李桂香，黃德群，陳軍，吳新社，劉凱，伊翔

廣東省醫(yī)療器械研究所/國家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心，廣東省醫(yī)用電子儀器與高分子材料制品重點實驗室，廣東 廣州 510500

引言

心臟性猝死是異常兇險的心血管疾病，在病情基本穩(wěn)定的情況下患者突發(fā)嚴重心律失常，可能導(dǎo)致迅速死亡。在診斷心臟性猝死的過程中，心電圖的信息非常重要?；颊咴诎l(fā)生猝死事件前大部分有心臟疾病表現(xiàn)，如暈厥。暈厥是一種發(fā)生率很高的疾病，其發(fā)生率之高有時讓人難以置信，總體人群中約40%的人發(fā)生過暈厥。而住院和急診患者中分別有1%～6%和3%為暈厥患者，暈厥造成的危害也令人吃驚，老年人跌倒的10%因暈厥引起，并能造成輕度外傷（29%）和嚴重致殘（6%）。此外，37%的反復(fù)暈厥者需改變工作，73%的人發(fā)生焦慮或抑郁。多次住院的暈厥患者，經(jīng)各種詳盡檢查后仍有30%被診斷為原因不明的暈厥，其中15%為室性心動過速等快速性心律失常引發(fā)。不明原因的暈厥患者在臨床具有反復(fù)發(fā)作難以明確診斷的特點，通常來說，目前臨床常見的各種檢查其檢出率都不理想。很多患者多次暈厥入院，嚴重者引起腦外傷等后果，其醫(yī)療費用也十分巨大。

一般認為，心律失?？梢酝ㄟ^一次性標準心電圖、動態(tài)心電監(jiān)測器等臨床常見手段發(fā)現(xiàn)。但事實上一次性標準心電圖難以有效地捕捉做出診斷的準確數(shù)據(jù)，而動態(tài)心電監(jiān)測器如Holter雖然可以提供長達24 h甚至更長的連續(xù)數(shù)據(jù)，但其在患者工作、生活期間難免會受到各種干擾，影響監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性，造成診斷困難。實際生活中，暈厥發(fā)生的時間難以預(yù)測，對于不明原因昏厥患者，醒后在行臨床常規(guī)手段如腦電波、CT、核磁共振和動態(tài)心電圖監(jiān)測檢查、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科會診等難以及時捕捉到暈厥發(fā)作時的具體情況，很難明確昏厥原因。而且在常見的各種病因所致的暈厥中，以心源性暈厥臨床預(yù)后最差，其6個月內(nèi)的病死率高于10%，使死亡率增加1倍，大部分在出現(xiàn)癥狀的5年內(nèi)死亡，進而使心源性暈厥成為猝死的先兆。近年來，不明原因暈厥的發(fā)生率有增無減，37%～47%的反復(fù)發(fā)作性暈厥原因不明，不僅使患者隨時處于受傷的危險中、生活質(zhì)量下降，同時反復(fù)診斷性檢查也增加了醫(yī)療費用，暈厥的病因診斷是臨床上的一個巨大挑戰(zhàn)[1]。

1 植入式心臟監(jiān)測器的臨床應(yīng)用

1.1 臨床應(yīng)用需求

暈厥診斷困難，詳細的病史及體格檢查大概可對49%～85%的患者作出初步診斷。反復(fù)發(fā)作性暈厥診斷的“金標準”是發(fā)作當時的心電描記，然而暈厥的發(fā)作呈間歇性，心電圖記錄時間短，很難捕捉到癥狀發(fā)作時的心電信息。根據(jù)臨床統(tǒng)計，心電圖對暈厥的診斷率僅為2%～11%。Holter監(jiān)測可以連續(xù)記錄24～48 h（最多可達72 h）的心電圖，但也難以記錄到發(fā)作不頻繁患者發(fā)作時的心電圖。平均5個月發(fā)作一次暈厥的患者，僅有1%～2%的患者能通過Holter（配戴1～3天）記錄到暈厥發(fā)作時的心電圖。心臟事件捕捉記錄儀，雖然可能會對暈厥的診斷有所幫助，但其只能提供觸發(fā)記錄到癥狀發(fā)作時的心電圖，不能提供癥狀發(fā)作前的心電圖，而這一點恰恰對于診斷至關(guān)重要。新近出現(xiàn)的體外環(huán)路心電記錄器可以記錄2～4周的心電信息，使暈厥的診斷率增加到6%～25%，但患者需要體外持續(xù)佩戴電極和記錄器，給工作生活顯然帶來不便。直立傾斜試驗作為不明原因暈厥的常用診斷方法，對暈厥的診斷率為11%～87%，但正常人群的假陽性率超過10%。電生理檢查也常用于暈厥的診斷，但在特定環(huán)境中經(jīng)誘發(fā)而獲得的診斷屬于推斷性，對有器質(zhì)性心臟病患者的診斷率可高達41%，而無器質(zhì)性心臟病患者的診斷率僅為6%。除上述關(guān)于心臟電學方面的檢查外，通?；颊哌€要接受超聲心動圖、腦電圖、頭顱CT、 磁共振等其他檢查，必要時還要進行耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科以及精神科等相關(guān)檢查，即便進行了如此復(fù)雜的臨床檢查后，仍有相當一部分患者無法明確其暈厥的原因。

1.2 臨床應(yīng)用意義及現(xiàn)狀

20世紀80年代末期，植入的永久起搏器已經(jīng)具有記錄感知和起搏事件的功能。對于某些反復(fù)發(fā)作暈厥的患者，起搏器是其唯一的診斷工具。1992年，植入式Holter原型在加拿大的西安大略大學用于對不明原因暈厥患者進行長期心電監(jiān)測。1995年，Krahn等[2-3]研究證明了植入式心臟事件循環(huán)記錄器對于傾斜試驗陰性、心電生理檢查正?；颊叩呐R床價值。1997年，歐洲學者將新型植入式Holter應(yīng)用于不明原因昏厥患者的診斷。1998年正式應(yīng)用于臨床。該類裝置已明確，與傳統(tǒng)的檢查手段如標準動態(tài)心電圖和體外的環(huán)路心電記錄器相比，植入式Holter是最佳的檢測暈厥及先兆暈厥的心電記錄儀器，而且隨著監(jiān)測時間的延長診斷率逐漸升高[4]，在歐美國家的臨床應(yīng)用已較為廣泛。而在我國，2001年才有學者注意到Holter植入式心臟監(jiān)測器[5]。2008年發(fā)展到第二代產(chǎn)品，形狀類似一包口香糖，應(yīng)用時埋在左胸前區(qū)的皮下，能連續(xù)循環(huán)性記錄心電信息，在自動或手動方式觸發(fā)后，其循環(huán)式存儲的心電信息則被凍結(jié)，可供查詢、調(diào)出和記錄[6]。2009年歐洲心臟病協(xié)會心臟植入器械指南已經(jīng)指出，不明原因暈厥患者，在初期檢查時就應(yīng)采用植入式Holter（I類適應(yīng)證）。我國真正應(yīng)用于臨床時是2012年，接觸的產(chǎn)品是植入式Holter第三代產(chǎn)品[7]。第四代植入式Holter新增加了房顫的檢測與評估功能，進一步拓寬了該技術(shù)的應(yīng)用范圍，于2012年應(yīng)用于臨床，可檢查昏厥時的心律失常，鑒別不典型癲癇的病因，指導(dǎo)治療，植入后還有可能減少昏厥發(fā)作，可造福于更多患者。

目前，植入式心臟監(jiān)測器Holter在歐美國家已廣泛應(yīng)用于臨床。我國臨床機構(gòu)自2012年來不斷意識到植入式心臟監(jiān)測器的重要臨床價值。通過多年臨床試驗，結(jié)果表明植入式心臟監(jiān)測器如植入式Holter在輔助不明原因暈厥患者明確病因的診斷率明顯高于傳統(tǒng)檢查手段，而且在該類裝置指導(dǎo)下，治療療效也明顯優(yōu)于其他檢查技術(shù)，同時還能將患者的總醫(yī)療費用降低約20%以上，這項心律失常的檢測技術(shù)有著重要的臨床應(yīng)用價值，對發(fā)作不頻繁、發(fā)作伴有嚴重疤狀的心律失?？梢苫颊叩脑\斷作用是其他方式無法替代的，是心電監(jiān)測及記錄發(fā)展史上的第三個里程碑。植入式Holter埋藏在患者皮下長期監(jiān)測患者在各種情形下的心電圖，時間長達14～24個月，醫(yī)生可通過遙測技術(shù)對記錄的心電圖進行復(fù)制和分析。植入式Holter建立了自發(fā)癥狀與心臟節(jié)律的聯(lián)系，當診斷或排除了心源性暈厥診斷后，有利于醫(yī)生做出其他病因判斷。研究表明植入式Holter對暈厥的診斷率高達80%以上，而對確實存在的心律失常的診斷率為83%～94%，極大刺激了植入式心臟監(jiān)測器的進一步研究。

2 植入式心臟監(jiān)測器的研究進展

目前臨床應(yīng)用最新的植入式心臟監(jiān)測器是2014年2月美敦力在美國最新上市的當前世界上最小的植入式心電設(shè)備Reveal LINQ? ICM，該產(chǎn)品相當于植入式Holter心電記錄器系列的第六代產(chǎn)品[8]。臨床研究表明該裝置信息精準，對心律失常檢出率高，可準確記錄房顫、室速、心動過緩、心臟停搏等事件，可連續(xù)使用3年，儲存59 min心電圖資料記錄保存心律失常關(guān)鍵信息；小巧精細，比大號曲別針還小，體積約1.2 mL，重約2.5 g，植入ICM并不影響磁共振檢查，可安全接受1.5 T和3.0 T的磁共振掃描，同時具有氮化鈦涂層電極高保真信號；精巧植入，ICM采用注射方法植入，無需制作囊袋，創(chuàng)傷微小，操作簡單。Reveal LINQ可以幫助患者明確心律失常診斷，為臨床醫(yī)生提供可靠診斷證據(jù)，尤其適合不明原因暈厥患者的篩查診斷、卒中患者陣發(fā)性房顫篩查和隱源性卒中的患者，相比于常規(guī)檢查手段具有明顯優(yōu)勢，可在患者沒有麻醉的情況下注入到皮膚下面，只需90 s。其便捷的應(yīng)用受到了心臟學家們的歡迎，國外臨床已將該裝置應(yīng)用于不明原因昏厥和腦卒中診斷[9-16]。

對于不明原因暈厥的患者，其診斷率為心電圖的6.5倍，可以幫助78%的患者明確診斷，該款植入性心臟監(jiān)測器已經(jīng)在31個國家和地區(qū)上市，超過10萬例患者使用。隨著國外臨床應(yīng)用證明該裝置對不明原因昏厥和心臟性猝死診斷的重要臨床意義，2015年9月開始我國醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)將Reveal LINQ? ICM應(yīng)用于臨床[17-21]。但經(jīng)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)該裝置在診斷房顫、是否能改善有卒中風險患者的預(yù)后和其他心律失常方面有多大改善還需更多臨床數(shù)據(jù)支持，特別是在診斷房顫和其他心律失常方面有多大改善仍需進一步研究[22-24]。

至今國際上與植入式Holter類似的產(chǎn)品和研究報道極少[25]。我國在植入式心臟監(jiān)測器研究方面還未見相關(guān)研究報道。臨床機構(gòu)已意識到其在診斷不明原因昏厥的重要臨床價值。隨著國家十三五規(guī)劃和中國制造2025對國產(chǎn)化醫(yī)療器械研究的重視，將有不少具備植入式醫(yī)療器械、心電檢測等研究基礎(chǔ)的學者掀起國內(nèi)植入式心臟監(jiān)測器研究熱潮。

3 前景展望

植入式心臟監(jiān)測器目前主要應(yīng)用于其它檢查技術(shù)不能明確原因的暈厥及先兆暈厥，是研究眩暈或暈厥發(fā)作的一項新技術(shù)。除了用于檢出暈厥時的心律失常，鑒別不典型癲癇的病因外，還可以用于指導(dǎo)治療方案的選擇。該技術(shù)在歐美國家已廣泛使用，我國近年也逐漸認識到植入式心臟監(jiān)測器對暈厥診斷的重要臨床價值，全國有些醫(yī)院引入了此項技術(shù)，以促進我國對暈厥診療的研究和進步?，F(xiàn)在的植入式Holter已能監(jiān)測到心律異常自動觸發(fā)激活記錄凍結(jié)，同時發(fā)出警告信號提醒患者及時就醫(yī)，具有廣闊的應(yīng)用空間。但國內(nèi)尚未開展植入式心臟監(jiān)測器研究開發(fā)，廣大學者和研究人員應(yīng)認識和了解他，力圖研究出具有自主知識產(chǎn)權(quán)的植入式心臟監(jiān)測器，為我國全民醫(yī)療保障挑戰(zhàn)提供有力的武器。