趙華昌，楊 宓

(成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036

老年精神病(Senile Psychosis，SP)具有獨特的發(fā)病年齡，其發(fā)病較隱匿，呈進行性加重，最終進展為全面性癡呆及自我保護能力的喪失。SP包括阿爾茨海默病、血管性癡呆、混合型癡呆、老年抑郁癥、老年精神分裂癥、老年神經(jīng)癥和人格障礙等，屬慢性衰退性疾病。多數(shù)患者生活自理能力逐漸喪失、病程長、住院時間長且合并多種內(nèi)科疾病，易發(fā)生院內(nèi)感染。王帥等[1]研究發(fā)現(xiàn)，SP患者院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染占所有院內(nèi)感染的63.41%，居首位。目前關(guān)于SP患者院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的研究較多，但針對院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染危險因素的研究較少。本文對引起SP患者發(fā)生院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的常見危險因素進行整理總結(jié)，并針對危險因素提出防控建議，為SP患者院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的防控提供參考。

1 SP患者院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染現(xiàn)狀

隨著年齡的增長，機體的免疫系統(tǒng)自然衰退，對感染的敏感性增高和對疫苗的應(yīng)答能力降低，導(dǎo)致老年人群易于患病住院，影響其生活質(zhì)量及社會經(jīng)濟地位[2]。SP患者住院時間長，易反復(fù)住院，且精神科病房多為封閉式集中管理，無家屬長期陪護，缺乏精細照顧，是院內(nèi)感染的高發(fā)群體[3-4]。曲紅艷等[5]對207例老年精神分裂癥患者進行分析顯示，院內(nèi)感染37例，院內(nèi)感染率為17.87%，其中呼吸系統(tǒng)感染19例(51.35%)。李哲誠[6]對240例老年癡呆癥患者的研究顯示，院內(nèi)感染95例，院內(nèi)感染率為39.60%，其中上呼吸道感染16例(16.80%)、下呼吸道感染36例(37.90%)。本課題組針對201例SP住院患者的院內(nèi)下呼吸道感染調(diào)查顯示，感染者52例，院內(nèi)感染率為25.87%。富秀玉等[7]對11 817例住院患者進行分析發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)感染401例，院內(nèi)感染率為3.40%，其中呼吸道感染217例(54.10%)，年齡>59歲患者感染率為63.59%。林愛娥等[8]對974例SP住院患者的調(diào)查顯示，院內(nèi)感染76例(7.80%)，其中呼吸道感染最多(40例，52.63%)，其他依次為消化道感染、皮膚感染和泌尿道感染。

2 SP患者院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的危險因素

2.1 年齡

1969年Walford提出“免疫衰老”(Immunosenescence)這一術(shù)語，指出免疫系統(tǒng)隨年齡增長而逐漸退化，包括機體對感染的應(yīng)答能力和持久免疫記憶的發(fā)展(特別是疫苗接種)兩個方面，是導(dǎo)致老年人群發(fā)病率和死亡率升高的一個主要原因[2]。本課題組對201例SP患者的研究顯示，下呼吸道感染52例，其中年齡≥65歲者45例(86.50%)，與曲紅艷等[5]研究結(jié)果基本一致。對于老年人群，呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病反復(fù)發(fā)作、吸煙、生物燃料煙塵、PM2.5、組織器官自然萎縮變形等原因?qū)е潞粑到y(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及功能改變，其物理防御屏障被破壞，具體表現(xiàn)為鼻毛脫落、鼻黏膜萎縮、咽喉保護性反射減弱、氣管和支氣管黏膜纖毛運動和保護性咳嗽反射等功能減弱、細支氣管壁塌陷、管腔變形、呼吸肌萎縮，導(dǎo)致病原體易侵襲呼吸系統(tǒng)，引起相應(yīng)的疾病[9-12]。年齡是不可更改因素，但可通過使用疫苗、鍛煉身體(特異性和非特異性呼吸肌鍛煉)、改善生活環(huán)境、及時治療呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等措施延緩衰老，激活免疫力。

2.2 呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病

SP患者的軀體共病具有較強的普遍性，其軀體疾病特性與普通老年人無顯著差異[13]。陸士元等[14]對老年人群呼吸系統(tǒng)疾病的研究顯示，呼吸系統(tǒng)疾病在老年人群中極為常見，且與年齡呈正相關(guān)，并發(fā)癥多，病情復(fù)雜且嚴重。其中慢性支氣管炎占68.03%，肺炎占10.61%，急性支氣管炎占1.37%、支氣管擴張癥占3.97%?；A(chǔ)疾病及長期服用抗精神病藥物等因素使SP患者的機能狀態(tài)變差，自我保護能力降低[15]，導(dǎo)致其住院及接受有創(chuàng)診療的幾率增加，為院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生創(chuàng)造了條件。通過有效的診療措施控制基礎(chǔ)疾病的發(fā)生發(fā)展，有利于保護呼吸系統(tǒng)的解剖和生理免疫屏障。及早戒煙，有效控制慢性支管炎急性發(fā)作，使用疫苗預(yù)防急性上呼吸道感染和肺炎，可防止或延緩疾病的進展[16]。

2.3 抗精神病藥物

SP患者長期服用各種抗精神病藥物，可導(dǎo)致機體出現(xiàn)協(xié)調(diào)障礙及呼吸系統(tǒng)保護功能下降，其原因主要為：①抗精神病藥物作用于多種受體，如部分激動M4受體，阻斷α1受體、H1受體及多巴胺類受體等，出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)，致咽喉肌群共濟失調(diào)，會厭不能及時封蓋氣管，易引起嗆咳及誤吸，從而導(dǎo)致吸入性肺炎[17]；②長期服用抗精神病藥物可抑制纖毛運動，導(dǎo)致咳嗽、吞咽等反射減弱，同時可致白細胞數(shù)量降低，機體免疫力下降[18]。國內(nèi)學(xué)者針對抗精神病藥物與肺炎發(fā)病風(fēng)險關(guān)系的Meta分析顯示，有第一代抗精神病藥(First generation antipsychotics，F(xiàn)GA)暴露史者的肺炎發(fā)病風(fēng)險高于無FGA暴露史者[OR=1.73，95%CI(1.49，2.00)，P<0.01]；有第二代抗精神病藥(Second generation antipsychotics，SGA)暴露史者的肺炎發(fā)病風(fēng)險高于無SGA暴露史者[OR=1.92，95%CI(1.68，2.19)，P<0.001]；且根據(jù)研究對象年齡(≥65歲和<65歲)、研究類型(病例對照研究和隊列研究)及地域(中國臺灣和其他地區(qū))進行的亞組分析結(jié)果也顯示，有FGA或SGA暴露史者的肺炎發(fā)病風(fēng)險較無FGA或SGA暴露史者增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)[19]。Mehta等[20]對92 234例年齡≥65歲精神疾病患者的回顧性隊列研究顯示，隨訪1年后，12 411例(13.60%)服用SGA的患者被診斷患有肺炎；不同藥物導(dǎo)致的肺炎患病率分別為：喹硫平45.20%，利培酮36.70%，奧氮平12.40%，阿立哌唑4.70%，齊拉西酮1.00%。上述研究均提示抗精神病藥物有增加下呼吸道感染的風(fēng)險。目前采用多種抗精神病藥物聯(lián)合治療的案例較多，這與精神病學(xué)領(lǐng)域提倡的盡可能采用單藥治療的原則相悖，可能會增加精神疾病患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險。為充分發(fā)揮抗精神病藥物的療效并降低不良反應(yīng)，建議在臨床實踐中充分評估病情，非緊急情況下部分抗精神病藥物可滴定使用，以最小有效劑量控制其精神癥狀。

2.4 抗生素

SP患者院內(nèi)感染發(fā)生率高，使用抗生素的頻率高，尤其是長期使用大劑量廣譜抗菌藥物，使正常菌群被破壞，導(dǎo)致細菌耐藥和二重感染，是造成該群體感染率增高的原因之一[5-6]。周素蘭[21]對352例老年癡呆癥患者的院感分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生院內(nèi)感染前有抗菌藥物使用史者258例，其中134例(51.90%)發(fā)生院內(nèi)感染，且多數(shù)患者使用抗菌藥物種類超過2種。因此，建議按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》或《美國感染病學(xué)會和美國胸科學(xué)會2016年成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關(guān)性肺炎的處理臨床實踐指南》[22]合理選用抗生素。

2.5 侵入性操作

因咽部肌群不協(xié)調(diào)，SP患者易發(fā)生噎食窒息，進行咽喉鏡、支氣管鏡、氣管插管、機械通氣等侵入性操作的比例較高，是院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的原因之一。另外，隨著患者病情加重，咀嚼肌張力增高、不能張嘴等問題的出現(xiàn)，長期留置胃管鼻飼是首選的營養(yǎng)支持方式，但長期留置鼻胃管有導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流的潛在危險，增加了胃→咽→下呼吸道逆行感染的風(fēng)險[23-24]。為減少侵入性操作，預(yù)防噎食，應(yīng)提早進行咽喉部肌肉的康復(fù)訓(xùn)練，盡可能避免抗精神病藥物引起的錐體外系副反應(yīng)；對已發(fā)生噎食的患者，注意清理干凈氣道內(nèi)的食物殘渣，避免醫(yī)源性感染；對于確需留置胃管的患者，嚴格遵守?zé)o菌操作原則，保持鼻咽部清潔，定期更換胃管(不超過1個月)，半臥位鼻飼，每次鼻飼量不超過200 mL；對于能配合的SP患者進行早期“吞咽和語音康復(fù)訓(xùn)練”以恢復(fù)咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)性。

2.6 呼吸泵功能衰退

SP患者常年使用抗精神病藥物，易出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)，影響呼吸肌的協(xié)調(diào)性。肋間肌、膈肌等呼吸肌纖維數(shù)量隨年齡增大而減少，呼吸肌萎縮、肌力下降，胸廓骨骼脫鈣與疏松、椎骨變扁平、椎間隙變窄、肋軟骨鈣化甚至骨化致彈性降低、肋-椎與肋-胸關(guān)節(jié)鈣化、關(guān)節(jié)周圍的韌帶硬化、關(guān)節(jié)活動度降低、胸廓活動受限；長期臥床導(dǎo)致排痰不暢；以上因素均使SP患者易發(fā)生呼吸道感染[12,25]。另外，慢性精神疾病患者咳嗽反射減弱，不利于氣道的自我清潔，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)易發(fā)生感染。本課題組針對SP患者呼吸功能衰退的現(xiàn)象，采用特異性和非特異性呼吸肌功能訓(xùn)練、半臥位、床頭抬高不低于30°、物理振動排痰、體外膈肌起搏等措施進行干預(yù)，有利于呼吸功能的改善，減少呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生。

2.7 口腔衛(wèi)生、誤吸和微反流

老年人院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染與其存在口腔食物殘留、齲齒、殘根牙、牙周病、舌苔及唾液混合物、進食嗆咳、胃食管反流或微反流等問題有關(guān)[26-27]。SP患者因疾病進展、抗精神病藥物致流涎、神經(jīng)肌肉功能減退等原因，出現(xiàn)張口及吞咽困難，給患者口腔護理與清潔帶來困難。癡呆患者在清潔口腔時還會本能地緊閉口唇，拒絕清洗，為口咽部病菌的生長創(chuàng)造條件?？谘什康亩ㄖ布毦绕涫悄退幘谡`吸時可進入下氣道成為致病菌。癡呆和自主活動能力下降的高齡患者易發(fā)生誤吸和嗆咳，導(dǎo)致呼吸道感染[28]。部分患者口腔黏膜存在霉斑、毛舌、唾液潴留口腔等問題，亦是呼吸系統(tǒng)感染的危險因素。故加強口腔清潔也是預(yù)防院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的有效方法，本院近半年來在科室開展口腔衛(wèi)生工作，已取得初步成效。進食后保持半臥位休息、抑制過度飲食、清理口腔內(nèi)食物殘渣等措施均能有效控制誤吸和反流。

2.8 病房環(huán)境

精神病醫(yī)院有一個共同特點——封閉病房，空氣流動性差。SP患者因高齡、失能，多數(shù)需長期住院治療，在病房生活時間較長，不利于院內(nèi)感染的防控。且SP住院患者的日常生活多需依賴照護管理，因經(jīng)濟等原因，較少有家屬能承擔(dān)一對一的照護，存在一個陪護照料多名患者的情況，為交叉感染創(chuàng)造了途徑。改善病房環(huán)境，加強通風(fēng)換氣，進行規(guī)范陪護知識及手衛(wèi)生的培訓(xùn)可能是解決這一問題的的主要措施。

3 小 結(jié)

綜上所述，導(dǎo)致SP患者發(fā)生院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的危險因素主要有年齡、基礎(chǔ)疾病、抗精神病藥物和抗生素的使用、侵入性操作、呼吸泵功能衰退、口腔衛(wèi)生、誤吸和微反流、病房環(huán)境。除年齡是不可更改因素之外，其他危險因素均可通過改進診療措施或改善條件進行控制，特別是護理措施、照護方式和抗生素使用應(yīng)遵循相應(yīng)規(guī)定和指南建議。院感科和臨床科室管理者應(yīng)針對已知和潛在的危險因素聯(lián)合制定防治措施，并督促執(zhí)行，以改善SP患者的生存環(huán)境，提高其生活質(zhì)量。