王聰敏，李海濤，周雙琳

痤瘡是由毛囊及皮脂腺阻塞引起的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于青春期。中重度痤瘡在臨床上以炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等為主要表現(xiàn)，傳統(tǒng)的治療方法周期長、療效不佳?；疳槸煼ㄊ菍⑨樇庥没馃t，迅速刺入穴位或皮損內(nèi)，以達到治療疾病的目的。光動力療法（photodynamic therapy，PDT）是利用光能激活化學反應，選擇性破壞組織的新方法[1]。2015年7月～2017年6月，筆者采用火針聯(lián)合PDT治療264例中重度痤瘡患者，同時配合有效的護理措施，取得較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年7 月～2017年6月門診就診的中重度痤瘡患者264例，其中男152例，女112例，年齡17～39歲，平均24.3歲。入選標準：痤瘡的診斷和分級參考Pillsbury分級法[2]。剔除標準：① 6個月內(nèi)使用維A酸藥物者；②妊娠或哺乳期孕婦；③瘢痕體質(zhì)者；④有光敏史或正在服用光敏劑藥物者。本組患者的皮損位于面部、頸部、頭部、胸背部，均采用火針聯(lián)合PDT進行治療。

1.2 儀器及藥物

由鎢錳合金鋼絲拉制而成的針具。LED-IB光動力治療儀（武漢亞格光電技術有限公司生產(chǎn)），波長633 nm，照射能量60～100 mW/m2。光敏劑：鹽酸氨基酮戊酸散劑（ALA）（上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）。

1.3 治療方法

第一步：用火將針尖燒至發(fā)紅、發(fā)亮（溫度700～800℃），迅速刺入穴位或皮損內(nèi)，然后拔出，用粉刺擠壓器輕輕擠出囊內(nèi)物，消毒局部皮膚，暴露針孔，針眼處滴入1～2滴硫酸慶大霉素注射液。第二步：將新鮮配制的5%ALA凝膠均勻的濕敷于病灶部位，專用的塑料薄膜覆蓋并封包，2～3 h后采用LED冷光源照射。照射時間：20～30 min。照射距離：10～15 cm。2次治療間隔7～14 d。

1.4 護理

1.4.1 光動力治療心理護理 中重度痤瘡常導致患者損容，所以患者往往產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，甚至個別患者有自殺傾向。筆者針對患者的心理特點，與患者進行有效的解釋、溝通，耐心講解治療方法和治療原理，詳細說明敷藥過程中的注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應及相應的處理方法，用典型病例說明該療法安全可靠，痛苦少，療效顯著，解除患者的思想顧慮，以良好的心態(tài)接受治療。

1.4.2 火針治療護理 治療前評估對患者的皮損狀況，觀察有無破損、色素、血管性疾病、使用外用藥。治療前1周停止使用維A酸類藥物。與患者充分溝通后簽署知情同意書，并拍照存檔。

治療中針刺時做到穩(wěn)、準、快。對于頭面部疾患使用火針時要仔細，避免刺得過深，留下瘢痕。密切觀察患者的變化，部分患者可能出現(xiàn)暈針現(xiàn)象，如頭暈目眩、面色蒼白、惡心嘔吐、出汗、心慌、四肢發(fā)涼、血壓下降等，一旦發(fā)生立即進行處理，同時停止火針治療，協(xié)助患者取平臥位，注意保暖，休息片刻或飲溫開水，以緩解該癥狀。

1.4.3 光動力治療前的護理 治療前用0.1%苯扎溴銨溶液進行面部清潔。ALA藥液應現(xiàn)用現(xiàn)配，將藥液刷于全臉，對于囊腫處可重點涂藥。先用保鮮膜封包一層，然后用專用的掛耳面膜進行封包2～3 h，同時治療室內(nèi)要避光。封包結(jié)束后，患者和操作者均戴防護鏡進行照光。

1.4.4 光動力治療后的護理 ①治療結(jié)束后，患者皮損部位可出現(xiàn)針刺感、燒灼感及疼痛感，即刻進行冷噴或冰敷20～30 min，以減輕激光熱損傷的應激反應和光毒性反應。②部分患者出現(xiàn)皮膚干燥，可應用保濕劑和修復材料，每天1次，以降低光動力治療后局部的反應，促進創(chuàng)面愈合和皮膚修復。③光動力治療后避光48～72 h，避免日光及強光直射，外出注意防曬，做好防護措施，以減少光敏反應。④對于出現(xiàn)的光敏反應，如輕度可避光1～3 d自行消退；中度可服抗過敏藥物；癥狀較重者可服用糖皮質(zhì)激素來緩解。⑤局部結(jié)痂、脫屑、輕微癢感，囑患者勿搔抓患處，防止感染或瘢痕形成，可外用抗生素軟膏或保濕劑來緩解；痂皮在7～10 d會自行脫落，不可強行撕脫。⑥少部分患者治療后3～4 d出現(xiàn)色素沉著，一般不需特殊處理，隨著時間的推移會自然消退。

1.5 療效判定

根據(jù)皮損總積分減少的百分率評價療效。積分減少≥90%為治愈，顯效為積分減少60%～89%，積分減少20%～59%為好轉(zhuǎn)，積分減少＜20%為無效，治愈率加顯效率為有效率[3]。治療第2、4、6、12周、6個月分別進行療效評估，每次詳細詢問并記錄患者的皮損變化及不良反應。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

264例中重度痤瘡患者中，治愈137例，占51.89%；顯效88例，33.33%；好轉(zhuǎn)33例，占12.5%；無效6例，占2.27%。有效率為85.23%。

2.2 不良反應

所有患者在治療的過程中出現(xiàn)不同程度的燒灼、針刺及疼痛感。治療后大絕多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的刺癢、疼痛、皮膚干燥，其中有32例患者出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑；15例患者出現(xiàn)色素沉著；3例患者出現(xiàn)輕微光敏反應。

3 討論

中醫(yī)認為痤瘡多為外感風寒、風熱、風濕郁于顏面部，郁久化火致經(jīng)絡不暢、痰凝血瘀而形成暗瘡，結(jié)聚成塊[4]?；疳槸煼?，古代稱為“焠刺”、“燒針”，其機制在于借“火”之力刺激穴位或局部，起到驅(qū)邪外出、軟堅散結(jié)的作用?；疳槾倘肫p內(nèi)瞬間達到高熱，起到了消炎、殺菌的作用，有利于促進炎癥消退，同時火針治療后皮膚溫度升高，可改善局部血液循環(huán)和新陳代謝，改變毛囊內(nèi)微生物的生存環(huán)境，抑制痤瘡丙酸桿菌等病原體的繁殖，有效抑制病情復發(fā)，加速皮損的愈合[5]。

光動力療法治療中重度痤瘡，其機制在于毛囊皮脂腺單位選擇性的吸收光敏劑后，形成細胞毒性氧自由基，導致組織損傷及細胞死亡。ALA外用后被上皮細胞吸收，轉(zhuǎn)化成為原卟啉Ⅸ。原卟啉Ⅸ是一種光敏劑，蓄積在表皮細胞和毛囊皮脂腺中，破壞皮脂腺使其明顯縮小。ALA本身無光敏性，外用24 h后，其代謝物光敏性消失，因而臨床上出現(xiàn)的不良反應少。

治療中配合有效的護理措施。通過實施心理疏導、康復指導以及治療前、中、后的護理干預，有助于提高患者的舒適度和依從性，從而保證火針聯(lián)合光動力療法治療中重度痤瘡的效果，值得臨床推廣。