冀晉，方理剛，方全，朱文玲

心肌淀粉樣變性的患者心臟核磁共振（CMR）表現(xiàn)為心肌透壁性或心內(nèi)膜下的釓延遲增強顯像，最常見的表現(xiàn)為心肌彌漫受累，也可表現(xiàn)為顆粒狀或條帶狀增強[1],其在心肌淀粉樣變性中具有很高的診斷價值[2]，超聲心動圖二維斑點追蹤成像（2D-STE）技術(shù)可評估心室壁各個節(jié)段的心肌功能[3]。本研究通過分析同一例患者2D-STE 和CMR釓延遲增強顯像，初步比較兩種無創(chuàng)診斷方法探查心肌淀粉樣變性的價值。

1 資料與方法

研究對象：本研究為單中心、回顧性研究。入選2006-09至2015-03期間在北京協(xié)和醫(yī)院住院、診斷為心肌淀粉樣變性并接受CMR和超聲心動圖檢查有標(biāo)準(zhǔn)多切面錄像的患者10例。8例為輕鏈型淀粉樣變（AL型），其中1例合并多發(fā)性骨髓瘤，另2例未分型。心肌淀粉樣變性的診斷依據(jù)[4]：心內(nèi)膜活檢或者其他組織活檢證實淀粉樣物質(zhì)沉積且超聲心動圖或CMR有心肌受累表現(xiàn)。6例心肌活檢，另4例其他器官活檢提示淀粉樣物質(zhì)沉積在細胞間質(zhì)，剛果紅染色陽性，偏振光下呈現(xiàn)出蘋果綠雙折光。排除既往有糖尿病、心肌梗死、大量飲酒的患者。

臨床資料收集：一般資料包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、入院時紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級、收縮壓、舒張壓、B型利鈉肽（BNP）及心電圖數(shù)據(jù)。心電圖假性梗死波形定義為≥2個相鄰或相關(guān)導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波；肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓定義為QRS波電壓≤0.5 mV。

超聲心動圖檢查：應(yīng)用GE vivid E7及Vivid E9超聲心動圖儀，經(jīng)胸采集多切面圖像，探頭頻率1.7～3.4 MHz，圖像原始數(shù)據(jù)數(shù)字化存儲，依據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會心腔定量測量指南進行參數(shù)測量[5]。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）采用Simpson雙平面法。所有左心室心肌應(yīng)變數(shù)據(jù)的測量采用GE公司EchoPAC（version 112版本）工作站軟件完成。對每位患者均采集心尖三個切面，即心尖四腔、兩腔及左心室長軸切面，每一個切面均在收縮末期由人工描繪心內(nèi)膜，系統(tǒng)將自動生成感興趣的心肌范圍，可人工調(diào)整該范圍的寬度和長度，保證系統(tǒng)追蹤的范圍與實際心肌范圍一致[6]。軟件自動將每一個切面的左心室心肌分成6節(jié)段，自動一幀幀追蹤感興趣范圍內(nèi)的心肌運動，追蹤完成后將生成每一節(jié)段的應(yīng)變曲線，從該曲線可以測定每一節(jié)段及心室壁整體長軸峰值應(yīng)變數(shù)據(jù)。在心尖四腔心切面人工描繪右心室心內(nèi)膜，得到右心室側(cè)壁長軸峰值應(yīng)變數(shù)據(jù)。參考美國超聲心動圖協(xié)會/歐洲超聲心動圖協(xié)會共識，定義正常的收縮期長軸應(yīng)變值為≥18%[7]。

CMR檢查：采用GE Signal Excite HD 1.5T超導(dǎo)型核磁掃描儀，對比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），靜脈注射對比劑完畢后8 min進行延遲心肌灌注CMR掃描，分析延遲釓增強顯像在心肌分布的部位。超聲心動圖和CMR對心室的分段采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。連續(xù)變量各組數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布計量資料用±s表示。二尖瓣舒張早期與舒張晚期峰值血流速度比值（E/A）不符合正態(tài)分布，使用中位數(shù)（四分位數(shù)） 表示。

2 結(jié)果

2.1 10例患者的基本資料

10例患者年齡43～75（55.1±11.3）歲，男女各5 例，BMI為（22.4±1.6）kg/m2，收縮壓（97.7±15.8）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中2例患者入院時收縮壓低于90 mmHg，舒張壓（65.1±10.4）mmHg，入院時NYHA心功能Ⅱ級6例，NYHA心功能Ⅰ級和NYHAⅢ級各2例。均為竇性心律，心率（88.9±17.8）次 /min。BNP 為 168～1678 ng/ml（參考范圍＜100 ng/ml）。10例患者中，AL型8例（M蛋白分別為λ未分型5例、IgGλ2例、IgAλ1例），另2例未分型。6例患者合并其他組織或器官受累。

心電圖檢查：10例患者均進行心電圖檢查，一度房室傳導(dǎo)阻滯2例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例，8例患者肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，6例R波進展不良。

超聲心動圖常規(guī)參數(shù)結(jié)果（表1）:平均LVEF（41±11.29）%，其中LVEF＜50%占8例；雙心房增大7例；室間隔和左心室后壁的平均厚度分別為（12.5±2.8）mm和（13.5±3.3）mm；左心室肥厚7例；房間隔的平均厚度為（8.4±0.8） mm；10例患者均無左心室或右心室增大；三尖瓣環(huán)平面位移（TAPSE）為（11.5±4.4）mm；E/A 為 1.8（1.3，2.5），二尖瓣舒張早期峰值血流速度與二尖瓣瓣環(huán)平均速度比值（E/e’）為26.3±9.8，限制性舒張障礙8例；少量心包積液5例，中量心包積液1例。

2.2 2D-STE與CMR釓延遲增強比較

2D-STE測定10例患者的心室游離壁的收縮期長軸峰值應(yīng)變值見表2。從表中可見，除1例患者外，余9例患者收縮期長軸應(yīng)變值均明顯降低。收縮期長軸峰值應(yīng)變異常與CMR釓延遲強化陽性室壁比較見表3，從表中可見，心肌淀粉樣變性CMR釓延遲強化分布特點為可為局部或彌漫性，心內(nèi)膜下或全層性。

表1 10例患者的超聲心動圖常規(guī)參數(shù)結(jié)果

表2 10例患者的左心室及右心室游離壁收縮期長軸峰值應(yīng)變值（%）

表3 10例患者的2D-STE收縮期長軸峰值應(yīng)變異常與CMR釓延遲強化陽性心室壁比較

圖1為病例6的 2D-STE長軸應(yīng)變牛眼圖，提示左心室壁各節(jié)段收縮期長軸應(yīng)變均下降。圖2為病例6的CMR釓延遲顯像，箭頭所指為釓延遲強化部位。

10例患者中CMR均有心室延遲強化陽性，而2D-STE顯示9例存在心室收縮期長軸應(yīng)變降低，1例正常，因此，兩種技術(shù)對發(fā)現(xiàn)心室肌受累的總符合率為90%。進一步分析，9例2D-STE異常的患者有8例左心室及右心室游離壁收縮期長軸峰值應(yīng)變均減低，1例左心室收縮期長軸峰值應(yīng)變減低。比較2種顯像技術(shù)，9例（除病例9外）左心室收縮期長軸應(yīng)變異常的患者，CMR左心室均有延遲強化。4例（病例1、4、6、10）患者同時存在雙心室收縮期長軸峰值應(yīng)變異常與CMR延遲強化，4例（病例2、3、5、7）患者CMR未提示右心室受累但收縮期長軸應(yīng)變峰值已經(jīng)出現(xiàn)異常，1例（病例8）患者CMR提示室間隔延遲強化，而左、右心室收縮期長軸峰值應(yīng)變均下降，另有1例（病例9）患者CMR提示異常，2D-STE提示收縮期長軸應(yīng)變峰值正常。

圖1 病例6超聲心動圖二維斑點追蹤成像收縮期長軸應(yīng)變牛眼圖

圖2 病例6心臟核磁共振釓延遲顯像（箭頭所指為釓延遲強化部位）

3 討論

核磁共振具有高度的組織學(xué)特異性及可重復(fù)性，對心肌疾病診斷有較高的敏感性及特異性，釓延遲增強顯像在心肌淀粉樣變性中具有很高的臨床應(yīng)用價值。Maceira等[9]對29例經(jīng)心內(nèi)膜活檢證實為心肌淀粉樣變性的患者進行核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)69%患者心內(nèi)膜出現(xiàn)彌漫環(huán)形延遲強化。Perugini等[10]報道76%心肌淀粉樣性患者出現(xiàn)心肌延遲強化，延遲強化可局限或彌漫，見于心內(nèi)膜下或跨心肌壁。病理學(xué)研究表明，釓延遲顯像區(qū)域為淀粉樣物質(zhì)沉積區(qū)域，兩者相關(guān)性良好。Vogelsberg等[11]對33例臨床疑診心肌淀粉樣變性的患者同時進行CMR和心內(nèi)膜心肌活檢，研究表明，心臟釓延遲顯像陽性診斷心肌淀粉樣變性的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為80%、94%、92%和85%。本研究中，10例患者CMR示心室肌均有不同程度和不同程度的釓延遲增強，且分布以心內(nèi)膜下和整層心肌壁為特征，有的患者心房或房室瓣亦有延遲強化，表明CMR對于心臟淀粉樣變性的診斷優(yōu)勢，且具有很高的陽性率，與以往的研究相符。

心肌應(yīng)變反應(yīng)心肌的形變能力，2D-STE技術(shù)測定的心肌應(yīng)變可反映長軸、圓周及徑向方向左心室心肌收縮能力[7]，是一項逐漸為臨床研究所廣泛應(yīng)用的可靠的新技術(shù)。系列的臨床研究證實，2D-STE技術(shù)可通過觀察局部心肌的運動變化來診斷系統(tǒng)性淀粉樣變患者是否存在心肌受累[12-15]，也有學(xué)者將此技術(shù)應(yīng)用在心肌淀粉樣變性與其他疾病所致的左心室肥厚的鑒別及心肌淀粉樣變性的預(yù)后分析中，顯示出很好的價值[6,16]。從超聲心動圖表現(xiàn)看，本研究中多數(shù)患者的LVEF降低或呈限制型舒張功能減低，右心室收縮功能亦多數(shù)減低，左、右心室室壁、房間隔均有不同程度增厚，心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓及R波進展不良，表明這些患者心肌淀粉樣程度已較明顯。除外病例9，其他患者室壁各節(jié)段長軸應(yīng)變均明顯降低，陽性率達90%，表明2D-STE技術(shù)測定的心肌應(yīng)變能較好地反映淀粉樣變性患者心肌受累，與心電圖和其他超聲心動圖征象結(jié)合，將提高淀粉樣變性心肌受累的診斷能力。

Smedema等[17]報道一例64歲老年女性心肌淀粉樣變性患者進行核磁共振檢查及心臟超聲組織多普勒測定應(yīng)變，發(fā)現(xiàn)室間隔、左心室前壁的部分心肌組織多普勒長軸應(yīng)變下降，與CMR釓延遲顯像的部位基本一致。本研究在心肌淀粉樣變性患者中將2D-STE與CMR進行比較，9例左心室收縮期長軸峰值應(yīng)變異常的患者，CMR左心室均有延遲強化，表明對于左心室心肌淀粉樣變性，2D-STE和CMR的總符合率高，為90%，但雙心室受累的符合率為50%，亦表明兩顯像技術(shù)對右心室淀粉樣變性的符合率只為50%。4例（病例2、5、7、8）患者CMR未提示受累的室壁（主要是右心室壁）而2D-STE卻出現(xiàn)異常，推測可能是由于淀粉樣物質(zhì)在心肌細胞間質(zhì)的少量沉積首先引起心肌細胞的功能改變，而淀粉樣物質(zhì)沉積達到一定程度才會出現(xiàn)CMR延遲強化，推測2D-STE在診斷心肌淀粉樣變性的受累心肌范圍中可能較CMR更敏感，而病例9患者CMR異常而2D-STE正常，不除外與中等量心包積液的影響有關(guān)。因此，2D-STE和CMR各有優(yōu)勢，可相互補充。

本研究的局限性為回顧性觀察研究，病例數(shù)較少，需要進一步擴大樣本對不同程度淀粉樣變心肌病受累患者進行前瞻性研究。

綜上，2D-STE與CMR釓延遲顯像技術(shù)對發(fā)現(xiàn)淀粉樣變性心室肌受累均有很高的陽性率，兩者總符合率高。兩種技術(shù)對心肌淀粉樣變性左心室受累的診斷具有很好的一致性，2D-STE對右心室受累的診斷可能較CMR更敏感。

[1]Syed IS, Glockner JF, Feng D, et al. Role of cardiac magnetic resonance imaging in the detection of cardiac amyloidosis[J]. JACC Cardiovascular imaging, 2010, 3(2): 155-164. DOI: 10.1016/j.jcmg.2009.09.023.

[2]Ruberg FL, Appelbaum E, Davidoff R, et al. Diagnostic and prognostic utility of cardiovascular magnetic resonance imaging in light-chain cardiac amyloidosis[J]. Am J Cardiol, 2009, 103(4): 544-549. DOI:10.1016/j.amjcard.2008.09.105.

[3]朱孔博, 程中偉, 田莊, 等. 心臟核磁共振在心肌淀粉樣變中的診斷價值[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39(10): 915-916.DOI:10.3760/ema.J.issn.0253-3758.2011.10.009.

[4]Falk RH. Diagnosis and management of the cardiac amyloidoses[J].Circulation, 2005, 112(13): 2047-2060. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.489187.

[5]Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2005,18(12): 1440-1463. DOI: 10.1016/j.echo.2005.10.005.

[6]Sun JP, Stewart WJ, Yang XS, et al. Differentiation of hypertrophic cardiomyopathy and cardiac amyloidosis from other causes of ventricular wall thickening by two-dimensional strain imaging echocardiography[J]. Am J Cardiol, 2009, 103(3): 411-415. DOI:10.1016/j.amjcard.2008.09.102.

[7]Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, et al. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on methodology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography[J].J Am Soc Echocardiogr, 2011, 24(3): 277-313. DOi: 10.1016/j.echo.2011.01.015.

[8]Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. A statement for healthcare professionals from the cardiac imaging committee of the council on clinical cardiology of the American Heart Association[J]. Circulation, 2002, 105(4): 539-542.DOi:10.1161/hc0402.102975.

[9]Maceira AM, Joshi J, Prasad SK, et al. Cardiovascular magnetic resonance in cardiac amyloidosis[J]. Circulation, 2005, 111(2): 186-193. DOI:10.1161/01.CIR.0000152819.97857.9D.

[10]Perugini E, Rapezzi C, Piva T, et al. Non-invasive evaluation of the myocardial substrate of cardiac amyloidosis by gadolinium cardiac magnetic resonance[J]. Heart, 2006, 92(3): 343-349. DOI: 10.1136/hrt.2005.061911

[11]Vogelsberg H, Mahrholdt H, Deluigi CC, et al. Cardiovascular magnetic resonance in clinically suspected cardiac amyloidosis:noninvasive imaging compared to endomyocardial biopsy[J]. J Am Coll Cardiol, 2008, 51(10): 1022-1030. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.10.049.

[12]Liu D, Hu K, Niemann M, et al. Impact of regional left ventricular function on outcome for patients with AL amyloidosis[J]. PLoS One,2013, 8(3): e56923. DOI: 10.1371/journal.pone.0056923.

[13]Phelan D, Collier P, Thavendiranathan P, et al. Relative apical sparing of longitudinal strain using two-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis[J]. Heart, 2012, 98(19): 1442-1448. DOI:10.1136/heartjnl-2012-302353.

[14]Liu D, Niemann M, Hu K, et al. Echocardiographic evaluation of systolic and diastolic function in patients with cardiac amyloidosis[J]. Am J Cardiol, 2011, 108(4): 591-598. DOI: 10.1016/j.amjcard.2011.03.092.

[15]Kusunose K, Yamada H, Iwase T, et al. Cardiac magnetic resonance imaging and 2-dimensional speckle tracking echocardiography in secondary cardiac amyloidosis[J]. Circ J, 2010, 74(7): 1494-1496.

[16]Koyama J, Falk RH. Prognostec significance of strain Doppler imaging in light-chain amyloidosis[J]. JACC Cardiovascular imaging, 2010,3(4): 333-342. DOI: 10.1016/j.jcmg.2009.11.013.

[17]Smedema JP, James R. Tissue Doppler imaging and contrast-enhanced cardiac magnetic resonance in primary cardiac amyloidosis[J]. Eur J Echocardiogr, 2009, 10(8): 984-986. DOI: 10.1093/ejechocard/jep105.