劉淑文，李愛華，卓婉玲，劉 暢

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣東 廣州 510655）

1 臨床資料

患者，女，63歲，因腹膜透析3年余，無明顯誘因發(fā)熱、腹痛1周，抗感染治療1周后效果欠佳，由外院轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時患者腹痛腹脹明顯，觸診有壓痛及反跳痛，腹膜透出液渾濁，T 36.8℃，P 102次/min，R 18次/min，BP 170/109 mmHg。外院腹水常規(guī)：WBC 4393×106/L，腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌，入院后改血液透析治療、拔除腹膜透析置管并行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。住院期間患者腹痛緩解，但腹脹仍明顯，腹平片提示不完全性小腸梗阻，予禁食、灌腸、善寧減少腸液分泌及經(jīng)鼻置入腸梗阻導(dǎo)管至空腸上段，但患者癥狀改善不明顯，后在彩超引導(dǎo)下行腹腔積液穿刺置管。經(jīng)處理后患者明顯好轉(zhuǎn)，可自行排氣排便，予拔除腸梗阻導(dǎo)管+拔除腹腔引流管，生命體征平穩(wěn)，要求出院。

2 護(hù) 理

2.1 腹透相關(guān)護(hù)理

入院第1天，立即予更換腹膜透析外接短管。第2天，外院腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌。2005年ISPD腹膜透析相關(guān)性腹膜炎治療指南也主張一旦明確診斷FP后，應(yīng)盡早拔管，拔管后繼續(xù)抗真菌治療10天[3]。期間患者改血液透析治療，予拔出腹膜透析置管，并加用大扶康真菌治療。

2.2 經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理

該患者胸腹部CT掃描提示：不全性小腸梗阻，梗阻點可疑位于遠(yuǎn)端回腸。由介入科經(jīng)鼻腔置入腸梗阻導(dǎo)管至空腸上段，導(dǎo)管遠(yuǎn)端注入水囊，外露端無須二次固定。在腸蠕動的作用下而擠壓導(dǎo)管水囊，使腸梗阻導(dǎo)管不斷增加進(jìn)入體內(nèi)的長度。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量以及腹圍、腹膜刺激征的變化。當(dāng)腸梗阻導(dǎo)管引流速度突然減慢，且腹圍及腹膜刺激征等癥狀無好轉(zhuǎn)，需復(fù)查腹平片排查原因。排除腸穿孔因素外，如不暢應(yīng)及時用生理鹽水沖洗，沖洗量＜100 ml/次[4]。置管第10天，間斷引流出共1500 mL棕色液體，該患者自覺腹脹較前緩解，予進(jìn)食少量清流質(zhì)，仍有惡心感，可自行肛門排氣。予夾閉腸梗阻導(dǎo)管，進(jìn)食清水，該患者2天后可排氣排便。結(jié)合復(fù)查腹平片情況，予拔除腸梗阻導(dǎo)管。拔管前1～2 h，予該患者口服石蠟油50～100 mL，排空水囊，緩慢拔出腸梗阻導(dǎo)管。

2.3 腹腔引流管的護(hù)理

留置腸梗阻導(dǎo)管第7天，該患者仍輕度腹脹，腹平片提示腹腔腸管積氣較少，考慮腹水導(dǎo)致腹脹可能，于B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流術(shù)。妥善固定引流管，用透明敷料無張力黏貼管道出口處，透明敷料以外用3M加壓膠布二次固定，同時做好管道標(biāo)識。保持引流通暢，避免管道壓迫或扭曲。引流放液速度要緩慢，短時間內(nèi)放液不超過1000 mL，慎防腹壓突然下降致腹腔黏膜充血、低血壓等。嚴(yán)禁引流液逆流回腹腔，觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。在引流過程中，該患者沒有出現(xiàn)頭暈、心慌、大汗、面色蒼白等不適。

2.4 病情觀察

2.4.1 觀察腹痛情況。注意觀察該患者腹痛情況、性質(zhì)，協(xié)助取舒適體位。在未明確致病菌前，留取患者腹透液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)等。立即予腹腔沖洗，減少毒素吸收及炎癥刺激。在腹腔沖洗過程中，入量及速度均以該患者耐受為宜，減少沖洗帶來的二次疼痛。常規(guī)沖洗腹腔后，經(jīng)驗性加用抗生素。

2.4.2 觀察大便情況。由于腹腔內(nèi)灌注了大量的透析液，嚴(yán)重影響患者胃腸的正常蠕動，較易出現(xiàn)胃腸功能不良，加之營養(yǎng)不良、慢性微炎癥狀態(tài)以及不恰當(dāng)?shù)娘嬍车纫蛩鼐蓪?dǎo)致腹膜透析患者出現(xiàn)腹瀉、便秘[5]。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時，糞便在腸道內(nèi)蓄積產(chǎn)生出的腸道細(xì)菌入腹可直接導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生[6]。然而，該患者有便秘史，因此，每天使用輕瀉劑灌腸，觀察灌腸后有無排便及大便的情況。第一時間留取大便常規(guī)、培養(yǎng)及涂片等，早診斷早治療。

2.4.3 觀察惡心嘔吐情況。該患者偶有惡心嘔吐，注意觀察嘔吐物的顏色、量，并留取標(biāo)本送檢。患者腹腔內(nèi)炎癥導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，形成一種機(jī)械性與動力性并存的粘連性腸梗阻，導(dǎo)致生理功能紊亂[7]。因此，在保護(hù)胃腸粘膜治療的同時，使用生長抑素持續(xù)抑制分泌。生長抑素可以抑制胃腸道激素的釋放和消化液的分泌，減少胃腸液丟失，其半衰期在1～3 min，因此連續(xù)性用藥非常重要[8]。生長抑素還可抑制葡萄糖、甘油三酯和電解質(zhì)的吸收，使血糖向組織內(nèi)轉(zhuǎn)運，從而降低血糖水平[9]。因此，該患者禁食，需增加營養(yǎng)支持，監(jiān)測血糖情況，在床邊備好低血糖的搶救用物。

2.5 出院指導(dǎo)

2.5.1 心理護(hù)理。由于該患者患病時間久，且腹膜透析失敗被逼退出，產(chǎn)生自暴自棄的情緒，繼而出現(xiàn)了焦慮、自卑、孤僻等不良情緒。因此，充分調(diào)動家屬配合治療的積極性，講解相關(guān)知識，鼓勵患者重建自信心和自我價值感。最后，讓患者感受到護(hù)士和家屬的關(guān)心與幫助，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的決心。

2.5.2 飲食護(hù)理。有文獻(xiàn)指出，CAPD患者每日由腹膜透析液丟失蛋白質(zhì)5～20 g，平均10.5 g，要求PD患者進(jìn)食蛋白質(zhì)1.2～1.5 g/（kg·d）[10]?，F(xiàn)該患者已由腹膜透析改為血液透析，這要求該患者的蛋白質(zhì)攝入量也隨之改變，一般血液透析蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g/（kg·d）。因此，向該患者講解飲食改變的原因及指導(dǎo)正確的飲食配搭。

2.5.3 血液透析通道護(hù)理。（1）指導(dǎo)該患者適當(dāng)運動，避免過度用力。臥床時抬高下肢20～30°，避免壓迫股靜脈血透管。注意大腿周長變化，保持管道敷料干潔。（2）指導(dǎo)該患者抬高動靜脈內(nèi)瘺術(shù)側(cè)肢體，教會患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉。指導(dǎo)患者穿寬松袖子的衣服，術(shù)側(cè)肢體不可戴手表及提重物，禁止輸液、采血、測血壓。

3 結(jié) 語

腹膜透析相關(guān)性真菌性腹膜炎是腹膜透析中嚴(yán)重且治療困難的并發(fā)癥，雖然該患者最終治愈了，但卻退出了腹膜透析。這警示我們護(hù)理人員必須加強(qiáng)宣教及重視培訓(xùn)和考核，從置入腹膜透析管道開始，強(qiáng)調(diào)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的嚴(yán)重性，對于腹透時間較長的患者應(yīng)定期進(jìn)行再培訓(xùn)或再考核，避免一切危險因素。對于已發(fā)生腹膜炎的患者，應(yīng)密切觀察患者腹痛、大便等胃腸道情況，警惕患者發(fā)生腸梗阻，以便做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，能避免或減少腹膜透析相關(guān)性真菌腹膜炎帶來的危害。

[1] Prasand N, Gupta A. Fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients[J]. Perit Dial Int,2005,25(3):207-222.

[2] 陳 林,郭群英,陽 曉,等.腹膜透析相關(guān)性真菌性腹膜炎20例臨床分析[J].中國血液凈化,2006,5(10):710-713.

[3] B.Piraino, G.R.Baille, J.Bernardini, et al. Peritoneal dialysisrelated infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int,2005,25(2):107-131.

[4] 吳 尉.小腸減壓管在小腸梗阻中的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(18):1718-1719.

[5] Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, et al. Peritoneal dialy-sisrelated infections recommendations: 2005 update[J]. Perit Dial Int,2005,25(2):107-131.

[6] 霍 平,劉 峰,王 微,等.腸道感染導(dǎo)致腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的常見原因分析及護(hù)理對策[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2013,22(1):50-51.

[7] Van Op den Bosch J, Adriaensen D, Van Nassauw L, et al. The role(s) of somatostatin, structurally related peptides and somatostatin receptors in the gastrointestinal tract: a review[J]. Regul Pept,2009,156(1/3):1-8.

[8] 葛琳俐,錢海泳,唐 蕾,等.腹部外科術(shù)后使用生長抑素類藥物的護(hù)理體會[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(7):867-868.

[9] 卜會駒,林小茂,秦志梅,等.小劑量生長抑素在危重病人強(qiáng)化胰島素治療中的應(yīng)用研究[J].安徽醫(yī)藥,2009,13(4):429-431.

[10] 溫梅花,楊素瓊,林寶娟,等.細(xì)節(jié)管理在減少居家腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2016,8:50-51.