代謝綜合征對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者出血及院內(nèi)預(yù)后的影響

林麗珠，徐菲，敖虎山

1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）將代謝綜合征（MetS）定義為一種涉及多種代謝異常、與心血管病緊密連結(jié)的疾病狀態(tài)，主要包括肥胖、高血壓、糖尿病或糖耐量異常、血脂異常[1]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是常規(guī)的心臟外科手術(shù)之一，而MetS廣泛存在于CABG患者。本研究旨在分析MetS對(duì)CABG后出血及院內(nèi)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012-06至2012-09在阜外醫(yī)院?jiǎn)渭兪┬蠧ABG手術(shù)患者，總共542例，常規(guī)記錄所有患者的一般術(shù)前狀況。

1.2 代謝綜合征的診斷

根據(jù)美國(guó)全國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次報(bào)告（NCEP-ATP Ⅲ）[2]，具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中3項(xiàng)以上者可以診斷為MetS。（1）肥胖：體重指數(shù)（BMI）≥ 28.0 kg/m2；（2）高甘油三酯（TG）血癥：TG≥150 mg/dl或接受相應(yīng)的調(diào)脂治療者；（3）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低值：男/女HDL-C＜40/50 mg/dl或者通過(guò)藥物治療者；（4）高血壓：收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥130/85 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）及（或）已確診高血壓并治療者；（5）高血糖：空腹血糖（FPG）≥110 mg/dl及（或）已確診糖尿病并經(jīng)藥物治療者。NCEP-ATP Ⅲ是以男性腰圍≥102 cm，女性腰圍≥88 cm作為MetS診斷的一個(gè)指標(biāo)，但本文未對(duì)患者進(jìn)行腰圍的測(cè)量，因此我們采用中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組（WGOC）在預(yù)防和控制中國(guó)成人超重和肥胖中將BMI≥28.0 kg/m2作為肥胖的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)代替腰圍測(cè)量[3]。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：所有患者術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜催眠藥和抗膽堿藥。入室后局麻下穿刺左橈動(dòng)脈持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨/順式阿曲庫(kù)銨，氣管內(nèi)插管順利后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。術(shù)中麻醉維持采取靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉。

1.3.2 手術(shù)方法：胸部正中切口，鋸開(kāi)胸骨，使用專用胸骨牽開(kāi)器和局部心肌固定器固定靶血管，切開(kāi)冠狀動(dòng)脈，使用冠狀動(dòng)脈內(nèi)分流栓創(chuàng)造吻合部位的無(wú)血手術(shù)野，保證吻合期間的遠(yuǎn)端血流灌注。采用乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈、橈動(dòng)脈等作為血管移植物。

1.3.3 分組：參照NCEP-ATP Ⅲ MetS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和WGOC中BMI≥28.0 kg/m2作為肥胖的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將542例患者分為兩組：MetS組（n=223）和無(wú)MetS組（n=319）。

1.3.4 數(shù)據(jù)采集

采集兩組患者一般資料包括年齡、性別、BMI、高血壓、高脂血癥、糖尿病、慢性腎衰史、慢性肝病史、心肌梗死病史、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、術(shù)中、術(shù)后懸浮紅細(xì)胞的使用率、術(shù)中、術(shù)后血漿輸注率、體外循環(huán)使用率、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中氨甲環(huán)酸使用率、術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后二次開(kāi)胸探查止血發(fā)生率、術(shù)后死亡。統(tǒng)計(jì)術(shù)中、術(shù)后的懸浮紅細(xì)胞輸注量和術(shù)中、術(shù)后血漿輸注量，統(tǒng)計(jì)術(shù)后24 h縱隔、心包和胸腔的引流量作為術(shù)后24 h出血量，統(tǒng)計(jì)術(shù)后縱隔、心包和胸腔引流管留置期間的所有引流量作為術(shù)后總出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料，服從正態(tài)分布采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料，用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。術(shù)后24 h出血量和術(shù)后總出血量采用有序分類(lèi)的方式進(jìn)行分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料分析（表1）

MetS組的平均年齡（60.98±8.72）歲，女性65例（29.1%），無(wú)MetS組，平均年齡（61.11±9.07）歲，女性57例（17.9%）。與無(wú)MetS組比較， MetS組女性患者、BMI、糖尿病史和高血脂病史及高血壓史的患者均較多，術(shù)中、術(shù)后懸浮紅細(xì)胞使用率及血漿輸注率、術(shù)后24 h出血量和總出血量均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他指標(biāo)的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后血漿和懸浮紅細(xì)胞輸注量的比較（表2）

與無(wú)MetS組比較，MetS組術(shù)中、術(shù)后血漿輸注量為零的患者比例多，＞601 ml的患者比例少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后24 h出血量和術(shù)后總出血量的分析（表 3）

表3 兩組術(shù)后24 h出血量和術(shù)后總出血量的分析結(jié)果[例（%）]

與無(wú)MetS組比較，術(shù)后24 h出血量0～500 ml的患者比例多，＞1 001 ml的患者比例少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后總出血量在501 ml～1 000 ml區(qū)間內(nèi)所占比例較高（P=0.005），MetS組患者術(shù)后總出血量在1 001 ml～2 000 ml區(qū)間內(nèi)及＞2 001 ml所占比例較低（P=0.001，P=0.044）。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后血漿和懸浮紅細(xì)胞輸注量的分析結(jié)果[例（%）]

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生活方式的改變，以肥胖和多種代謝異常為特征的MetS在全球范圍的患病率逐年上升，已成為嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題[4]，其臨床特點(diǎn)是肥胖、血脂異常、高血糖和高血壓多種代謝紊亂合并出現(xiàn)，可以對(duì)機(jī)體產(chǎn)生多種不同程度的危害，其臨床結(jié)局主要是心血管疾病，尤其是冠心?。–HD）[5]。CABG是常規(guī)的心臟外科手術(shù)之一，而MetS廣泛存在于CABG患者。有一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，5 304例的CABG患者中，其中有43%的患者合并MetS[6]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于MetS對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響研究比較多。在MetS發(fā)展為冠心病的過(guò)程中，有些因素可能起著催化的作用，譬如P-選擇素[7]。冠心病患者合并MetS，其冠狀動(dòng)脈病變程度更為嚴(yán)重，病變累及的血管數(shù)更多[8,9]。然而MetS對(duì)CABG圍手術(shù)期預(yù)后及術(shù)后出血的影響研究較少。

本研究結(jié)果顯示，MetS對(duì)CABG后患者的懸浮紅細(xì)胞使用率、懸浮紅細(xì)胞使用率、體外循環(huán)使用率、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間沒(méi)有影響，這與大多數(shù)研究結(jié)果是一致的[10，11]。兩組患者術(shù)中氨甲環(huán)酸使用率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中、術(shù)后血漿輸注率在兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且MetS組的術(shù)中、術(shù)后血漿零輸注量所占比例明顯高于無(wú)MetS組。關(guān)于CABG術(shù)中、術(shù)后血漿輸注情況，兩組間存在明顯差異的原因可能是：（1）單因素分析顯示無(wú)MetS組術(shù)后出血量相對(duì)比較多；（2）無(wú)MetS組體重輕，全身血容量少，術(shù)后出血對(duì)其生命征影響較為劇烈；（3）臨床醫(yī)生將血漿用于抗休克、補(bǔ)充血容量，血漿使用動(dòng)機(jī)不合理。與男性相比，女性患者更容易發(fā)生MetS，這與大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果也是一致的[10，12，13]，這可能與女性不喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)而喜愛(ài)靜坐和始終處于一種緊張的生活方式有一定的關(guān)系[14，15]。

通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)MetS組的術(shù)后24 h出血量和術(shù)后總出血量明顯高于MetS組（P＜0.001），進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)MetS組術(shù)后24 h出血量及術(shù)后總出血量在500 ml以內(nèi)所占比例明顯高于無(wú)MetS組，術(shù)后總出血量在501 ～1 000 ml所占比例明顯高于無(wú)MetS組，MetS組術(shù)后24 h出血量＞1 000 ml所占比例明顯低于無(wú)MetS組，MetS組術(shù)后總出血量在1 001 ～2 000 ml區(qū)間內(nèi)及＞2 001 ml范圍內(nèi)所占比例低于無(wú)MetS組。說(shuō)明MetS組術(shù)后24 h出血量和術(shù)后總出血量＞1 000 ml的發(fā)生率遠(yuǎn)低于無(wú)MetS組，在排除胸內(nèi)活動(dòng)性出血情況下，合并MetS患者CABG術(shù)后發(fā)生大量滲血的可能性低于無(wú)合并MetS患者。伊朗心血管病研究中心通過(guò)研究后提示非MetS組相比于MetS組更易于并發(fā)術(shù)后出血這一風(fēng)險(xiǎn)[13]。有研究也發(fā)現(xiàn)MetS能夠減少CABG后24 h出血量，可能與MetS誘發(fā)機(jī)體促凝反應(yīng)進(jìn)而減少心臟術(shù)后出血有關(guān)系[16]。MetS與機(jī)體凝血功能狀態(tài)是有一定相關(guān)性的，有學(xué)者通過(guò)對(duì)顯微鏡下觀察血小板和纖維蛋白的形態(tài)發(fā)現(xiàn)MetS患者存在血小板的激活和纖維蛋白網(wǎng)的形成，促使機(jī)體處于高凝狀態(tài)[17]。

綜上所述，心臟手術(shù)術(shù)后出血難以避免，出血多，輸血費(fèi)用及并發(fā)癥增加，進(jìn)而影響患者的院內(nèi)預(yù)后。但本次研究結(jié)果顯示，雖然無(wú)MetS患者術(shù)后出血量明顯高于MetS患者，血漿輸注率和輸注量高于MetS患者，但懸浮紅細(xì)胞使用率、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和院內(nèi)死亡情況并不受影響，可能與病例數(shù)過(guò)少有一定的關(guān)系，特殊事件發(fā)生少，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有影響，下一步應(yīng)該進(jìn)一步增加觀察例數(shù)，以期分析出最真實(shí)的結(jié)果。

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