杜笑穎，賀雙忍

(陜西省渭南市中心醫(yī)院兒科，陜西 渭南 714000)

小兒細(xì)菌性肺炎屬于常見的兒科呼吸道感染性疾病[1]。細(xì)菌性肺炎患兒的病理特點(diǎn)是肺實(shí)質(zhì)性受累。小兒免疫器官及呼吸道發(fā)育尚未完善，炎癥的蔓延累及支氣管、肺泡壁等多處組織，造成患兒的通氣、換氣功能嚴(yán)重障礙，加之其臨床特點(diǎn)缺乏典型性，嚴(yán)重影響了小兒細(xì)菌性肺炎的病原學(xué)診斷，因此細(xì)菌培養(yǎng)成為診斷該類疾病的主要手段之一。以往研究發(fā)現(xiàn)，因長(zhǎng)期大量濫用抗生素導(dǎo)致耐藥菌和條件致病菌逐漸增加，使得不同年份、不同地域及地區(qū)細(xì)菌性肺炎感染病原菌分布及耐藥性之間存在很大差異[2-3]。本研究對(duì)該地區(qū)小兒細(xì)菌性肺炎的病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性情況作了詳細(xì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1基本資料

選取2014年1月1日至2016年12月31日期間入住陜西省渭南市中心醫(yī)院兒科病房的肺炎患兒1 000例，患兒均符合細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男688例，女312例，年齡2個(gè)月～11歲，其中434例患兒<3歲，其余均≥3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病程在7d內(nèi)者；入組前未接受過抗菌類藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、肺、腎功能異常者；嚴(yán)重性器質(zhì)性病變者。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2研究方法

1.2.1取樣

在1 000例患兒入院后，均從口腔或鼻腔插入一次性的無菌吸痰管至聲門以下，負(fù)壓抽吸2mL 左右深部咽喉分泌物，密封送至微生物室進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2檢測(cè)方法

先將取得的分泌物樣本進(jìn)行涂片鏡檢，對(duì)于其中混有食物殘?jiān)?、口水或其它污染物的樣本需重新取樣。將合格樣本接種于5%羊血平板及富含X、V因子的巧克力平板培養(yǎng)基中，置于35℃的CO2孵育箱中培養(yǎng)，24～48h后觀察培養(yǎng)結(jié)果。依據(jù)檢測(cè)樣本的菌落特征、革蘭染色結(jié)果及觸酶試驗(yàn)等對(duì)病原菌菌種做初步鑒定；使用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀(名元，TDR-200C)進(jìn)行病原菌種屬鑒定；選擇紙片擴(kuò)散法進(jìn)行主要病原菌耐藥性分析，藥敏卡由上海百舜生物科技有限公司提供。質(zhì)控菌選擇：ATCC 25922(大腸埃希菌)、ATCC27853(銅綠假單胞菌)、ATCC700603(肺炎克雷伯菌)、ATCC43300(金黃色葡萄球菌)、ATCC49247(流感嗜血桿菌)、ATCC49619(肺炎鏈球菌)，以上均由江蘇科瑪嘉生物技術(shù)有限公司提供。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇細(xì)菌耐藥性檢測(cè)軟件WHONET 5.4進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1細(xì)菌性肺炎患兒病原菌分布情況

在1 000例鼻咽分泌物樣本中共檢出258株病原菌，檢出率為25.8%。細(xì)菌性肺炎患兒的主要致病菌為革蘭氏陰性菌(G-)，共214例(82.95%)，其中以肺炎克雷伯菌(26.36%)和大腸埃希菌為主(24.42%)；革蘭氏陽(yáng)性菌(G+)29株(11.24%)，以肺炎鏈球菌(5.04%)、金黃色葡萄球菌(4.26%)為主；此外有6株(2.33%)白色假絲酵母，見表1。

表1患兒鼻咽樣本中檢測(cè)病原菌分布特點(diǎn)

Table 1 Distribution of pathogens in nasopharyngeal samples of patients

病原菌種屬株數(shù)(n)分類菌株數(shù)(n)比例(%)G-214肺炎克雷伯菌6826．36大腸埃希菌6324．42鮑曼不動(dòng)桿菌2610．08流感嗜血桿菌218．14銅綠假單胞菌155．81陰溝腸桿菌166．20其它51．94G+29肺炎鏈球菌135．04金黃色葡萄球菌114．26其它51．94其它15白色假絲酵母62．33其它93．49

2.2 G-菌耐藥試驗(yàn)結(jié)果

小兒細(xì)菌性肺炎主要G-病原菌對(duì)所選抗菌藥物耐藥率如表2所示。

表2 主要G-細(xì)菌耐藥性試驗(yàn)結(jié)果[n(%)]

注：-表示未做相應(yīng)研究。

2.3 G-菌耐藥性分析

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陰性[extended-spectrum beta-lactamase gram-negative，ESBL(-)]、肺炎克雷伯菌、ESBL(-)大腸埃希菌及鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率高于50%的藥物種類數(shù)明顯少于低于25%的種類數(shù)(χ2值分別為8.89、7.03、7.04，均P<0.05)；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性[ESBL(+)]大腸埃希菌耐藥率高于50%的藥物種類數(shù)明顯多于耐藥率低于25%的種類數(shù)(χ2=4.82，P<0.05)，見表3。

2.4 G+菌耐藥試驗(yàn)結(jié)果

小兒細(xì)菌性肺炎主要G+病原菌對(duì)所選抗菌藥物耐藥率，見表4。

表3 主要G-細(xì)菌耐藥性結(jié)果分析(類)[n(%)]

表4主要G+細(xì)菌耐藥率試驗(yàn)結(jié)果[n(%)]

Table 4 Results of drug resistance test of main Gram positive bacteria[n(%)]

抗菌藥物肺炎鏈球菌(n=13)金黃色葡萄球菌(n=11)氨芐西林13(100．00)11(100．00)青霉素9(69．23)10(90．91)頭孢噻肟3(23．08)-左氧氟沙星00紅霉素10(76．92)5(45．45)利福平00克林霉素9(69．23)4(36．36)氯霉素3(23．08)1(9．09)萬古霉素00利奈唑胺00四環(huán)素10(76．92)2(18．18)環(huán)丙沙星1(7．69)3(27．27)頭孢曲松5(38．46)5(45．45)慶大霉素13(100．00)1(9．09)呋喃妥因-0復(fù)方磺胺9(69．23)2(18．18)

注：-表示未做相應(yīng)研究。

2.5 G+菌耐藥性分析

肺炎鏈球菌對(duì)所選15種抗菌藥物中耐藥率高于50%的藥物種類數(shù)與低于25%的種類數(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.56，P>0.05)；金黃色葡萄球菌對(duì)所選抗菌藥物中耐藥率高于50%明顯少于耐藥率低于25%的藥物種類數(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.03，P<0.05)，見表5。

表5主要G+細(xì)菌耐藥性結(jié)果分析(類)[n(%)]

Table 5 Analysis on drug resistance of main Gram positive bacteria (type)[n(%)]

組別肺炎鏈球菌(n=13)金黃色葡萄球菌(n=11)耐藥率>50%7(53．85)2(18．18)耐藥率<25%5(38．46)9(81．82)χ20．5567．033P0．4560．008

3討論

肺炎為兒科常見及多發(fā)性疾病，如不及時(shí)診斷治療，會(huì)引發(fā)嚴(yán)重心力衰竭，甚至死亡。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，引發(fā)小兒肺炎的感染源主要有細(xì)菌、病毒、支原體、真菌及寄生蟲等，其中細(xì)菌性感染是最常見的感染類型。近年來抗生素在臨床中的廣泛應(yīng)用雖顯著降低了小兒肺炎的發(fā)病率和病死率，但卻大大改變了肺炎性病原菌的分布，增加了重癥或難治性肺炎的比例。因此對(duì)小兒肺炎的感染性病原菌的分布及其對(duì)抗菌藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)是提高小兒肺炎治療效率的關(guān)鍵。

3.1小兒細(xì)菌性肺炎主要病原菌及耐藥性

本研究結(jié)果表明，小兒細(xì)菌性肺炎主要病原菌為G-菌，該結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道中提到的G-菌感染呈逐年增加趨勢(shì)的結(jié)論相一致[1]。G-致病菌中以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主；G+致病菌以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主。產(chǎn)ESBLs的G-細(xì)菌在感染性疾病發(fā)生中具有重要地位。以往多項(xiàng)研究表明，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主要產(chǎn)ESBLs的病原菌，該類病原菌往往具有多個(gè)耐藥基因，具有多重耐藥性[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)主要病原菌中肺炎克雷伯菌中27株(39.71%)為ESBLs(-)，大腸埃希菌株中22株(34.92%)為ESBLs(-)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明：主要G-及G+均對(duì)臨床常用藥物氨芐西林具有極高的耐藥性，而對(duì)碳青霉烯類抗生素中的美洛培南具有絕對(duì)敏感性；對(duì)喹諾酮類、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及碳青霉烯類的亞胺培南具有較高敏感性。

3.2主要G-菌耐藥性分析

本研究顯示，ESBL(-)肺炎克雷伯菌、ESBL(-)大腸埃希菌及鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率高于50%的藥物種類數(shù)明顯少于耐藥率低于25%的種類數(shù)，ESBL(+)大腸埃希菌耐藥率高于50%的藥物種類數(shù)明顯多于耐藥率低于25%的種類數(shù)；ESBL(-)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)所選抗菌藥物耐藥率高于50%的種類數(shù)明顯少于ESBL(+)菌株，ESBL(-)肺炎克雷伯菌耐藥率低于25%的種類數(shù)多于ESBL(+)菌株，表明本地區(qū)引起小兒肺炎的主要G-菌具有相對(duì)較好的藥物敏感性，而相對(duì)來說，ESBL(-)比ESBL(+)具有較高藥物敏感性，其中ESBL(-)肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢類抗生素具有相對(duì)較高敏感性；ESBL(+)菌對(duì)第二、三代頭孢類抗生素均具有高度耐藥性；ESBL(+)克雷伯菌對(duì)氨基糖苷類及單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均具有70.00%以上耐藥性；ESBL(+)大腸埃希菌對(duì)單環(huán)-內(nèi)酰胺類同樣高度耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌是可普遍存在于土壤、水體中的條件致病菌，隨著廣譜性抗生素的廣泛使用，使得致病菌的耐藥現(xiàn)象日益加重。流感嗜血桿菌為重要的社區(qū)獲得性感染病原菌，可引起肺炎、中耳炎、化膿性扁桃體炎等重要疾病，且因地域及抗生素使用習(xí)慣間的差異，使得該類病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性具有較大的地域差異。本研究中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星絕對(duì)敏感；流感嗜血桿菌對(duì)環(huán)丙沙星絕對(duì)敏感。

3.3肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌耐藥性分析

肺炎鏈球菌引發(fā)小兒呼吸系統(tǒng)感染，是導(dǎo)致嚴(yán)重腦膜炎及敗血癥等侵襲性疾病的主要G+病原菌之一。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)小兒肺炎鏈球菌對(duì)常規(guī)抗菌藥物耐藥性呈現(xiàn)逐年上升勢(shì)頭。肺炎鏈球菌對(duì)第三代頭孢類及酰胺醇類抗生素敏感性相對(duì)較高；但對(duì)利福平、唑烷酮類及糖肽類大分子抗生素表現(xiàn)出高度敏感性。本研究耐藥性分析顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)所選抗菌藥物中僅2種耐藥率高于50%，明顯少于耐藥率低于25%的種類數(shù)。其對(duì)復(fù)方磺胺甲唑、利福平、酰胺醇類、唑烷酮類、呋喃妥因及糖肽類大分子抗生素具有高度敏感性；而對(duì)其余諸如紅霉素及林可胺類抗生素等相對(duì)較敏感。而以往報(bào)道顯示喹諾酮類抗生素嚴(yán)重影響小兒骨骼發(fā)育[7]；糖肽類大分子抗生素萬古霉素對(duì)小兒患者具有較大毒性，尤其對(duì)患兒耳、腎等器官組織的嚴(yán)重?fù)p傷作用大大限制了其在小兒細(xì)菌性肺炎治療中的應(yīng)用[8]。

綜上所述，G-致病菌為本地區(qū)小兒細(xì)菌性肺炎的主要病原菌。在小兒細(xì)菌性肺炎的臨床用藥治療中應(yīng)以患兒病原菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果作為用藥指導(dǎo)，合理選擇抗菌藥物。在盡量不影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，治療肺炎，減少或避免產(chǎn)生耐藥性菌株。

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