孫 艷，姜娟娟，李 喬

復(fù)方倍他米松注射液為皮膚科常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，是一種可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯的復(fù)方制劑，發(fā)揮著重要的抗炎、抗風(fēng)濕和抗過(guò)敏作用。因其是強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，且為緩釋劑，藥效可持續(xù)10 d以上，在治療慢性皮膚疾病中被廣泛應(yīng)用。該藥引起過(guò)敏性休克的報(bào)道少見(jiàn)，現(xiàn)將我院收治的1例患者報(bào)告如下。

臨床資料

患者，女，25歲。因面部紅腫、軀干和四肢彌漫性褐色斑丘疹，伴滲出及瘙癢反復(fù)發(fā)作6個(gè)月，加重1周，于2018年2月25日就診。23年前，患者面部、軀干反復(fù)出現(xiàn)紅斑、丘疹，診斷為特應(yīng)性皮炎，之后皮損仍不定期反復(fù)發(fā)作；6個(gè)月前患者再次出現(xiàn)面部紅腫、軀干和四肢彌漫性褐色斑丘疹，伴滲出及瘙癢；1周前皮損滲出嚴(yán)重、瘙癢劇烈，自行外用鹵米松軟膏無(wú)好轉(zhuǎn)?；颊呒韧w健，否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。自起病以來(lái)，二便正常、睡眠少、飲食可。系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常。皮膚科情況：面部彌漫性紅斑，軀干及四肢（以屈側(cè)為著）大量淡褐色斑丘疹及密集的丘皰疹，滲出明顯，部分皮損融合成片呈苔蘚樣改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.69×109/L[正常值（0.02～0.52）×109/L]。根據(jù)Williams標(biāo)準(zhǔn)，診斷為特應(yīng)性皮炎。

因患者嗜酸粒細(xì)胞較高，且滲出嚴(yán)重，給予復(fù)方倍他米松注射液7 mg臀部肌內(nèi)注射（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140160，MSD Merck Sharp & Dohme AG生產(chǎn)，杭州默沙東制藥有限公司進(jìn)口藥品分包裝）。注射5 min后，患者出現(xiàn)面部腫脹、潮紅，胸悶、心悸，頭暈，惡心及全身無(wú)力。查體：體溫 36.2℃，血壓 100/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏110次/min，呼吸28次/min。心電圖示單純竇性心動(dòng)過(guò)速。給予吸氧3 l/min，血氧飽和度98%，患者意識(shí)清楚，問(wèn)答合理?？紤]藥物過(guò)敏反應(yīng)，給予地塞米松注射液5 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，鹽酸腎上腺素注射液0.5 mg皮下注射。8 min后，血壓下降至80/40 mmHg，再次給予鹽酸腎上腺素注射液0.5 mg皮下注射，15 min后患者血壓持續(xù)下降至測(cè)不到，診斷為過(guò)敏性休克。立即給予多巴胺200 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，地塞米松注射液5 mg快速靜脈推注。測(cè)指尖血糖8.7 mmol/L（3.9～6.1 mmol/L）。20 min后，血壓升至62/47 mmHg，45 min后血壓恢復(fù)至111/43 mmHg，心率76次/min。患者頭暈、惡心癥狀緩解，但出現(xiàn)明顯腹痛。100 min后患者轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院急診排除急腹癥。20 h后，患者體溫36.1℃，脈搏66次/min，血壓100/61 mmHg，主觀(guān)癥狀好轉(zhuǎn)，胸悶、心悸、頭暈、惡心等癥狀消失，面部腫脹、潮紅癥狀消退，行動(dòng)自如。由于復(fù)方倍他米松注射液中的二丙酸排泄時(shí)間＞10 d，故對(duì)患者在離開(kāi)醫(yī)院后1周和2周時(shí)進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，患者均未再出現(xiàn)不適。

討論

每支復(fù)方倍他米松注射液含二丙酸倍他米松5 mg和倍他米松磷酸鈉2 mg，肌內(nèi)注射后可溶性倍他米松磷酸鈉能被機(jī)體快速吸收而迅速起效，而微溶性的二丙酸倍他米松則被人體緩慢吸收，持續(xù)產(chǎn)生作用，長(zhǎng)久減輕炎性、風(fēng)濕、過(guò)敏等相關(guān)癥狀。自1959年第1例糖皮質(zhì)激素接觸引起過(guò)敏反應(yīng)被報(bào)道后，近10余年來(lái)相關(guān)報(bào)道不斷增多。經(jīng)檢索中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，復(fù)方倍他米松注射液致過(guò)敏性休克的文獻(xiàn)有9篇、共16例。復(fù)方倍他米松注射液所致的過(guò)敏性休克屬于 Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)即IgE介導(dǎo)的藥物過(guò)敏反應(yīng)，機(jī)制是藥物或藥物代謝的半抗原復(fù)合物結(jié)合至肥大細(xì)胞上特異性IgE抗體，激活肥大細(xì)胞或嗜堿粒細(xì)胞，釋放組胺及白三烯等化學(xué)遞質(zhì)[1]。

該例患者肌內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液后5 min即出現(xiàn)頭暈、惡心、血壓下降等過(guò)敏性休克的表現(xiàn)，予常規(guī)抗過(guò)敏性休克的急救措施治療后，患者休克得以糾正，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2-5]，可考慮為該藥所致。邵金萍等[3]報(bào)道6例肌內(nèi)注射復(fù)方倍他米松致過(guò)敏反應(yīng)，5 例為首次用藥，1例為第2 次用藥。鄭淵等[4]的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，患者1年前使用過(guò)復(fù)方倍他米松注射液，但在第2次使用后出現(xiàn)了過(guò)敏性休克，認(rèn)為是首次使用后產(chǎn)生變應(yīng)原，再次使用產(chǎn)生過(guò)敏現(xiàn)象。艾菁等[2]報(bào)道的1例患者，在注射復(fù)方倍他米松注射液之前，曾服用抗精神病類(lèi)藥物1個(gè)月，服藥期間出現(xiàn)全身皮損伴瘙癢，血嗜酸粒細(xì)胞及血清總IgE均顯著升高，認(rèn)為患者注射藥物之前其機(jī)體就處于高敏狀態(tài)。施辛等[5]報(bào)道的2例患者，糖皮質(zhì)激素變應(yīng)原斑貼試驗(yàn)均為陽(yáng)性。國(guó)外報(bào)道，復(fù)方倍他米松注射液注射影響兒童心率、睡眠、消化功能、體重增長(zhǎng)延緩等不良反應(yīng)[6]，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物可引起急性紅斑、血管性水腫、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、體溫升高和呼吸窘迫等[7]。

雖然復(fù)方倍他米松注射液的說(shuō)明書(shū)中，不良反應(yīng)描述包括：可出現(xiàn)過(guò)敏樣或過(guò)敏性反應(yīng)和血壓降低或休克樣反應(yīng)。但由于實(shí)際發(fā)生率較低，在我院應(yīng)用該藥的近20年時(shí)間里，從未出現(xiàn)過(guò)敏性反應(yīng)或休克樣反應(yīng)，因此醫(yī)務(wù)人員對(duì)其臨床認(rèn)知不足。所幸患者注射完畢后未立即離院，臨床搶救及時(shí)、正規(guī)，才未發(fā)生嚴(yán)重后果。因而在給藥前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史及糖皮質(zhì)激素的用藥史，特別是對(duì)有藥物過(guò)敏史的患者應(yīng)提高警惕：該藥雖然不需進(jìn)行常規(guī)的皮試，但注射完畢后，應(yīng)該留觀(guān)患者20～30 min[8]，無(wú)不良反應(yīng)后再離院。