖宮產對母兒可能產生的風險了解不夠，約占31.29%。③醫(yī)源性因素，由于人們法律意識的不斷增強，醫(yī)患雙方醫(yī)學知識的不對等，再加上孕婦及家屬對陰道分娩認識不足，對生產過程中出現(xiàn)緊急情況需要手術終止妊娠的情況不能充分理解，導致醫(yī)務人員不愿承擔產婦陰道試產過程中出現(xiàn)的瞬息萬變的風險，或因醫(yī)患雙方溝通不暢，而導致醫(yī)務人員未能嚴格把握手術指征者，約占8.05%。④選擇出生時間，目前臨床上仍有不少為孩子出生選擇所謂“良辰吉時”者，更有甚者因盲目追求時辰，而不顧母兒安危一味地提前或者推遲孕周，約占7.20%。⑤其它因素，占比約4.16%，包括年齡大于35歲的高齡產婦，認為骨盆及產道條件不夠理想從而放棄陰道試產；珍貴兒、切盼兒及受到周圍環(huán)境因素的影響產生從眾心理者[10-11]。

本研究應用巢式病例對照方法研究剖宮產手術對產婦及產兒的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組產褥感染率、平均住院時間、出血量均高于對照組。有數(shù)據顯示，國外在行剖宮產術后，發(fā)熱感染、產后出血等風險會有明顯升高[12]。本次調查結果中，觀察組中孕產婦的受教育程度、定期孕檢、孕早期BMI 大于25的比例均較對照組高。說明，隨著孕產婦的教育程度升高，其選擇剖宮產作為分娩方式的概率就越大，調查分析主要原因是高文憑孕產婦多從事低體力工作，精神壓力偏大，畏懼疼痛；而孕早期BMI 指數(shù)高的孕產婦多數(shù)沒有信心可以自然分娩，認為剖宮產術更安全。

3.3社會因素剖宮產對新生兒帶來的影響

在對兩組新生兒的出生情況和結局比較分析中發(fā)現(xiàn)：觀察組與對照組比較新生兒平均出生體重偏高、新生兒低出生體重發(fā)生率較低。分析原因主要與觀察組規(guī)律產檢，更注重胎兒生長發(fā)育及孕期營養(yǎng)情況有關，當?shù)弥后w重較高時，認為自己較難完成自然分娩。另外，調查結果顯示觀察組新生兒中男嬰多于女嬰，比例達到1.23∶1，其具體產生原因還需進一步深入調查分析；在進一步分析社會因素剖宮產對新生兒的影響中發(fā)現(xiàn)，新生兒疾病中：觀察組感染率較對照組高，而新生兒呼吸窘迫綜合征、重度窒息、濕肺和氣管插管等發(fā)生率兩組比較顯示差異均無統(tǒng)計學意義。臨床應提高對新生兒的護理，降低感染發(fā)生率。

3.4降低社會因素剖宮產的對策

由于深刻認識到日益上升的剖宮產率對母兒可能產生的潛在危害，為進一步控制和降低剖宮產率，減輕產婦經濟負擔，提高母嬰健康水平，特制訂了降低社會因素剖宮產率的制度和措施[13]。通過近幾年的努力，已初見成效，社會因素剖宮產率呈逐年下降趨勢，主要包括：①加大孕婦產前宣傳教育力度，明確自然分娩優(yōu)勢，優(yōu)先選擇。孕婦及家屬了解一定分娩知識，正確認識自然分娩的優(yōu)勢，知道剖宮產的不足，建立正確的分娩價值觀念，提高自然分娩率。②優(yōu)化診療制度，加強醫(yī)療水平建設，針對孕產婦不同情況，建立個體化治療，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升整體服務水平。③對剖宮產的醫(yī)學指征進行嚴格監(jiān)控，避免社會因素、醫(yī)源因素等對分娩方式選擇的干預，做到科學手術，對難產、胎兒宮內窘迫的診斷要準確，除絕對的剖宮產指征外，均給予陰道試產的機會[14-15]。

剖宮產術是一種外科手術，它可能導致母嬰的多種并發(fā)癥，剖宮產術僅僅是在利大于弊的情況下才可以適用。因此，剖宮產不能被視為自然分娩的替代選擇，應謹慎看待。

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