李建海，劉 濤，逄健飛，劉 焱，黃念芳，熊南山*

（1.中國(guó)人民解放軍第457醫(yī)院，湖北 武漢 430012；2.江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，湖北 武漢 430056）

近年來(lái)老齡化問(wèn)題愈來(lái)越多地引起社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。骨質(zhì)疏松作為老年人的高發(fā)疾病，容易引發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折［1］，橈骨遠(yuǎn)端骨折為老年人常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折之一。隨著人們對(duì)腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)的重視以及骨折內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折越來(lái)越多地采用內(nèi)固定手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)可獲得良好的關(guān)節(jié)面對(duì)位和骨折固定的穩(wěn)定性［2-3］。筆者在2010年4月至2015年4月期間對(duì)90例老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者采用內(nèi)固定手術(shù)和抗骨質(zhì)疏松藥物等方法進(jìn)行治療，并對(duì)其進(jìn)行分組比較分析，以期為臨床選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄌ峁├碚撘罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采集2010月4月至2015年4月解放軍第457醫(yī)院骨科收治的老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者90例（男41例，女49例），年齡65～88歲，平均72.5歲；左側(cè)34例，右側(cè)56例。致傷原因：自行摔傷62例，車禍傷15例，墜落傷8例，運(yùn)動(dòng)傷5例。皆因手法復(fù)位石膏或夾板固定失敗而行手術(shù)治療。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組：其中45例應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端鎖定加壓接骨板（locking compression plate，LCP）+抗骨質(zhì)疏松藥物治療（試驗(yàn)組），45例應(yīng)用單純LCP治療（對(duì)照組）。兩組患者在年齡、性別、致傷原因等分類資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉成功后，采用掌側(cè)Henry手術(shù)入路，于橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)脈間隙分離進(jìn)入，將旋前方肌自橈骨止點(diǎn)切斷后向尺側(cè)翻開顯露骨折斷端。清理骨折斷端嵌塞的軟組織后行骨折牽引復(fù)位，復(fù)位成功后選用AO橈骨遠(yuǎn)端LCP鋼板固定于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)。骨折近、遠(yuǎn)端分別固定3～4枚鎖定螺釘在骨折塊內(nèi)。嚴(yán)重粉碎性骨折者加用克氏針固定，對(duì)存在骨缺損和塌陷的患者行自體骨或人工骨植骨。術(shù)中透視骨折對(duì)位對(duì)線好并且內(nèi)固定在位理想后清洗切口，修復(fù)旋前方肌后逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2周拆線。術(shù)后第1天開始行掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后第2天行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉，預(yù)防粘連。術(shù)后予以磁療、骨肽等促進(jìn)骨折愈合治療。試驗(yàn)組予以阿侖膦酸鈉片（福善美，海南曼克量制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980099），口服，70 mg/次，1次/周；阿法骨化醇膠丸（法能，南通華山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000065），口服，0.5μg/次，1次/d；鈣爾奇D（碳酸鈣維生素D3咀嚼片，惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950030），口服，1片/次，2次/d；以上3種藥物治療時(shí)間均為3個(gè)月。

1.4 療效評(píng)定

通過(guò)比較試驗(yàn)組與對(duì)照組的骨折愈合時(shí)間、Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分［4］等進(jìn)行療效評(píng)定。通過(guò)雙能X線吸收骨密度儀對(duì)兩組患者骨折部位密度進(jìn)行測(cè)量，比較試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前和術(shù)后3個(gè)月骨密度值（bone mineral density，BMD）變化情況進(jìn)行療效評(píng)定［5］。

骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)［6］：1）局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛，無(wú)異常活動(dòng)；2）X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；3）在解除外固定情況下，上肢能前平舉9.8 N重量達(dá)1 min，連續(xù)觀察2周骨折無(wú)變形。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

90例患者術(shù)后均得到隨訪，時(shí)間為10～22個(gè)月，平均隨訪時(shí)間16.5個(gè)月。試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月復(fù)查橈骨遠(yuǎn)端正側(cè)位X線片顯示骨折愈合良好，骨折線消失；對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月復(fù)查橈骨遠(yuǎn)端正側(cè)位X線片顯示骨折線仍部分清晰可見(jiàn)，骨折未完全愈合，見(jiàn)圖1。

圖1 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月復(fù)查橈骨遠(yuǎn)端X線片比較Fig.1 X-ray examination of distal radius in experimental group and control group three months after operation

由表1可知，骨折愈合時(shí)間分別為：試驗(yàn)組（10.5±1.4）周，對(duì)照組（14.3±2.1）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按照Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，試驗(yàn)組優(yōu)良率為93.3%，對(duì)照組88.8%，其療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組BMD術(shù)前（0.618±0.105）g/cm2，術(shù)后藥物治療3個(gè)月后為（0.680±0.092）g/cm2，BMD值明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組BMD術(shù)前（0.621± 0.085）g/cm2，術(shù)后3個(gè)月為（0.627± 0.089）g/cm2，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前BMD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月BMD兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療療效比較Tab.1 Comparions of curative effects between experimental group and control group （± s）

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療療效比較Tab.1 Comparions of curative effects between experimental group and control group （± s）

注：*試驗(yàn)組同對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；▲試驗(yàn)組術(shù)后同術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組術(shù)后BMD/(g·cm-2)0.680±0.092*▲0.627±0.089 n 45 45骨折愈合時(shí)間/周10.5±1.4*14.3±2.1 Gartland-Werley功能評(píng)分優(yōu)良率/%93.3 88.8術(shù)前BMD/(g·cm-2)0.618±0.105 0.621±0.085

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人上肢最常見(jiàn)的骨折之一，多為低能量創(chuàng)傷，女性多于男性。目前常用的治療方法有：切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定、手法復(fù)位小夾板外固定和閉合復(fù)位外固定器固定等。

老年人橈骨遠(yuǎn)端普遍骨質(zhì)疏松，干骺端骨密度嚴(yán)重降低、骨小梁稀疏，干骺端骨折后存在有不同程度的粉碎、壓縮、嵌插、短縮等，并常合并有尺骨莖突撕脫性骨折。通過(guò)手法整復(fù)一般可以獲得解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位，但很難保持復(fù)位位置直至骨折愈合。許多患者復(fù)位固定后3～5 d便可出現(xiàn)骨折移位，2周左右移位程度達(dá)到高峰，甚至超過(guò)復(fù)位前［7］?；贾L(zhǎng)期固定易形成“骨質(zhì)疏松-骨折-骨質(zhì)疏松加重-再骨折”的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。小夾板固定容易導(dǎo)致皮膚水皰、破潰、糜爛、感染等并發(fā)癥，造成患者疼痛不適等而難以忍受。因此近年來(lái)越來(lái)越多的臨床醫(yī)師傾向于手術(shù)治療，切開復(fù)位可最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。LCP對(duì)干骺端松質(zhì)骨把持力強(qiáng)、固定確切穩(wěn)定，術(shù)后早期即可行功能康復(fù)鍛煉，可最大程度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)屈伸功能，明顯改善患者生活質(zhì)量［8］，非常適合于老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療。本研究中試驗(yàn)組和對(duì)照組Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率分別達(dá)到93.3%和88.8%，充分說(shuō)明了LCP內(nèi)固定手術(shù)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有明顯的優(yōu)越性。

針對(duì)老年骨質(zhì)疏松骨折的治療藥物目前主要有鈣劑、活性維生素D、骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、骨礦化促進(jìn)劑等［9］。本研究采用的鈣爾奇D為復(fù)方制劑，每片含碳酸鈣0.75 g，維生素D360國(guó)際單位；阿法骨化醇經(jīng)小腸吸收后在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為1，25-（OH）2D3，可增加小腸和腎小管對(duì)鈣的重吸收，同時(shí)可減少甲狀旁腺激素的合成與釋放，從而抑制骨吸收；阿侖膦酸鈉則屬于骨吸收抑制劑，經(jīng)試驗(yàn)證實(shí)可抑制破骨細(xì)胞的活性。本研究中試驗(yàn)組患者加服鈣爾奇D+阿法骨化醇+阿侖膦酸鈉等抗骨質(zhì)疏松藥物治療3個(gè)月后，BMD值由術(shù)前（0.618± 0.105）g/cm2增加到（0.680± 0.092）g/cm2，BMD值明顯提高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月BMD值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前BMD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月BMD兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明以上抗骨質(zhì)疏松藥物組合可明顯改善骨質(zhì)疏松狀況及癥狀。骨折愈合時(shí)間：試驗(yàn)組（10.5±1.4）周，對(duì)照組（14.3±2.1）周，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明以上抗骨質(zhì)疏松藥物組合在改善骨質(zhì)疏松狀況的同時(shí)，還具有促進(jìn)骨折愈合、骨質(zhì)礦化等作用。

綜上所述，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折，掌側(cè)LCP固定術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用鈣爾奇D+阿法骨化醇+阿侖膦酸鈉等抗骨質(zhì)疏松藥物，可以有效防止內(nèi)固定松動(dòng)和復(fù)位丟失，有效改善骨質(zhì)疏松，提高骨密度并有效促進(jìn)骨折愈合。在術(shù)后早期可行功能恢復(fù)性鍛煉，最大程度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，明顯改善患者生活質(zhì)量。因此，與單純LCP治療相比，聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折具有固定可靠、骨折愈合時(shí)間短、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合適時(shí)積極的康復(fù)鍛煉是目前治療該類骨折較為適用的方法。

（References）

［1］MASSEY P A，JAMES J R，BONVILLAIN J，et al.Prevalence of low bone mineral density in younger versus older women with distal radius fractures［J］.Am J Orthop（Belle Mead NJ），2015，44（12）：E493-496.

［2］VOSBIKIAN M M，KETONIS C，HUANG R.Optimal positioning for volar plate fixation of a distal radius fracture：determining the distal dorsal cortical distance［J］.Orthop Clin North Am，2016，47（1）：235-244.

［3］TULIPAN J,JONES C M,ILYAS A M.The effect of osteoporosis on healing of distal radius fragility fractures［J］.Orthop Clin North Am，2015，46（4）：541-549.

［4］LIANG B，LAI J M，MURUGAN A.Proposed guidelines for treatment of concomitant distal radius and distal ulna fractures［J］.Hand Surg，2015，20（3）：396-401.

［5］YOO J H，MOON S H，HA Y C，et al.Osteoporotic fracture：2015 position statement of the korean society for bone and mineral research［J］.J Bone Metab，2015，22（4）：175-181.

［6］陳孝平，石應(yīng)康，邱貴興.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：929-930.

［7］KUMBARACI M，KUCUK L，KARAPINAR L.Retrospective comparison of external fixation versus volar locking plate in the treatment of unstable intra-articulardistal radius fractures［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24（2）：173-178.

［8］VALENTINI R，de FABRIZIO G，PIOVAN G.Distal radius fractures：surgical treatment with internal fixation［J］.Acta Biomed，2014，85（2）：31-36.

［9］HEGDE V，JO J E，ANDREOPOULOU P.Effect of osteoporosis medications on fracture healing［J］.Osteoporos Int，2016，27（3）：861-871.