蔡澤波，王 健，杜江濱

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院兒科，廣東 深圳 518000)

目前新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)依然是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的死亡原因，非創(chuàng)傷性輔助通氣技術(shù)如經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)可以降低氣管插管率，減少吸氧時(shí)間和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[1]，但由于其較高的呼吸終末正壓使肺損傷時(shí)有發(fā)生[2]。新的研究表明非創(chuàng)傷性經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)，伴隨更短的吸氣時(shí)間和充分的換氣效果，能夠有效地治療通氣不足、窒息和降低插管失敗率，但NIPPV在使用的過(guò)程中仍有間歇性壓力上升的報(bào)道[3]。雙水平正壓通氣(bi-level continuous positive airway pressure，bi-CPAP)是NIPPV的一種，可以實(shí)現(xiàn)通氣過(guò)程中兩種水平的氣壓交替轉(zhuǎn)換，能有效提高氧分壓和通氣效果[4]；但目前對(duì)早產(chǎn)兒RDS采用nCPAP和bi-CPAP的臨床療效尚不明確。為進(jìn)一步明確無(wú)創(chuàng)輔助通氣技術(shù)對(duì)RDS的治療作用，本研究納入部分患兒進(jìn)行對(duì)比分析，為臨床決策提供更充分的依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2013年1月至2016年12月在深圳市福田區(qū)婦幼保健院就診的RDS患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<90d，性別不限；②出生時(shí)體重<2 500g，確診RDS并已采用nCPAP治療>24h；③吸入氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)為2.5～0.5，血氧濃度為85%～95%；④家屬了解研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、呼吸系統(tǒng)發(fā)育不全；②呼吸道分泌物、血液培養(yǎng)證實(shí)細(xì)菌感染或敗血癥；③術(shù)后或侵入性操作后24h。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患兒20例，其中男性13例，女性7例，患兒年齡、體重、胎齡和病程等資料見(jiàn)表1。

1.2治療方法

所有患兒均處于仰臥位，采用彈力繃帶使口腔緊閉。bi-CPAP治療：采用美國(guó)CareFusion公司無(wú)創(chuàng)正壓通氣Infant flow系統(tǒng)，氣道壓力設(shè)定為6cmH2O，流量均為8～9L/min，上氣道正壓氣流持續(xù)1s，頻率為20次/min，吸氣峰壓為8～10cmH2O，呼氣末正壓3～5cmH2O。nCPAP治療：使用德國(guó)Stephan公司CPAP系統(tǒng)，參數(shù)設(shè)定為流量6～8L/min，呼吸末正壓4～6cmH2O。治療期間根據(jù)臨床癥狀和血?dú)鈾z查調(diào)節(jié)FiO2變化為0.4～0.6，SaO2目標(biāo)維持在88%～90%，治療期間以1h為間隔，兩組患兒交替使用bi-CPAP和nCPAP，共兩次，總治療時(shí)間4h。

表1患兒人口學(xué)及病情資料

Table 1 Children’s demographic and disease data

項(xiàng)目均數(shù)(χ±S)范圍年齡(d)30．68±21．452～63出生體重(g)893±264600～1700入組時(shí)體重(g)1310±382850～2452胎齡(w)26．78±5．8924～31病程(d)7．54±6．431～32

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

血?dú)夥治霾捎媒?jīng)皮氧/二氧化碳監(jiān)測(cè)儀(型號(hào)：TCM4，丹麥雷度公司生產(chǎn))，治療期間經(jīng)皮CO2分壓(tcCO2)、心率、呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)和血氧濃度均持續(xù)監(jiān)測(cè)。采取以下心肺功能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：窒息事件是指無(wú)胸廓運(yùn)動(dòng)持續(xù)10s以上；心動(dòng)過(guò)緩是指心率<80次/min的時(shí)間持續(xù)10s以上；低氧事件是指血氧濃度<80%持續(xù)10s以上；每隔10min采用兒童專(zhuān)用袖帶測(cè)量血壓。

研究停止標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)治療時(shí)間達(dá)到4h；②患兒出現(xiàn)持續(xù)性呼吸急促(指呼吸頻率>80次/min，持續(xù)時(shí)間>10min)；③缺氧或心動(dòng)過(guò)緩次數(shù)較治療前增加50%以上；④FiO2較治療前>0.3。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患兒一般情況

對(duì)20例低體重早產(chǎn)兒均完成研究，其中12例產(chǎn)前使用過(guò)糖皮質(zhì)激素治療；16例為剖宮產(chǎn)，4例順產(chǎn)；18例患兒有氣管插管病史，入組前FiO2為0.30±0.04；所有患兒均有機(jī)械通氣和外源性肺表面活性物質(zhì)(豬肺磷脂注射液，注冊(cè)證號(hào)：H20080428)治療史；20例患兒入組前均曾使用咖啡因注射液。bi-CPAP治療期間氣道壓力上限值為8.9±0.4cmH2O，下限值為4.1±0.2cmH2O。

2.2不同治療方法血?dú)庑Ч治?/h3>

兩組治療期間心率、血氧濃度、tcCO2、呼吸頻率、FiO2和收縮壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，bi-CPAP組舒張壓和平均動(dòng)脈壓均高于nCPAP組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2兩組治療期間監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較結(jié)果(χ±S)

Table 2 Comparison of monitoring data between two groups during treatment(χ±S)

項(xiàng)目bi?CPAP組nCPAP組tP心率(次/min)166．35±12．06169．12±12．470．6340．451血氧濃度(%)87．51±3．9388．07±2．890．5090．818tcCO2(mmHg)54．60±6．2553．78±7．130．6670．752呼吸頻率(次/min)46．89±8．8747．15±9．491．1260．409FiO2(%)29．25±4．2830．13±4．751．3520．378收縮壓(mmHg)69．32±10．5168．41±10．300．9380．691舒張壓(mmHg)46．19±8．7442．47±7．524．1920．026平均動(dòng)脈壓(mmHg)54．08±9．1451．63±8．843．9710．033

2.3不同治療方法心肺功能效果分析

兩組窒息、心動(dòng)過(guò)緩、低氧事件發(fā)生次數(shù)等心肺功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3兩組治療期間心肺功能發(fā)生次數(shù)比較結(jié)果(χ±S)

Table 3 Comparison of cardiopulmonary function indicators during treatment between two groups(χ±S)

項(xiàng)目bi?CPAP組nCPAP組tP窒息事件(10～19s)1．13±3．081．21±3．150．2630．912心動(dòng)過(guò)緩(10～19s)0．12±0．310．14±0．330．5590．834低氧事件(10～19s)1．86±2．751．78±2．650．8050．710窒息事件(≥20s)1．13±4．580．78±4．431．1420．603心動(dòng)過(guò)緩(≥20s)0．01±0．020．03±0．020．2290．983低氧事件(≥20s)2．87±5．132．95±5．350．6370．799

3討論

3.1新生兒呼吸窘迫綜合征輔助呼吸的臨床應(yīng)用

有研究認(rèn)為NIPPV在高壓相時(shí)呼氣阻力更小，患兒在呼吸支持過(guò)程中均可以自主呼吸，預(yù)防人機(jī)對(duì)抗和CO2潴留，產(chǎn)生更好的呼吸支持作用，因此相比nCPAP有更低氣管插管率和撤機(jī)失敗率[5]。Lampland等[6]的操作方法與本研究接近，但其參數(shù)壓力和頻率均較高(30次/min，0.5s/循環(huán))，其對(duì)20例低體重早產(chǎn)兒的療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)bi-CPAP組氣體交換明顯優(yōu)于nCPAP。Lampland等認(rèn)為平均氣道壓力升高，同時(shí)呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺活量增大是血氧濃度和通氣功能改善的原因。但也有研究認(rèn)為bi-CPAP的雙相通氣模式是療效產(chǎn)生的主要原因[7]，并非Lampland等提出的氣道壓力增高。Lista等[8]收集了40例足月新生兒，比較bi-CPAP和CPAP對(duì)RDS的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩組炎癥標(biāo)記物無(wú)明顯差異，雖然較少的樣本量無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估遠(yuǎn)期肺功能指標(biāo)，但認(rèn)為bi-CPAP對(duì)縮短輔助呼吸和氧療時(shí)間優(yōu)于nCPAP。O’Brien等[9]比較bi-CPAP和CPAP對(duì)需要持續(xù)插管且體重≤1 250g的新生兒治療效果，發(fā)現(xiàn)bi-CPAP的效果稍優(yōu)于nCPAP，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然國(guó)內(nèi)外均有研究報(bào)道bi-CPAP在早產(chǎn)兒中的治療價(jià)值，但目前bi-CPAP的確切療效和適應(yīng)癥尚未完全明確，主要原因可能是理想?yún)?shù)尚未達(dá)成共識(shí)，實(shí)際操作均由醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)決定[10]。

3.2雙水平與傳統(tǒng)CPAP治療呼吸窘迫綜合征的臨床療效

本研究采用隨機(jī)、交叉對(duì)照設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)兩種無(wú)創(chuàng)輔助通氣方法治療早產(chǎn)兒RDS的臨床療效，采用nCPAP主要目的是穩(wěn)定肺功能和改善通氣行為，而bi-CPAP是一種新型的無(wú)創(chuàng)輔助通氣技術(shù)，能夠根據(jù)呼吸時(shí)相調(diào)整氣流壓力，高氣壓值低于普通的CPAP，而且吸氣相更長(zhǎng)?；赽i-CPAP的生理學(xué)假設(shè)，本研究立項(xiàng)初期也認(rèn)為bi-CPAP能夠改善通氣、降低CO2分壓、同時(shí)tcCO2值下降，但研究結(jié)果表明bi-CPAP并不能改善通氣，兩組治療后tcCO2無(wú)明顯差別；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)bi-CPAP不能改善窒息、心動(dòng)過(guò)緩和低氧分壓事件，對(duì)bi-CPAP的實(shí)際治療效果應(yīng)該慎重評(píng)估。雖然bi-CPAP組收縮壓、舒張壓稍高于nCPAP組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但并無(wú)明顯的臨床意義，可能由于bi-CPAP有10min的檢查間隔，短暫的終末呼氣正壓導(dǎo)致心輸出量和血壓波動(dòng)[11]。有Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，bi-CPAP作為NIPPV的一種類(lèi)型，能減少nCPAP治療的再插管率[12]，但其采納的研究較早，均使用同步模式的NIPPV，未對(duì)氣體交換的確切效果進(jìn)行分析。Kirpalani等[13]最近進(jìn)行了一項(xiàng)比較bi-CPAP和nCPAP(n=1 009)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，主要療效指標(biāo)為治療后36周死亡率，同時(shí)評(píng)價(jià)存活患兒肺支氣管發(fā)育不良率，與既往的研究數(shù)據(jù)相比，并未發(fā)現(xiàn)bi-CPAP能改善極低體重早產(chǎn)兒的生存率，次要指標(biāo)也未見(jiàn)明顯療效。

3.3本研究的優(yōu)缺點(diǎn)

本研究采用交叉設(shè)計(jì)的臨床研究，減少了個(gè)體間差異對(duì)輔助呼吸參數(shù)的影響，結(jié)果可信度提高，但也有幾點(diǎn)不足需要指出:①單中心研究、樣本量偏少，同時(shí)患兒年齡、病程等資料波動(dòng)范圍偏大；②只評(píng)價(jià)了短期生理學(xué)指標(biāo)，未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析，Lampland等[6]認(rèn)為短期的生理學(xué)參數(shù)并不能預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期的療效，但本研究致力于解釋新技術(shù)的起效原理和實(shí)際效果；③本研究采用了非同步bi-CPAP設(shè)備，因?yàn)橥絙i-CPAP與nCAPA治療模式有明顯差異，而且目前對(duì)同步bi-CPAP的治療效果爭(zhēng)議較大[14]，非同步bi-CPAP是美國(guó)唯一批準(zhǔn)的bi-CPAP治療模式，因此本研究沿用了國(guó)外的治療習(xí)慣；④同時(shí)本研究對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定參考了相關(guān)學(xué)會(huì)指南[15]和臨床經(jīng)驗(yàn)，與其他研究稍有不同，其中平均氣道壓力低于nCPAP，治療過(guò)程中維持氣道壓力穩(wěn)定，以減少肺容積和氧濃度的改變，更好地評(píng)價(jià)了氣道壓力對(duì)短期氣道參數(shù)的影響，但更理想的治療參數(shù)有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，bi-CPAP和nCPAP對(duì)RDS患兒的tcCO2無(wú)明顯差異，bi-CPAP對(duì)氣體交換和呼吸道功能不優(yōu)于nCPAP。

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