汪海青

摘要：當前，各家醫(yī)院都非常重視績效管理，它不僅是醫(yī)院的重點也是難點，一套好的績效方案可以提高職工的積極性，可以提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和工作效率。收支結(jié)余法核算績效，在一定時期對醫(yī)院的發(fā)展起到了一定的作用，但是隨著醫(yī)改的深入，該核算方法已不再適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，也不適應(yīng)國家的相關(guān)政策。

關(guān)鍵詞：收支結(jié)余法；績效；考核；新思維

國家衛(wèi)生計生委于2013年發(fā)布了《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)九不準》?！熬挪粶省泵鞔_要求：不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當結(jié)合深化醫(yī)改建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機制和內(nèi)部分配激勵機制。嚴禁向科室或個人下達創(chuàng)收指標，嚴禁將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎金、工資等收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。當前實行的收支結(jié)余法，容易誤導(dǎo)醫(yī)院的獎金核算分配單純以經(jīng)濟收入為目的。偏離公立醫(yī)院的價值追求，導(dǎo)致公立醫(yī)院失去公益性和社會性。

一、收支結(jié)余法核算績效的弊端

1.促使公立醫(yī)院趨利性，與公立醫(yī)院的公益性相悖

如果科室想獲得更多的績效，必然增加收入，控制成本，但并非所有的成本都在臨床科室的管控之內(nèi)?？剖蚁胍岣呖冃?，首選擴大收入來增加科室結(jié)余，而公立醫(yī)院不是以收入為目的的。

2.導(dǎo)致過渡治療，加大病人的經(jīng)濟負擔

醫(yī)療收入主要來源于門診和住院收入，門診/住院收入=門診量/出院人次/門診/出院次均費用.增加收入有兩個途徑，一是增加工作量，二是提高次均費用。門診住院人次的增加受很多因素的影響，在一定時期，一定條件下，醫(yī)院的病人量變化不大，以增加數(shù)量而增加收入很難實現(xiàn)，所以只能增加次均費用，這樣就容易導(dǎo)致小病大醫(yī)，門診可以解決的要求住院治療，增加過多的不必要的醫(yī)療檢查項目，大檢查、大處方，導(dǎo)致病人看病貴。

3.分配缺少客觀性，管理者調(diào)控干預(yù)過多

按照收支結(jié)余核算獎金，只與收入和支出掛鉤，不能充分體現(xiàn)科室及崗位的差異，包括風險、勞動強度、工作量等因素，結(jié)果造成多收多得，不能充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)部分配的嚴重不公，同時各臨床科室的性質(zhì)不同，收費存在很大差異性，比如兒科，門診住院工作量大，技術(shù)含量高，但是收費定價偏低，結(jié)余偏少。

4.分配流于人頭平均形式，內(nèi)部分配存在不公平

科室的收入，由醫(yī)護人員共同完成，核算時主要以科室為核算單位，分配存在人頭平均形式，而在實際中，崗位不同、風險不同，工作量不同，他們所要求的報酬也不同。

5.違規(guī)收費頻繁，缺乏考核機制

收支結(jié)余法的導(dǎo)向性之一就是增加收入，科室盲目增加收入，就會產(chǎn)生一些違規(guī)現(xiàn)象，比如適合單病種的，不采用，藥占比、材料比和檢查比三費超標，次均費用過高，不合理收費等違規(guī)問題，醫(yī)保新農(nóng)合中心又對醫(yī)院進行罰款考核，扣減補償基金等，導(dǎo)致更多的收入流失，最終影響的是醫(yī)院整體利益。

6.醫(yī)院超支虧損增加，運營成本增加

2017年本市醫(yī)保結(jié)算方式由據(jù)實結(jié)算改為按單元人次結(jié)算。2017年前，本院次均費用7800元，2017年度我院結(jié)算標準為6100元。通過增加次均費用增加科室收入的時代已不存在。

二、新醫(yī)改下績效分配的新思維

1.定崗定編，編制崗位說明書

崗位是醫(yī)院的細胞，崗位管理是醫(yī)院最基礎(chǔ)和最核心的管理，隨著醫(yī)療機構(gòu)的身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變，醫(yī)院崗位管理越來越引起管理者的重視。對全院人員進行梳理，分類別進行定崗定編。定崗定編不僅可以降低醫(yī)院成本，提高工作效率，而且是績效考核與分配的重要環(huán)節(jié)，通過定崗定編，明確各科室人數(shù)，使績效分配更加科學(xué)合理。

2.建立以工作量、技術(shù)含量、風險等級等為核心的績效核算體系

鑒于收支結(jié)余法的局限性，同時面對日益增強的競爭壓力以及新醫(yī)改的全面實行，醫(yī)院有必要探索出新的績效分配方案，打破傳統(tǒng)的績效思想，追求新的與時俱進的新思維。新的績效方案不能與收入直接掛鉤，要與工作量、技術(shù)含量、勞動力成本、風險因素、貢獻率大小相聯(lián)系，真正體現(xiàn)醫(yī)護人員的勞動價值所在。

3.核算到人，進行精細化核算

現(xiàn)在很多醫(yī)院績效獎金分配到科室，院科一級核算，二次分配有科主任負責制。這樣科室存在大鍋飯，醫(yī)生護士平均分現(xiàn)象，獎金不能按照職業(yè)、崗位、工作量來分配，認為平分是公平的。其實獎金分配平均分，看是公平，實際上是最大的不公平。如果醫(yī)院核算到人，按照每個人的工作量來核算，能最大程度的調(diào)動大家積極性。

4.考核以量化指標為主，定性評價為輔

采用量化指標進行考核，簡單明了，容易操作，量化的結(jié)果可以在個人與整體之間比較，最重要的是量化指標考核結(jié)果客觀，公正，不受主觀因素影響。雖然定性評價可以對整個工作進程進行評價，適應(yīng)的范圍較廣。但是在實際操作中，定性指標的評價往往帶有一定的主觀性，客觀性、準確性容易受到影響。2017年1月份，我院對臨床醫(yī)技共計88位科主任護士長進行年終考評，從收回的44份有效測評表中發(fā)現(xiàn)，全部標記為優(yōu)秀的有16張測評表，全部標記為合格的有11張，此兩項占有效測評表61.36%，而這27份測評表，測評人根本都沒有認真思考，在應(yīng)付測評。

5.大力加強信息化建設(shè)

現(xiàn)在很多人只看到了信息系統(tǒng)的投入，看不到信息系統(tǒng)產(chǎn)生的效益。信息系統(tǒng)所產(chǎn)生的經(jīng)濟效益和社會效益是巨大的。醫(yī)院物資的科學(xué)管理既可以保障物資供應(yīng)的及時，又可以使資金占用率下降，增加醫(yī)院流動資金，使更多資金最大限度的得到增值。

三、結(jié)語

1.建立起真正的醫(yī)院各類收支預(yù)算體系

全面預(yù)算管理是醫(yī)院財務(wù)管理的基礎(chǔ)和重要組成部分，通過全面預(yù)算管理，調(diào)控醫(yī)院的各項醫(yī)療資源，從而可以降低成本、降低病人醫(yī)藥費用負擔、提升醫(yī)院的知名度。目前大多數(shù)醫(yī)院在編制年度預(yù)算時，只是財務(wù)部門按財政下發(fā)預(yù)算編制要求，結(jié)合上年財務(wù)數(shù)據(jù)按一定增減比例來編制的，沒有更多的考慮預(yù)算受各種環(huán)境政策等的影響，沒有做到精細化預(yù)算，績效獎金預(yù)算更沒有提上日程。

2.政府要適當加大投入，保障最基本的醫(yī)療服務(wù)

政府要保障醫(yī)護人員基本工資，績效獎金由醫(yī)院承擔，多勞優(yōu)質(zhì)多得，不勞不得，但現(xiàn)實，政府投入不足。我院作為市直公立醫(yī)院，政府投入占醫(yī)療收入不到4%。