張 冉，張苑菁，劉盛秀

泛發(fā)型膿皰性銀屑?。℅PP）和急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病（AGEP）均屬于皮膚無菌性膿皰病，均以泛發(fā)的膿皰、膿湖為特征，可伴有一定程度的全身癥狀。二者的發(fā)病誘因或機制有所區(qū)別，組織病理學(xué)表現(xiàn)也不完全相同。臨床上科學(xué)評估疾病活動度和療效主要依靠皮損變化的動態(tài)觀察，暫無明確的實驗室指標(biāo)。乳酸脫氫酶（LDH）主要存在于心臟、腎臟、肝臟及腦組織中，心肌梗死、肝炎、惡性腫瘤、肺栓塞、白血病[1]等疾病時，LDH明顯升高。近年來，LDH在皮膚病中的異常變化逐漸引起重視[2-4]。在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)LDH在GPP和AGEP中升高明顯。本文通過檢測LDH在GPP和AGEP患者血清中的表達水平，探討其在病情評估中的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科2014年1月—2018年1月就診的GPP患者和AGEP患者，符合GPP和AGEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，皮損面積均超過體表面積的90%，且經(jīng)過治療均獲得顯效或治愈。納入試驗者均排除了腫瘤疾患、肝臟疾患、腎臟病變、脾功能亢進、慢性肌病、腦血管意外和心臟疾患等。觀察組共83例無菌性膿皰病患者，男38例，女45例，年齡1～71歲，平均（38.5±19.1）歲，其中包括51例GPP患者，男24例，女27例，平均（40.4±21.6）歲，32例 AGEP患者，男14例，女18例，平均（25.3±17.4）歲。分別記錄其治療前和治療后的LDH值及并發(fā)疾病、治療方法等資料。34例正常對照來自我院2017年1～3月體檢者的血清LDH值，其中男16例，女18例，年齡9～85歲，平均（38.3±21.4）歲。觀察組與對照組研究對象、年齡、性別構(gòu)成方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法

LDH檢測儀器為羅氏C8000全自動化分析儀，試劑采用羅氏原裝配套試劑?？崭钩槿? ml靜脈血，離心取上清液，采用羅氏C8000全自動化分析儀檢測血清LDH（正常值 120～250 U/L）。

1.3 治療方法及療效評估

GPP患者在住院期間大多數(shù)系統(tǒng)使用阿維A，部分輸注白蛋白，如并發(fā)感染同時給予抗生素治療，外涂爐甘石洗劑及維生素E乳膏。療效評估[5]，治愈：體溫正常，膿皰及紅斑消退＞95%；顯效：體溫正常，膿皰及紅斑消退60%～95%；有效：偶有發(fā)熱，膿皰及紅斑消退20%～59%；無效：持續(xù)發(fā)熱，有新發(fā)膿皰，無紅斑變淡。

AGEP 患者住院期間予以停用可疑致敏藥物，均系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療，并發(fā)感染者同時使用抗生素，膿皰外用爐甘石洗劑，脫屑應(yīng)用維生素E乳膏外涂。治愈標(biāo)準(zhǔn)：體溫降至正常，全身膿皰消退[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0軟件處理，結(jié)果以（±s）表示，組間比較采用顯著性t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LDH在GPP和AGEP患者血清中的表達

治療前，GPP組51例患者血清LDH平均值為（267.0±98.4）U/L，較對照組（191.6±36.9）U/L有明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。AGEP組32例患者血清LDH平均值為（319.4±109.6）U/L，較對照組有明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。相較于GPP，AGEP患者的LDH值升高更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 GPP和AGEP患者治療前后血清LDH水平比較

本研究中51例GPP患者經(jīng)治療均達到治愈或顯效。32例AGEP患者均得到治愈。復(fù)查所有患者血清LDH值，其中37例（72.5%）GPP患者LDH下降，26例（81.2%）AGEP患者LDH下降。GPP組的血清LDH平均值從治療前的（267.0±98.4 ）U/L下降至（224.4±69.2）U/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；AGEP組血清LDH平均值從治療前的（319.4±109.6）U/L下降至（140.3±55.8）U/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

GPP大多急性發(fā)病，感染、不規(guī)則使用糖皮質(zhì)激素常為其誘因，可出現(xiàn)高熱、關(guān)節(jié)腫痛等全身癥狀，可在尋常性銀屑病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)膿皰，阿維A是治療GPP的一線藥物[7]。AGEP一般由藥物引起，可伴有發(fā)熱、白細胞增高等全身癥狀，皮損廣泛，重者可出現(xiàn)膿皰或膿湖，停用可疑藥物并使用糖皮質(zhì)激素治療后可較快治愈[8]。臨床上二者的鑒別要點：①是否伴有尋常性銀屑病病史，②是否有近期可疑用藥史，③組織病理學(xué)特征，④疾病轉(zhuǎn)歸等[9]。LDH作為糖酵解酶，有催化乳酸脫氫生成丙酮酸的作用，廣泛存在于人體心臟、骨骼肌、腎臟等組織中。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)機體發(fā)生感染、癌變或者細胞凋亡時，各種炎癥因子刺激上述組織反應(yīng)性釋放LDH，表現(xiàn)為血清LDH的升高[10]。

近年來，LDH在皮膚病中的異常變化逐漸引起重視。Yun等[2]曾報道17例史蒂文斯-約翰遜綜合征和16例中毒性表皮壞死松解癥患者均有血清LDH升高。Morishima等[3]研究發(fā)現(xiàn)LDH水平與特應(yīng)性皮炎的疾病嚴(yán)重程度為正相關(guān)。李素萍等[4]報道1例大皰性表皮壞死松解型藥疹皰液中LDH升高，且治療后下降，陳筱筱等[11]報道LDH在紅皮病患者中明顯升高，且分析了不同誘因下紅皮病LDH升高的比例，證實LDH升高與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療前GPP和AGEP患者血清LDH平均水平均明顯高于正常人群；相較于GPP，AGEP患者的LDH值升高更為顯著。皮膚病患者血清LDH升高的機制目前尚不完全明確，GPP和AGEP均是T淋巴細胞介導(dǎo)的皮膚病，兩者在臨床表現(xiàn)和免疫機制上具有一些相似性。當(dāng)GPP患者接觸暴露在病原體超抗原成分下，AGEP患者接觸致敏藥物時，均會引起T淋巴細胞活化、增殖[12,13]，被感染的淋巴細胞遭破壞可致血清LDH升高[14]。筆者認為，治療前AGEP患者較GPP患者LDH值顯著升高可能的原因是由于GPP和AGEP的發(fā)病機制、誘因的差異所致，特別是多數(shù)AGEP患者發(fā)病前曾有用藥史[13]，LDH升高也可以作為一些藥物的不良反應(yīng)而出現(xiàn)[15,16]。

經(jīng)過治療，GPP和AGEP患者均達到治愈或顯效，且血清LDH平均水平分別明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明LDH水平與上述兩種無菌性膿皰病疾病活動程度有良好的相關(guān)性。另有14例（27.5%）的GPP患者和6例（18.8%）的AGEP患者的LDH水平治療后升高，可能與感染未得到完全控制[17]及應(yīng)用抗生素的藥物[15,16]有關(guān)。

GPP和AGEP是臨床上常見的泛發(fā)性無菌性膿皰病，目前對于無菌性膿皰病的診斷依賴于病史采集、臨床表現(xiàn)和皮損組織病理表現(xiàn)，對科學(xué)評估GPP和AGEP的治療及預(yù)后尚未有明確的相關(guān)指標(biāo)。本研究提示LDH可作為GPP和AGEP的疾病活動程度及療效評估的指標(biāo)之一，有助于臨床上判斷預(yù)后。