肺葉切除術(shù)后病人行神經(jīng)外科坐位手術(shù)時發(fā)生疑似空氣栓塞的圍術(shù)期處理

1 病人資料

男,76歲,體質(zhì)量83 kg,因“右側(cè)肢體活動障礙9月余”入院,入院診斷: 1、顱內(nèi)占位;2、左上肺腺癌;3、左上肺切除術(shù)后;4、前列腺增生。擬在全身麻醉下行開顱探查+占位切除并視情況行去骨瓣減壓術(shù),既往因左上肺腺癌行左上肺切除術(shù)。神清,聽診左上肺無呼吸音,左下肺、右肺呼吸音粗。全胸片:左胸術(shù)后改變,左側(cè)胸腔黏連。肺功能:中度混合性通氣功能障礙。超聲心動圖:左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)55%,主動脈增寬,主動脈瓣增厚鈣化伴輕-中度反流,二尖瓣、三尖瓣輕-中度反流;左室舒張功能減退。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血三項、生化全套未見明顯異常。病人爬三層樓自覺胸悶心慌。

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,病人入室,開放外周靜脈,常規(guī)心電監(jiān)測:心率(HR)75次/min,無創(chuàng)血壓(BP):150/80 mmHg,脈搏氧飽和度(SpO2)為96%,呼吸頻率(RR)16次/min,面罩吸氧。局麻下行左橈動脈穿刺置管成功,行血氣分析(08:47)pH:7.46,二氧化碳分壓(PCO2)37 mmHg,氧分壓(PO2)66 mmHg,鉀(K+)3.4 mmol/L,葡萄糖(Glu) 5.5 mmol/L, 乳酸(Lac)2.6 mmol/L, 血紅蛋白(Hb) 13.6 g/dL。麻醉誘導(dǎo):咪達唑侖2 mg,依托咪酯16 mg,芬太尼0.15 mg,維庫溴銨8 mg,地塞米松10 mg。順利行氣管插管,置入導(dǎo)管深度為23 cm,固定氣管導(dǎo)管,接麻醉機機械通氣,潮氣量(VT)500 mL,頻率(f)15次/min,吸呼比(I∶E)=1∶2,呼氣末正壓(PEEP)為5 cmH20。誘導(dǎo)過程血流動力學(xué)平穩(wěn)。麻醉維持:采用全憑靜脈麻醉,持續(xù)輸注丙泊酚4 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1μg/(kg·min),維庫溴銨0.1 mg/(kg·min),右美托咪定0.2μg/(kg·h)。術(shù)中BP維持在(140～150)/(70～85) mmHg,HR 60～70 次/min,SpO2100%。術(shù)中血氣分析(10:10)pH:7.37,PCO2:44 mmHg,PO2:273 mmHg,K+:3.0 mmol/L,Glu:4.8 mmol/L,Lac:1.4 mmol/L,Hb:10.2 g/dL。11:40病人呼氣末二氧化碳(PETCO2)突然降低, 2 min內(nèi)從34 mmHg降到20 mmHg,SpO2從100%降至88%。 因為病人的特殊體位,考慮空氣栓塞,立即給予頭低位、左側(cè)臥位處理,手控通氣。告知外科醫(yī)生發(fā)生疑似空氣栓塞,外科醫(yī)生即刻沖洗切口尋找破口,發(fā)現(xiàn)靜脈竇處有一破口,迅速夾閉。20 min左右病人氧飽和度緩慢上升至98%, PETCO2上升至35 mmHg,BP、HR變化不明顯。血氣分析(11:58)示pH:7.23,PCO2:67 mmHg,PO2:66 mmHg,K+:3.7 mmol/L,Glu:6.0 mmol/L,Lac:1.2 mmol/L,Hb:13.6 g/dL。至手術(shù)結(jié)束未再發(fā)生類似情況,血氣分析(12:59):pH:7.30,PCO2:48 mmHg,PO2:104 mmHg,K+:3.9 mmol/L,Glu:6.7 mmol/L, Lac:1.4 mmol/L, Hb:12.2 g/dL。術(shù)程4 h,術(shù)中出血量100 mL,尿量1400 mL,輸入晶體量1100 mL,膠體量1000 mL,總?cè)肓?100 mL,總出量1500 mL。 轉(zhuǎn)運病人至ICU監(jiān)護治療,入ICU后給予同步間歇指令通氣模式:吸入氧分壓(FiO2)100%,VT480 mL,f 18次/分,壓力支持(PS)10 cmH2O,PEEP 5 cmH2O。 心電監(jiān)護:HR 64次/min,BP:163/84 mmHg,SpO2:95%,血氣分析(13:30) pH:7.34,PCO2:43.5 mmHg,PO2:96.4 mmHg,K+:3.88 mmol/L,堿剩余(BE):-1.6 mmol/L, Lac:1.8 mmol/L, Hb:14.2 g/dL。10 d后轉(zhuǎn)回病房,痊愈后出院。

2 討論

全身麻醉下坐位行神經(jīng)外科手術(shù)有顱內(nèi)壓低、出血少、術(shù)野暴露清楚等優(yōu)勢,但也存在不少潛在并發(fā)癥,如顱腔積氣、四肢麻痹、空氣栓塞等,其中靜脈空氣栓塞(venous air embolism,VAE)和反常性空氣栓塞(paradoxical air embolism,PAE)是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]。任何部位只要存在開放的靜脈且與右心房相比存在壓力梯度均可致VAE的發(fā)生,包括肝臟移植、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、加壓輸液、宮腔鏡檢查、膀胱充氣、硬膜外麻醉時應(yīng)用空氣阻力試驗、中心靜脈穿刺置管在插入導(dǎo)引鞘時等。尤以坐位手術(shù)風(fēng)險高[3-4]。VAE可致右室流出道梗阻、心內(nèi)分流等,引起血壓驟降、心衰等。

本例是一例肺葉切除術(shù)后發(fā)生疑似VAE的病人,合并中度通氣功能障礙,我們選擇了小潮氣量較快頻率,并加用呼氣末正壓的通氣策略防止在呼氣期之初細支氣管塌陷閉合。本例病人術(shù)中發(fā)生疑似空氣栓塞時,麻醉醫(yī)生反應(yīng)迅速,處理及時,外科醫(yī)生迅速夾閉破口,最終避免發(fā)生進一步的損害。VAE的危害主要取決于進氣的速度和容積,快速進氣<0.5 mL/kg僅表現(xiàn)為PETCO2下降,伴或不伴呼氣末氮氣分壓(PETN2)和SpO2下降,本例病人由于發(fā)現(xiàn)及時,進氣量較少,所以僅表現(xiàn)為PETCO2下降;快速進氣>2 mL/kg,則會出現(xiàn)胸痛、右心衰竭、循環(huán)虛脫,甚至危及生命[5]。由于VAE缺乏特異性臨床表現(xiàn),明確診斷較為困難。目前監(jiān)測的方法主要有:心前區(qū)多普勒超聲(PCD)、經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)、PETCO2、 PETN2、肺動脈導(dǎo)管測壓、術(shù)野的直接觀察等。 TEE是目前最敏感的一項監(jiān)測VAE的指標(biāo),可檢測到低至0.02 mL/kg的快速進氣。PETCO2是方便、實用的一種手段。它可檢測進氣量達0.5 mL/kg的病例,是目前較為常用的監(jiān)測設(shè)備,但特異性不高[6]。上腔靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管是用于診斷和治療空氣栓塞的一種有效手段。如從導(dǎo)管內(nèi)吸出氣泡就基本上可以確診為空氣栓塞。有些研究表明,圍手術(shù)期PETN2的變化可有助于VAE的早期診斷。坐位手術(shù)術(shù)中需時刻提高警惕,在無敏感的監(jiān)測手段時,強調(diào)做好PETCO2的監(jiān)測。 一旦懷疑發(fā)生了VAE,應(yīng)立即告知外科醫(yī)生,同時加快外周靜脈輸液,并從中心靜脈導(dǎo)管處抽氣。外科醫(yī)生立即用濕棉片或濕紗布填塞組織缺口,骨蠟封閉骨端,并用大量生理鹽水沖洗術(shù)野。循環(huán)不穩(wěn)時給予相應(yīng)的血管活性藥物。如果術(shù)中出現(xiàn)心跳驟停,立即將病人放置左側(cè)臥位,頭部輕度下傾(使停留在右心室的氣體返回右心房,再通過中心靜脈導(dǎo)管處抽吸氣體),必要時行心肺復(fù)蘇術(shù)和高壓氧治療。

體會:(1)一旦懷疑發(fā)生了VAE,應(yīng)立即告知外科醫(yī)生,同時加快外周靜脈輸液,將病人放置左側(cè)臥位,頭部輕度下傾,并從中心靜脈導(dǎo)管處抽氣;(2)術(shù)中時刻提高警惕,TEE是目前最敏感的一項監(jiān)測VAE的指標(biāo), PETCO2是方便、實用的一種手段,在無敏感的監(jiān)測手段時,強調(diào)做好PETCO2的監(jiān)測;(3)麻醉醫(yī)生須時刻提高警惕,實時監(jiān)測,VAE發(fā)生后的立即識別和及時處理非常關(guān)鍵。