高正玉，吳繼霞，方勇

痙攣性馬蹄內(nèi)翻足（spasticity equinovarus foot，SEF）是卒中后偏癱患者最常見的下肢畸形，發(fā)生率約18%[1]，其畸形包括：馬蹄、內(nèi)翻（前足內(nèi)翻或后足內(nèi)翻）、足趾屈曲、踝陣攣或上述幾種的組合。SEF影響站立相患足位置擺放，導(dǎo)致平衡障礙，跌倒風險增加，擺動相患側(cè)脛骨前移困難，步幅減小，足離地困難。踇長屈肌、趾長屈肌、趾短屈肌痙攣，可導(dǎo)致疼痛性足趾屈趾，趾腹和趾背胼胝形成[2]。嚴重的SEF可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)反曲，足踝部皮膚破損，導(dǎo)致殘疾[3]。SEF的治療措施包括牽伸訓(xùn)練、石膏固定，足踝支具、口服抗痙攣藥物、神經(jīng)溶解術(shù)、肉毒毒素局部注射、痙攣肌腱的切斷或延長術(shù)、神經(jīng)分支切斷術(shù)等。脛神經(jīng)分支選擇性切斷見效快、療效確切、作用時間長，在臨床中得以推廣和應(yīng)用。

1 脛神經(jīng)運動分支切斷術(shù)歷史

脛神經(jīng)運動分支切斷術(shù)治療SEF由Stoffel[4]在1912年首先提出。由于當時切斷神經(jīng)選擇性不高，導(dǎo)致術(shù)后足部感覺障礙而限制了其應(yīng)用，口服抗痙攣藥物及化學(xué)去神經(jīng)療法得到充分發(fā)展。1972年Gros[5]應(yīng)用顯微外科技術(shù)及術(shù)中電刺激來識別運動神經(jīng)分支，使脛神經(jīng)切斷術(shù)選擇性大大提高，減少了對感覺神經(jīng)的損傷，脛神經(jīng)切斷術(shù)重新在臨床中得以應(yīng)用。

2 脛神經(jīng)運動分支切斷術(shù)作用機制

神經(jīng)運動分支部分切斷消除了肌肉本體感受器的傳入神經(jīng)沖動，破壞了導(dǎo)致痙攣的單突觸反射的反射弧，同時去除了α運動神經(jīng)元的運動沖動傳出，使痙攣肌肉力量下降[6]，從而恢復(fù)肢體肌肉力量平衡。Buffenoir等[7]認為神經(jīng)分支切斷術(shù)消除了肌梭神經(jīng)纖維傳入沖動從而降低肌肉的興奮性，是神經(jīng)運動分支切斷術(shù)主要的作用機制，并且神經(jīng)切斷后H反射波幅降低，特別是H/M比值降低，且維持較長時間，從而證實了神經(jīng)分支切斷可降低相關(guān)肌肉興奮性。神經(jīng)生理學(xué)研究證實，脛神經(jīng)神經(jīng)運動分支切斷術(shù)后，H/M比值持久減低的同時伴隨肌牽張反射降低，說明神經(jīng)運動分支切斷可以長時間地緩解痙攣[8]。

Kim等[6]推薦切除脛神經(jīng)至腓腸肌、比目魚肌的神經(jīng)分支，從而減輕踝陣攣和馬蹄足，切除脛骨后肌神經(jīng)分支，消除了足內(nèi)翻，切除至足趾的神經(jīng)分支，消除爪形趾畸形。根據(jù)足踝部存在的不同畸形，確定相應(yīng)的責任肌肉，并根據(jù)相應(yīng)肌肉的運動分支支配情況，切除脛神經(jīng)相應(yīng)的運動分支，解除相關(guān)肌肉的痙攣與異常張力。

3 脛神經(jīng)運動分支切斷術(shù)手術(shù)方法

3.1 適應(yīng)證

脛神經(jīng)運動神經(jīng)分支切斷術(shù)適應(yīng)證主要為，患者原發(fā)疾病導(dǎo)致的神經(jīng)損害已經(jīng)穩(wěn)定，所有抗痙攣藥物無效或不能耐受其副作用，足夠療程的康復(fù)訓(xùn)練效果不佳。腦卒中半年以后，此時肢體痙攣已進入平臺期，自行恢復(fù)可能性較小，對各種保守治療無效或復(fù)發(fā)的SEF，為脛神經(jīng)選擇性運動分支切斷的適應(yīng)證。合并肌肉攣縮的患者不適宜行脛神經(jīng)運動分支切斷[9]，或行神經(jīng)運動分支切斷時，需同時行肌腱延長。

脛神經(jīng)運動分支切斷術(shù)的治療目標為消除踝陣攣，減弱導(dǎo)致肌肉力量不平衡的異常肌肉張力或痙攣，提高站立時的穩(wěn)定性和穿鞋舒適性，減少支具的應(yīng)用或便于應(yīng)用支具，減輕疼痛，治療因馬蹄內(nèi)翻足導(dǎo)致的足部皮膚破潰，恢復(fù)行走功能[3]。

3.2 責任肌肉選擇

依據(jù)于臨床檢查及術(shù)前麻醉試驗，來確定切斷的相應(yīng)運動神經(jīng)分支及其切除程度。術(shù)前詳盡的運動功能分析是進行脛神經(jīng)運動分支切斷術(shù)的重要環(huán)節(jié)，其目的是明確導(dǎo)致足踝部肌肉力量不平衡的痙攣肌肉，從而確定相應(yīng)的運動神經(jīng)分支。評估的方法包括靜態(tài)和運動狀態(tài)下足的姿勢，如果患者存在馬蹄足，則可能為腓腸肌、比目魚肌痙攣或張力增高。Silverskiold實驗是區(qū)分腓腸肌和比目魚張力增高簡單可靠的方法，如患者伸直膝關(guān)節(jié)時馬蹄足明顯，屈膝時減輕，則提示主要為腓腸肌張力增高；如屈膝時踝關(guān)節(jié)背伸無改善，提示腓腸肌、比目魚肌均有張力增高。如存在后足的內(nèi)翻，則可能為脛骨后肌痙攣；如果是前足內(nèi)翻，考慮是脛骨前肌痙攣所致；如存在踇趾、足趾的屈曲則可能為屈趾肌、屈踇肌痙攣所致。

對于痙攣程度的檢查包括Ashworth評分、Tardieu評分、踝陣攣評分。術(shù)前行脛神經(jīng)分支選擇性阻滯，不僅可以明確導(dǎo)致足踝部畸形的肌肉，同時可以在一定程度上模擬手術(shù)效果，并且可以區(qū)分痙攣和攣縮在畸形形成因素中所占的比重。Deltombe等[10]報道，卒中患者行脛神經(jīng)運動分支阻滯后性脛神經(jīng)運動分支選擇性切斷，在患者術(shù)后2年的隨訪時間，證實脛神經(jīng)運動分支阻滯同脛神經(jīng)運動分支切斷術(shù)，在痙攣（Ashworth分級）、步態(tài)參數(shù)方面的結(jié)果類似，說明脛神經(jīng)運動分支阻滯可預(yù)測脛神經(jīng)運動分支切斷術(shù)后的治療效果。脛神經(jīng)阻滯的定位方法包括根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)定位、CT引導(dǎo)定位[11]；由于脛神經(jīng)運動分支細小，影像學(xué)難以識別，因此應(yīng)該同時行電刺激予以確認。應(yīng)用電刺激確認神經(jīng)分支的電流強度為0.1 mA，刺激時間為0.1 ms，刺激頻率為1 Hz，誘發(fā)相應(yīng)肌肉的收縮[12]。Decq等[12]認為當刺激電流小于0.3 mA可引起相應(yīng)肌肉收縮時，認為針尖已同神經(jīng)相接觸。

藥物選擇為0.5～1 mL 2%利多卡因[13]，A類纖維對利多卡因更敏感，或1 mL 1%依替卡因[11]。依替卡因?qū)\動神經(jīng)的阻滯優(yōu)于感覺神經(jīng)[14]。麻醉藥物神經(jīng)阻滯起效后，再次分析患者足踝部靜態(tài)及運動時畸形矯正情況，從而明確不同肌肉導(dǎo)致足踝部運動障礙所起的作用及其所占比重。

對相關(guān)肌肉的運動分析，顯示比目魚肌在痙攣性馬蹄足發(fā)病機制的作用中明顯大于腓腸肌[12,13]。Decq等[15]證實75%的患者痙攣性馬蹄足是單獨由比目魚肌痙攣導(dǎo)致的，僅12.5%的患者主要由腓腸肌引起。神經(jīng)阻滯后對踝關(guān)節(jié)的運動分析也證實，比目魚肌運動分支阻滯后，痙攣評分明顯降低，而腓腸肌運動神經(jīng)分支阻滯后，痙攣改善不明顯[12]。肌電圖研究發(fā)現(xiàn)H/M比值在比目魚肌運動分支阻滯或腓腸肌外側(cè)頭阻滯后降低，而在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭阻滯后無明顯變化[13]，提示腓腸肌內(nèi)側(cè)頭在腓腸肌痙攣中所占比重較大。

Deltombea等[9]證實神經(jīng)阻滯和神經(jīng)切斷術(shù)后所有的評價指標相似，從而說明神經(jīng)阻滯后功能的改善可預(yù)測神經(jīng)切斷術(shù)后肢體功能的改善程度，并認為至少切除神經(jīng)分支的50%，方能實現(xiàn)跟診斷性麻藥阻滯實驗相同的神經(jīng)生理學(xué)改變。

對內(nèi)翻足的運動分析顯示，脛骨后肌并不總是導(dǎo)致足內(nèi)翻的原因，擺動相脛骨前肌收縮合并小腿三頭肌痙攣，腓骨肌激活減弱，有時合并踇長伸肌不恰當?shù)募せ?，也可?dǎo)致足內(nèi)翻[16]。對于合并脛骨前肌痙攣的馬蹄內(nèi)翻足，脛骨前肌部分外移是較好的選擇。

3.3 脛神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)操作

脛神經(jīng)運動分支切斷一般選取全身麻醉，但為避免肌肉松弛劑對術(shù)中神經(jīng)分支電刺激的影響，在全麻誘導(dǎo)期過后，不應(yīng)再使用肌肉松弛劑[17]。切口的選擇可以縱切口，也可以橫切口[3]，但對于需要顯露脛骨后肌、踇長屈肌、趾長屈肌運動分支，應(yīng)使用腘窩縱切口顯露。

基于術(shù)中電刺激的觀察，切除范圍變化較大，50%～90%神經(jīng)分支被切斷[18]。Deltombe等[19]建議切除一半運動神經(jīng)纖維足以徹底去除痙攣，而不會引起肌肉力量的過多喪失。Bleyenheuft等[20]認為切斷75～80%的比目魚肌的上支及其下支。保留1/5運動神經(jīng)分支就可以避免運動功能的喪失和肌肉萎縮[21]。運動神經(jīng)分支切除長度為5～10 mm，剩余神經(jīng)纖維束是否切除根據(jù)近端神經(jīng)電刺激的反應(yīng)來決定，直到刺激近端神經(jīng)運動反應(yīng)明確減小為止[12]，為防止神經(jīng)纖維長入遠斷端，近斷端采用雙極電凝進行處理，防止形成增生性神經(jīng)瘤。

術(shù)中切除后的評測采用刺激切除近斷端來判定運動分支的傳入功能，刺激切除的遠端段來判定運動分支的運動功能。Decq等[12]認為先切除大約一半的神經(jīng)纖維束，切除長度約5～10 mm，剩余神經(jīng)纖維束的切除根據(jù)近端神經(jīng)電刺激的反應(yīng)來決定是否繼續(xù)切除，直到刺激近端神經(jīng)運動反應(yīng)明確減小為止，通常至少切除4/5神經(jīng)纖維才能有效解除痙攣。但手術(shù)期間對踝陣攣的監(jiān)測仍然是最好的手段。神經(jīng)運動分支切斷的比例不固定，術(shù)中應(yīng)反復(fù)電刺激，消除肌肉痙攣最小的切除比例為佳。術(shù)中電刺激可明確導(dǎo)致痙攣的相關(guān)肌肉，并且決定神經(jīng)切除的范圍，避免過度切除導(dǎo)致的肌肉無力的發(fā)生[22]。

3.4 術(shù)后處理

脛神經(jīng)運動分支切斷術(shù)后需要檢查患者足底有無感覺減退或感覺敏感，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)中有無對脛神經(jīng)主干內(nèi)感覺神經(jīng)纖維束的干擾。患側(cè)肢體不需要制動，術(shù)后第2天患者就可下床活動。術(shù)后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體牽張訓(xùn)練、站立及步行訓(xùn)練。

3.5 脛神經(jīng)運動分支切斷術(shù)的療效

Buffenoir等[7]報道，脛神經(jīng)運動分支部分切斷在痙攣患者可長期緩解肌肉的過度活躍，并減輕踝關(guān)節(jié)跖屈肌肉僵硬，對運動神經(jīng)的傳出功能無長期影響。Sindou等[23]等報道62例脛神經(jīng)切斷患者，Ashworth評分從3.8分降至1.5分，85%的患者糾正了馬蹄足，90%的患者矯正了足內(nèi)翻，77%患者踝關(guān)節(jié)被動背伸改善，85%患者踝關(guān)節(jié)主動背伸改善。Decq等[24]報道110例脛神經(jīng)切斷的患者，所有患者踝陣攣均消失，70%患者膝反張消失，97%患者足部穩(wěn)定性改善，70%患者足主動背伸改善，但是步速無改善。Buffenoir等[3]報道多中心前瞻性研究，55例痙攣性馬蹄足患者行神經(jīng)切斷治療，馬蹄足、牽張反射、踝關(guān)節(jié)被動活動度和步速都有改善。肉毒毒素治療肢體痙攣已經(jīng)被廣泛接受，并在臨床工作中得以應(yīng)用，其缺點是作用時間較短，患者需要重復(fù)注射，價格昂貴。Bollens等[25]報道脛神經(jīng)運動神經(jīng)分支選擇性切斷術(shù)同肉毒毒素注射組相比，踝關(guān)節(jié)僵硬評分明顯降低，2組在步行周期中踝關(guān)節(jié)運動學(xué)明顯改善，肌肉力量均無明顯減弱。

3.6 手術(shù)并發(fā)癥

神經(jīng)切斷術(shù)后早期的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～9.1%，包括傷口愈合延遲、切口裂開、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、短暫去神經(jīng)傳入行疼痛、感覺缺失或神經(jīng)病理性疼痛[23]、神經(jīng)病理性疼痛、感覺遲鈍或感覺減退[6,26]。感覺并發(fā)癥幾乎均發(fā)生于行脛骨后肌、趾長屈肌運動分支切斷術(shù)的患者，尤其是解剖切除支配趾長屈肌的神經(jīng)纖維束[23]。由于行上述操作時需要在脛神經(jīng)主干內(nèi)進行分離，導(dǎo)致對感覺神經(jīng)纖維束的損傷，但上述并發(fā)癥常常是短暫的，并且可用藥物治療。因此，術(shù)前要充分告知患者發(fā)生感覺障礙的可能，并避免在脛神經(jīng)內(nèi)分離切除趾長屈肌運動分支。

脛神經(jīng)運動分支切斷后痙攣的復(fù)發(fā)率并不高。Kevin等[3]報道，10個月無痙攣復(fù)發(fā)。Decq等[27]報道1年時痙攣的復(fù)發(fā)率為1%。原先痙攣復(fù)發(fā)的原因包括切除神經(jīng)分支不充分或神經(jīng)再生，神經(jīng)再生的機制包括切斷神經(jīng)纖維的軸突再生，未切斷神經(jīng)纖維末梢的芽生[27]。原先肌肉延長術(shù)時對神經(jīng)切斷的肌肉行組織學(xué)分析，顯示增大的運動單位伴隨神經(jīng)再生過程[28]。Roujeau等[29]則認為脛神經(jīng)運動分支切斷術(shù)可長期緩解痙攣，因為神經(jīng)再生必然包括運動神經(jīng)殘存軸突的再生，是雜亂無方向，從而痙攣不會復(fù)發(fā)。

4 總結(jié)

神經(jīng)切斷術(shù)的優(yōu)點是術(shù)后即刻降低痙攣程度，患者可早期開始康復(fù)訓(xùn)練，而其他大多數(shù)骨科手術(shù)需要術(shù)后石膏固定，使早期康復(fù)訓(xùn)練難以實施[30]。神經(jīng)切斷術(shù)的缺陷包括，對于肌腱、肌肉攣縮的患者，不適宜脛神經(jīng)運動分支切斷術(shù)。術(shù)前存在運動缺陷的患者，行神經(jīng)分支切斷術(shù)后，其運動功能也不可能得到提高[24]。但由于痙攣肌肉張力降低，其拮抗肌功能可能得以改善。足部痙攣的減輕可改善整個下肢的張力。

脛神經(jīng)運動分支切斷術(shù)是安全、有效地處理足踝部痙攣或肌張力障礙所致功能損害的方法，且療效持久。手術(shù)的關(guān)鍵為選擇合適的患者、術(shù)前詳盡的運動分析與評估確定切除的運動分支、術(shù)中通過電刺激確定切除神經(jīng)纖維的合適比例，配合術(shù)后積極的康復(fù)訓(xùn)練，可取得較好的臨床療效。

[1]Verdié C,Daviet JC,Borie MJ,et al.Epidemiology of pes varus and/or equinus one year after a first cerebral hemisphere stroke：apropos of a cohort of 86 patients[J].Ann Readapt Med Phys,2004,47：81-86.

[2]Keenan MA,Gorai AP,Smith CW,et al.Intrinsic toe flexion deformity following correction of spastic equinovarus deformity in adults[J].Foot Ankle,1987,7：333-337.

[3]Buffenoir K,Roujeau T,Lapierre F,et al.Spastic equinus foot：Multicenter study of the long-term results of tibial neurotomy[J].Neurosurgery,2004,55：1130-1137.

[4]Stoffel A.The treatment of spastic contractures[J].Am J Orthop Surg,1912,10：611-644.

[5]Gros C.La chirurgie de la spasticité[J].Neurochirurgie,1972,23：316-388.

[6]Kim JH,Lee JI,Kim MS,et al.Long-term results of microsurgical selective tibial neurotomy for spastic foot：comparison of adult and child[J].J Korean Neurosurg Soc,2010,47：247-251.

[7]Buffenoir K,Decq P,Hamel O,et al.Long-term neuromechanical results of selective tibial neurotomy in patients with spastic equinus foot[J].Acta Neurochir(Wien),2013,155：1731-1743.

[8]Roujeau T,Lefaucheur JP,Slavov V,et al.Long term course of the H reflex after selective tibial neurotomy[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74：913-917.

[9]Deltombe T,Jamart J,Hanson P,et al.Soleus H ref l ex and motor unit number estimation after tibial nerve block and neurotomy in patients with spastic equinus foot[J].Neurophysiol Clin,2008,38：227-233.

[10]Deltombe T,Bleyenheuft C,Gustin T.Comparison between tibial nerve block with anaesthetics and neurotomy in hemiplegic adults with spastic equinovarus foot[J].Ann Phys Rehabil Med,2015,58：54-59.

[11]Deltombe T,De Wispelaere JF,Gustin T,et al.Selective blocks of the motor nerve branches to the soleus and tibialis posterior muscles in the management of the spastic equinovarus foot[J].Arch Phys Med Rehabil,2004,85：54-58.

[12]Decq P,Filipetti P,Cubillos A,et al.Soleus neurotomy for treatment of the spastic equinus foot[J].Neurosurgery,2000,47：1154-1160.

[13]Buffenoir K,Decq P,Lefaucheur JP.Interest of peripheral anesthetic blocks as a diagnosis and prognosis tool in patients with spastic equinus foot：a clinical and electrophysiological study of the effects of block of nerve branches to the triceps surae muscle[J].Clin Neurophysiol,2005,116：1596-1600.

[14]Bromage PR,Datta S,Dunford LA.Etidocaine：An evaluation in epidural analgesia for obstetrics[J].CanAnaesth Soc J,1974,21：535-545.

[15]Decq P,Cuny E,Filipetti P,et al.Role of soleus muscle in spastic equinus foot[letter].Lancet,1998,352：118.

[16]Detrembleur C Renders A,Willemart T,et al.Usefulness of gait analysis combined with motor point block in a stroke patient[J].Acta Neurol Belg,2000,100：107-110.

[17]Deltombe T,Gustin T.Selective tibial neurotomy in the treatment of spastic equinovarus foot in hemiplegic patients：a 2-year longitudinal follow-up of 30 cases[J].Arch Phys Med Rehabil,2010,91：1025-1030.

[18]Bollens B,Deltombe T,Detrembleur C,et al.Effects of selective tibial nerve neurotomy as a treatment for adults presenting with spastic equinovarus foot：a systematic review[J].J Rehabil Med,2011,43：277-282.

[19]Deltombe T,gustin T,De Cloedt P,et al.The treatment of spastic equinovarus foot after stroke[J].Crit Rev Phys Rehab Med,2007,19：195-211.

[20]Bleyenheuft C,Detrembleur C,Deltombe T,et al.Quantitative assessment of anaesthetic nerve block and neurotomy in spastic equinus foot：a review of two cases[J].J Rehabil Med,2008,40：879-881.

[21]Sindou M1,Keravel Y.Microsurgical procedures in the peripheral nerves and the dorsal root entry zone for the treatment of spasticity[J].Scand J Rehabil Med Suppl,1988,17：139-143.

[22]Sitthinamsuwan B,Chanvanitkulchai K,Phonwijit L,et al.Utilization of intraoperative electromyography for selecting targeted fascicles and determining the degree of fascicular resection in selective tibial neurotomy for ankle spasticity[J].Acta Neurochir(Wien),2013,155：1143-1149.

[23]Sindou M,Mertens P.Selective neurotomy of the tibial nerve for treatment of the spastic foot[J].Neurosurgery,1988,23：738-744.

[24]Decq P,Cuny E,Filipetti P,et al.Peripheral neurotomy in the treatment of spasticity：Indications,techniques and results in the lower limbs[J].Neurochirurgie,1998,44：175-182.

[25]Bollens B,Gustin T,Stoquart G,et al.A randomized controlled trial of selective neurotomy versus botulinum toxin for spastic equinovarus foot after stroke[J].Neurorehabil Neural Repair,2013,27：695-703.

[26]Rousseaux M,Buisset N,Daveluy W,et al.long-term effect of tibial nerve neurotomy in stroke patients with lower limb spasticity[J].J Neurol Sci,2009,278：71-76.

[27]Decq P.Peripheral neurotomies for the treatment of focal spasticity of the limb[in French][J].Neurochirurgie,2003,49：293-305.

[28]Berard C,Sindou M,Berard J,et al.Selective neurotomy of the tibial nerve in the spastic hemiplegic child：an explanation of the recurrence[J].J Pediatr Orthop B,1998,7：66-70.

[29]Roujeau T,Lefaucheur JP,Slavov V,et al.Long term course of the H reflex after selective tibial neurotomy[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74：913-917.

[30]Jang SH,Park SM,Kim SH,et al.The effect of selective tibial neurotomy and rehabilitation in a quadriplegic patient with ankle spasticity following traumatic brain injury[J].Yonsei Med J,2004,45：743-747.