龍 欣，李曉莉

（廣西桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂平 537200）

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期血液透析患者賴(lài)以生存的生命線(xiàn)，因具有操作簡(jiǎn)便、易反復(fù)穿刺、感染率及并發(fā)癥較低等特點(diǎn)，因此廣泛應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中。然而絕大多數(shù)的患者在治療的過(guò)程中出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞現(xiàn)象[4]，治療較大難度，風(fēng)險(xiǎn)較高。本次研究針對(duì)發(fā)生靜脈內(nèi)瘺閉塞的患者可能出現(xiàn)的原因加以結(jié)果分析，現(xiàn)詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我院腎內(nèi)科選出自2015年12月～2017年12月期間發(fā)生靜脈內(nèi)瘺閉塞患者50例，本次研究是經(jīng)過(guò)腎內(nèi)科質(zhì)量控制委員會(huì)同意后實(shí)施的，其中男26例，女24例，最小為20歲，最大為69歲，平均年齡52歲，慢性腎炎15例，糖尿病腎病9例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡6例，多囊腎7例，梗阻型腎病3例。

1.2 方法

在實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后第6周開(kāi)始穿刺進(jìn)行血液透析，對(duì)于血管較好的患者，選擇繩梯式進(jìn)行穿刺，對(duì)于血管較差的患者，選擇局部進(jìn)行穿刺。內(nèi)瘺閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)瘺側(cè)肢體出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，周?chē)茏儨\，觸診震顫減弱，聽(tīng)診雜音消失。(2)透析時(shí)脈率較低，全身血流量不足。(3)經(jīng)B超或CTA檢查后發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺動(dòng)脈端出現(xiàn)血栓。處理：(1)用20ml氯化鈉稀釋20萬(wàn)U的尿激素后備用。(2)穿刺點(diǎn)：選擇內(nèi)瘺血栓上2cm作為本次血液透析的穿刺點(diǎn)，在穿刺前，用止血帶在穿刺上方10cm扎好，防止尿激酶回流過(guò)快，影響藥效的發(fā)揮。(3)采用5#頭皮針進(jìn)行穿刺，在穿刺成功后，緩慢將藥液推入血管內(nèi)。并在局部給予熱敷及按摩，避免血栓的形成。每5分鐘應(yīng)檢查內(nèi)瘺管的通暢程度，避免出現(xiàn)阻塞現(xiàn)象。(4)診斷內(nèi)瘺是否通常主要以聽(tīng)診為主，在聽(tīng)診聽(tīng)到血管雜音后，為患者皮下注射5000U低分子肝素鈉。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料(±s)表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（%）表示，x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)50例患者內(nèi)瘺再通有29例，血流量250ml/分，其中6小時(shí)內(nèi)就診有16例，24小時(shí)后12例，失敗21例，均24小時(shí)后發(fā)現(xiàn)，有4例，吻合口瘺狹窄，5例穿刺點(diǎn)出血，其他患者均正常。

3 討 論

原因分析：(1)血管內(nèi)血栓形成是引發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞的主要原因。由于透析血管內(nèi)的通路變窄及吻合口附近血液流通較慢導(dǎo)致血管內(nèi)血栓的形成，其主要機(jī)制是平滑肌增生和纖維母細(xì)胞外基質(zhì)沉淀。最早發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是在術(shù)后24小時(shí)以?xún)?nèi)，出現(xiàn)血管打結(jié)、血管彎曲、包扎不當(dāng)、吻合口瘺手術(shù)中誤傷血管局部血管出現(xiàn)腫脹等。內(nèi)科原因：由于絕大多數(shù)的透析患者受自身疾病的影響，難免會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)濾量較大現(xiàn)象，在一定程度上增加晚期內(nèi)瘺血栓的形成，患者體內(nèi)血液流通速度變緩，周?chē)h(huán)血量不足，然而為血栓患者提供介入治療后，能有效的消除血管內(nèi)淤積的血液，增加血液流通速度，而對(duì)所有能引發(fā)患者出現(xiàn)血栓因素都能影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的阻塞[5]。(2)低血容量：周?chē)h(huán)的不足導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓，血管彈性下降，血液流通速度減慢，易出現(xiàn)血栓。在血液透析的過(guò)程中，往往因超率過(guò)多導(dǎo)致周?chē)獕合陆?，血液在流?jīng)吻合口時(shí)，速度變慢，在一定程度上增加的血液的粘稠度及血栓的形成。(3)高黏滯血癥：患者出現(xiàn)感染及高脂血癥時(shí)，會(huì)增加內(nèi)瘺閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，主要原因是血管內(nèi)血液粘稠度高，血液流通緩慢，在血管內(nèi)易出現(xiàn)血栓。比如動(dòng)靜脈瘺中出現(xiàn)的局部腫脹，可促進(jìn)血栓的形成。李立等研究結(jié)果表明，患有尿毒癥的患者體內(nèi)炎性因子會(huì)高于普通患者，在做血液透析穿刺治療時(shí)，很多患者局部會(huì)出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，主要是由單核巨噬細(xì)胞侵入導(dǎo)致血管通路變窄有關(guān)。(4)機(jī)械壓迫：由于受重力的影響，導(dǎo)致局部組織細(xì)胞受損，血液流通較慢，也是引發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞的最常見(jiàn)原因之一。

防治措施：(1)手術(shù)要求：為了保證患者體內(nèi)血液流通速度在150～350ml范圍內(nèi)，在術(shù)中應(yīng)選取0.2～0.5的動(dòng)脈口徑相吻合，提高手術(shù)患者的安全性。在手術(shù)中應(yīng)密切觀(guān)察患者的血管，預(yù)防血管出現(xiàn)彎折、死結(jié)現(xiàn)象，避免血管內(nèi)出現(xiàn)血栓，阻塞血管。術(shù)后在包扎的過(guò)程中，應(yīng)力度適中，保證局部血液流通順暢。(2)生活護(hù)理：訓(xùn)練患肢的觸覺(jué)，促進(jìn)周?chē)窠?jīng)的恢復(fù)[3]，禁止患肢過(guò)度用力，以免周?chē)M織受壓，增加患者的痛苦。(3)穿刺要求：由于常規(guī)穿內(nèi)瘺吻合時(shí)間需要6周成熟，才可以使靜脈管壁增厚管腔擴(kuò)大，但由于絕大多數(shù)的糖尿病患者受自身疾病因素的影響[1]，插管時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)到第8周，避免過(guò)早或過(guò)晚插管，增加患者出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。在插管過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作的原則，按照血管的走向?qū)嵭杏杏?jì)劃的插管，增加插管的安全性，預(yù)防血管內(nèi)血栓的形成，提高患者的插管效果。(4)透析要求：為了避免患者因過(guò)度超濾出現(xiàn)血壓下降發(fā)生，在透析過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者血壓變化，對(duì)于血壓下降較快的患者，用高滲糖水靜脈推注，若患者壓下仍有下降的趨勢(shì)，應(yīng)立即停止透析及時(shí)回血。對(duì)于血液粘稠度較高的患者，應(yīng)給予阿司匹林藥物治療。(5)局部溶栓治療：對(duì)于內(nèi)瘺阻塞時(shí)間在24h以?xún)?nèi)的患者，可采用溶栓治療。引起血管內(nèi)血栓的原因有很多，只有在透析過(guò)程中保護(hù)好靜脈，才能避免動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的發(fā)生[2]。