疤痕子宮二次妊娠經(jīng)陰道分娩的母嬰結(jié)局分析

王明霞，耿 俐，馬輝平

(1.中國(guó)人民解放軍第三醫(yī)院，陜西 寶雞721004；2. 陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

近幾年來(lái)，我國(guó)越來(lái)越多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的形式進(jìn)行分娩，特別出現(xiàn)在大中城市的基層醫(yī)院中。分析其原因，可能歸因于我國(guó)當(dāng)前對(duì)剖宮產(chǎn)的指征控制下尚無(wú)嚴(yán)格規(guī)定。國(guó)外研究報(bào)道指出，美國(guó)、英國(guó)等地產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的數(shù)量在20世紀(jì)60年代后呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，且圍產(chǎn)兒的死亡率已得到明顯改善，但剖宮產(chǎn)無(wú)法絕對(duì)保證母嬰生命安全[1]。本次研究將本院214例二次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，旨在分析疤痕子宮二次妊娠經(jīng)陰道分娩的母嬰結(jié)局。

1資料與方法

1.1一般資料

選取中國(guó)人民解放軍第三醫(yī)院2016年1至12月二次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦214例為研究對(duì)象，其中116例疤痕子宮者為研究組，98例非疤痕子宮者為對(duì)照組，均符合經(jīng)陰道分娩的條件。其中，研究組年齡為21～38歲，平均為(25.84±4.75)歲；孕周為35～39周，平均為(37.85±1.32)周；產(chǎn)次為1～3次，平均為(2.54±0.21)次；疤痕厚度為2～7mm，平均為(5.18±1.08)mm。對(duì)照組年齡為20～40歲，平均為(27.85±4.14)歲；孕周為34～40周，平均為(38.24±1.42)周；產(chǎn)次為1～3次，平均為(2.65±0.24)次。兩組在年齡、孕周及產(chǎn)次等一般資料上對(duì)比均無(wú)明顯差異(t值分別為0.75，0.24，0.19，均P>0.05)，均衡性較好。本次研究?jī)?nèi)容獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，且214例產(chǎn)婦均自愿參與本次研究并簽署知情通知書。

1.2研究方法

①研究組：研究組入院后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征等情況。住院期間詳細(xì)了解產(chǎn)婦既往分娩狀況，并利用軟產(chǎn)道、骨產(chǎn)道、疤痕愈合狀況與臍帶、胎盤、羊水及胎兒的情況以弄清陰道分娩狀況。同時(shí)，產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)，密切留意其產(chǎn)程與胎心情況；若產(chǎn)婦宮口張開>3cm的情況下，則采取人工破膜的形式，同時(shí)密切注意產(chǎn)婦羊水狀況。并且，在產(chǎn)婦分娩前，告知其家屬產(chǎn)婦分娩時(shí)可能發(fā)生的情況。②對(duì)照組：對(duì)照組則采取常規(guī)產(chǎn)前檢查以明確其既往分娩狀況后進(jìn)行陰道分娩操作。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組產(chǎn)中出血量、產(chǎn)婦住院時(shí)間；②記錄兩組孕婦平均產(chǎn)程、Apgar評(píng)分情況；③記錄兩組新生兒窒息情況；④記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后并發(fā)癥，包括產(chǎn)時(shí)娩頭困難、子宮切口撕裂、產(chǎn)后出血率、切口愈合不良、產(chǎn)褥病等的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將兩組產(chǎn)婦的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，其中計(jì)量資料如產(chǎn)時(shí)出血量、平均產(chǎn)程、產(chǎn)后住院時(shí)間、Apgar評(píng)分等用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料如新生兒窒息率等用率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)時(shí)出血量及產(chǎn)后住院時(shí)間的比較

研究組產(chǎn)時(shí)出血量為124.25±16.82mL，對(duì)照組為123.75±15.84mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.42，P>0.05)；研究組產(chǎn)后住院時(shí)間為8.57±1.95d，對(duì)照組為8.49±2.01d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.32，P>0.05),見表1。

2.2兩組平均產(chǎn)程、Apgar評(píng)分的比較

研究組孕婦平均產(chǎn)程(10.03±1.63h)稍高于對(duì)照組(9.87±1.63h)，Apgar評(píng)分(9.32±0.38)分稍低于對(duì)照組 9.42±0.35分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

2.3兩組新生兒窒息率對(duì)比

研究組新生兒窒息發(fā)生率(1.72%)稍高于對(duì)照組(1.02%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.09，P>0.05)，見表3。

2.4兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后并發(fā)癥的情況比較

研究組子宮切口撕裂、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥病等并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，而產(chǎn)時(shí)娩頭困難、切口愈合不良發(fā)生率的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表1兩組產(chǎn)時(shí)出血量及產(chǎn)后住院時(shí)間的比較[χ±S, n(%)]

Table 1 Comparison of amount of bleeding loss during delivery and hospitalization time after delivery between two groups [χ±S, n(%)]

組別例數(shù)(n)產(chǎn)時(shí)出血量(mL)產(chǎn)后住院時(shí)間(d)對(duì)照組98123．75±15．848．49±2．01研究組116124．25±16．828．57±1．95t0．420．32P0．620．71

表2兩組平均產(chǎn)程、Apgar評(píng)分的比較(χ±S)

Table 2 Comparison of average labor and Apgar scores between two groups(χ±S)

組別例數(shù)(例)平均產(chǎn)程(h)Apgar評(píng)分(分)對(duì)照組989．87±1．639．42±0．35研究組11610．03±1．639．32±0．38t0．480．63P0．590．41

表3兩組新生兒窒息發(fā)生率對(duì)比

Table 3 Comparison of the rate of neonatal asphyxia between two groups

組別例數(shù)(n)窒息例數(shù)(n)窒息發(fā)生率(%)對(duì)照組9811．02研究組11621．72χ20．09P0．84

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后并發(fā)癥的情況比較[n(%)]

3討論

3.1疤痕子宮產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的理由

疤痕子宮產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的形式通常出于害怕發(fā)生不良妊娠結(jié)局的考慮。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可能擔(dān)憂疤痕產(chǎn)婦在進(jìn)行陰道分娩時(shí)無(wú)法耐受其宮腔而出現(xiàn)子宮破裂等事件，故此，為防止陰道分娩期間出現(xiàn)的不良事件，醫(yī)務(wù)人員傾向于進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，醫(yī)療設(shè)備較為先進(jìn)，醫(yī)師手術(shù)水平較高等，能夠降低行剖宮產(chǎn)術(shù)后不良事件的發(fā)生率，出于這方面的考慮，使得疤痕產(chǎn)婦及家屬傾向于進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.2疤痕子宮產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

研究指出，疤痕子宮的產(chǎn)婦進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)會(huì)提高術(shù)中不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)[2]。同時(shí)，疤痕子宮產(chǎn)婦與非疤痕子宮產(chǎn)婦對(duì)比，在進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)時(shí)其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量明顯較高，且子宮破裂的發(fā)生率亦高于非疤痕子宮的產(chǎn)婦[3]?？梢?，疤痕子宮孕婦在進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)高危妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較高。亦有研究報(bào)道指出，疤痕子宮孕婦再次行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，其術(shù)后不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且新生兒死亡率的發(fā)生率較高，同時(shí)存活的新生兒生命力較陰道分娩的新生兒差[4]。所以，在缺乏剖宮產(chǎn)指征的情況下，選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行生產(chǎn)的產(chǎn)婦，應(yīng)在產(chǎn)前接受健康教育，尤其針對(duì)欲進(jìn)行結(jié)扎手術(shù)的產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)意識(shí)到現(xiàn)今存在多種避孕的方法與形式，選擇剖宮產(chǎn)并不能降低術(shù)后不良事件的發(fā)生率，同時(shí)結(jié)扎亦非剖宮產(chǎn)的指征。國(guó)外研究指出，產(chǎn)婦若想要進(jìn)行陰道生產(chǎn)，需滿足其子宮下段厚度為1.5～2.5mm的條件[5]，而產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后，其子宮下段厚度普遍較薄。研究報(bào)道，孕婦子宮下段疤痕厚度在3mm及以下時(shí)，若選擇再次剖宮產(chǎn)術(shù)則會(huì)提高其出現(xiàn)子宮破裂的可能性[6]。

3.3臨床體會(huì)及注意事項(xiàng)

醫(yī)務(wù)人員針對(duì)疤痕子宮孕婦二次妊娠在分娩手段的選擇上，應(yīng)多方面、全方位進(jìn)行綜合評(píng)估，全方面評(píng)估其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其不同相關(guān)影響因素。多角度評(píng)估產(chǎn)婦子宮疤痕的愈合狀況，可通過(guò)B超的方式以檢測(cè)產(chǎn)婦子宮下段橫切口的情況，在此基礎(chǔ)上，對(duì)其陰道分娩的安全性與可行性進(jìn)行綜合評(píng)定。同時(shí)，應(yīng)針對(duì)不同產(chǎn)婦出現(xiàn)的實(shí)際情況進(jìn)行一對(duì)一健康宣教與詳細(xì)講解，提高疤痕子宮產(chǎn)婦對(duì)選擇陰道分娩的認(rèn)知水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合考慮疤痕子宮孕婦選擇陰道分娩的原則與指征，提供產(chǎn)婦個(gè)性化的護(hù)理，并根據(jù)產(chǎn)婦的不同情況設(shè)計(jì)確切可行、安全、科學(xué)、合理的分娩方案。并且，在疤痕子宮孕婦進(jìn)行陰道分娩期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切關(guān)注孕婦的生命體征情況，若發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量及產(chǎn)后住院時(shí)間對(duì)比均無(wú)明顯差異；兩組孕婦平均產(chǎn)程、Apgar評(píng)分對(duì)比均無(wú)明顯差異；研究組新生兒窒息發(fā)生率為1.72%，對(duì)照組為1.02%，對(duì)比并無(wú)明顯差異。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組子宮切口撕裂、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥病等產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，而產(chǎn)時(shí)娩頭困難、切口愈合不良發(fā)生率的比較，均無(wú)明顯差異。為降低母嬰生命威脅的風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為將疤痕子宮作為剖宮產(chǎn)的重要指征。疤痕子宮并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，此類產(chǎn)婦在符合試產(chǎn)及臨床密切檢測(cè)胎心、羊水等情況下，允許選擇陰道分娩。疤痕子宮孕婦二次妊娠進(jìn)行陰道生產(chǎn)，有著一定的可行性與安全性，既可以防止剖宮產(chǎn)術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷與痛苦，亦可以明顯減輕行剖宮產(chǎn)術(shù)期間發(fā)生不良事件等的風(fēng)險(xiǎn)，最終有助于獲得良好的母嬰結(jié)局。

綜上所述，疤痕子宮并非二次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，在符合試產(chǎn)條件并密切監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上允許進(jìn)行陰道分娩，利于改善母嬰結(jié)局。

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