唐燊 陳春 楊玉林

（貴州省興義市人民醫(yī)院 貴州 興義 562400））

DRGs（診斷相關(guān)分組diagnosis related groups，簡稱DRGs）是基于疾病臨床表現(xiàn)和消耗衛(wèi)生資源的相關(guān)性、相似性對不同病例進行分組[1]，通過“風(fēng)險調(diào)整”對“差異”進行標(biāo)化，能真實、客觀、科學(xué)地監(jiān)測醫(yī)院基本運行情況，引導(dǎo)醫(yī)院提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效、適宜的醫(yī)療服務(wù)。DRGs是美國耶魯Robert Fetter及其團隊在1976年推出第一代 DRGs，至今已發(fā)展至六代，DRGs基于醫(yī)療資源消耗與效益方法進行的病例組合的概念發(fā)展的。成為世界各國政府和衛(wèi)生界公認的先進醫(yī)院效率質(zhì)量控制工具，在全世界43個國家推廣應(yīng)用，在貴州省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)中要求積極探索研究應(yīng)用DRGs管理工具[2]。

1.資料與方法

1.1 分析對象和內(nèi)容

本次分析樣本是我院2015、2016年1—12月的出院首頁數(shù)據(jù)，共87507份，來源于同期衛(wèi)統(tǒng)4-1報表，入組率95%以上。主要從醫(yī)院的綜合能力、疑難病例治療能力、外科能力、臨床?？颇芰Φ榷鄠€維度，對醫(yī)院數(shù)據(jù)進行分析。采用的診斷編碼為北京臨床版,手術(shù)編碼為北京臨床版。

1.2 分析方法

DRGs是根據(jù)病人的年齡、性別、臨床診斷、合并癥與并發(fā)癥、手術(shù)、操作、轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)等因素把病人分入相關(guān)組。通過院內(nèi)的HIS或病案統(tǒng)計系統(tǒng)，采集出院病案信息，按照國家HQMS的格式， 生成DBF或XLSX文件。上報到基于DRGs的醫(yī)院績效分析系統(tǒng)（UniDRGs）（上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息有限公司開發(fā)）計算本院DRG結(jié)果。

1.3 評估內(nèi)容和指標(biāo)

UniDRGs分組器中基于DRGs績效考核系統(tǒng)，不僅提供CMI，RW的分析，同時提供三四級手術(shù)和病種結(jié)構(gòu)的分析，這些數(shù)據(jù)客觀真實地反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。UniDRGs分組器中手術(shù)分級庫分為1-4個等級。三、四級手術(shù)代表了難度較高、耗時較長、風(fēng)險較大的手術(shù)，使用技術(shù)難度，包括基本人力消耗及耗時；風(fēng)險程度，包括死亡率、術(shù)后并發(fā)癥等參數(shù)計算每個手術(shù)編碼對應(yīng)的手術(shù)級別。

評估內(nèi)容 相應(yīng)指標(biāo)1、表示醫(yī)療工作覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)總量 DRG組數(shù)2、醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度 病例組合指數(shù)值（CMI值）3、同類疾病的治療費用 費用消耗指數(shù)4、同類疾病的治療時間 時間消耗指數(shù)5、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 低風(fēng)險和中低風(fēng)險病例住院死亡率6、反應(yīng)疾病的嚴重程度、診療難度和消耗的醫(yī)療資源。 RW

2.結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)入組率

錯誤編碼年份 數(shù)據(jù)量無法分組的診斷無法分組的手術(shù)無效主診斷不規(guī)范診斷（用類目和亞目作為編碼）與年齡/體重不符合的新生兒診斷非標(biāo)準編碼(不符合標(biāo)準庫）其他(編碼錯誤)入組率2015年 43120 4 0 119 1 9 0 9 99.68% 2016年 44387 0 0 10 0 0 1 3 99.97%增減 1267 -4 0 -109 -1 -9 1 -6 0.29%

2.2 醫(yī)院綜合能力

2.2.1 CMI指標(biāo)計算方法

DRG總量：反應(yīng)醫(yī)療工作的量

DRG總量 =∑（某組權(quán)重RW × 該DRG組病例數(shù)）

CMI(病例組合指數(shù))：反應(yīng)醫(yī)療工作的質(zhì)（即學(xué)科水平）

CMI =∑（某組權(quán)重RW × 該DRG組病例數(shù)）

2.2.2同期CMI值對比

醫(yī)院 出院人數(shù) DRG總量 CMI平均住院天數(shù)平均總費用平均藥費平均耗材費低風(fēng)險死亡率（%）組數(shù)2015年 43120 41632.85 0.9655 9.13 9012.75 2148.48 996.55 0.00% 532 2016年 44387 43921.89 0.9895 9.25 9852.52 2004.45 1038.66 0.01% 544增減數(shù) 1267 2289.04 0.024 0.12 839.77 -144.03 42.11 0.01% 12

2.3 科室工作服務(wù)及質(zhì)量列舉

科室名稱 DRG總量 病例數(shù) CMI 組數(shù)平均住院天數(shù)平均總費用平均藥費平均耗材費時間指數(shù)(與本院比) X1內(nèi)科 1850.08 1816 1.02 80 8.84 8068.5 1726.86 687.33 0.96 X2內(nèi)科 2147.97 1591 1.35 42 9.66 8921.38 2708.96 584.09 1.04

2.4 醫(yī)師工作量

2016年1-6月住院醫(yī)師DRG分組統(tǒng)計表drg總量 病例數(shù) CMI 組數(shù)醫(yī)生姓名平均住院天數(shù)平均總費用平均藥費平均耗材費時間指數(shù)(與本院比)費用指數(shù)(與本院比)李X 402.65 513 0.78 15 4.77 3108.95 119.73 364.02 0.51 0.33張X 350.71 448 0.78 21 4.93 3103.65 133.18 356.58 0.53 0.33周X 347.65 439 0.79 16 5.13 3366 157.98 399.33 0.55 0.36何XX 339.16 172 1.97 26 14.79 24996.54 6950.13 3665.26 1.59 2.64常X 321.75 157 2.05 27 16.07 22641.9 5660.73 3453.75 1.72 2.39

2.5 疑難病例救治能力

2.5.1 RW概念 一個DRGs組代表了診療方式、嚴重程度、消耗的醫(yī)療資源相近的一類病例，每個DRGs組賦予一個相對權(quán)重RW（Relative Weight），反應(yīng)疾病的嚴重程度、診療難度和消耗的醫(yī)療資源。分析權(quán)重值較大的病例所占總分析病例的比例，代表了醫(yī)院疑難病例的治療能力。以RW=2作為疑難病例的權(quán)重值的基準，分析各個RW值段的病例比例。

2.5.2同期疑難病例RW各分段例數(shù)對比

2.6 外科能力

2.6.1 UniDRGs分組器中，包含手術(shù)分級庫，手術(shù)分為4個等級，1～4。三、四級手術(shù)代表了難度較高、耗時較長、風(fēng)險較大的手術(shù)，使用以下的參數(shù)計算每個手術(shù)編碼對應(yīng)的手術(shù)級別：

2.6.1.1技術(shù)難度：基本人力消耗及耗時，包括醫(yī)生數(shù)、護士數(shù)、耗時等。參考了中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類編碼（CCHI（Chinese Classification of Health Interventions）），對我國現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)操作項目進行了細致的拆分，并對每一個項目撰寫了項目內(nèi)涵。

2.6.1.2風(fēng)險程度：死亡率、術(shù)后并發(fā)癥等

對手術(shù)進行科學(xué)的分級，分析醫(yī)院的三四級手術(shù)比例，代表外科能力的強弱。

2.6.2同期三四級手術(shù)對比

醫(yī)院名稱 手術(shù)總數(shù) 三級 四級 三四級合計 占手術(shù)總數(shù)比例2015年 18695 4326 171 4497 24.05% 2016年 20530 4192 190 4382 21.34%增減數(shù) 1835 -134 19 -115 -2.71%

2.6.3外科醫(yī)師手術(shù)能力

醫(yī)師 四級主刀 四級一助 三級主刀 三級一助 二級主刀 二級一助 二級二助 一級主刀陳X 66 0 28 2 29 0 0 2劉X 21 0 106 5 20 0 0 2李X 14 0 88 0 24 0 0 3

3.討論

3.1 DRGs分析直接來源于醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)，病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量直接關(guān)系到DRGs結(jié)果的分析，針對上報數(shù)據(jù)質(zhì)量2015年有119例無效主診斷，2016年我院對29個臨床科室首頁進行監(jiān)控分析評價，針對科室病案首頁填寫存在問題,同時分析各科室DRGs情況及病種發(fā)布，按照國家衛(wèi)生計生委辦公廳下發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24 號）文件中的規(guī)范分別對所有編碼員及醫(yī)師進行全覆蓋多批次培訓(xùn)。2016年無效主診斷從119例下降到10例，入組率也有提高，為DRGs順利開展奠定了基礎(chǔ)。

3.2 通過DRGs管理評價醫(yī)院績效，降低平均藥費144.03元，有效地控制人均醫(yī)療費用不合理增長，人均醫(yī)療費用增長9.32%，控制在10%以內(nèi)，符合公立醫(yī)院改革發(fā)展方向。

3.3 2016年較2015年診療范圍從532個病種上升到544個病種，上升12個病種，DRG總量上升2289.04，說明醫(yī)療服務(wù)范圍擴大；CMI上升0.024；RW≥2占比6.54%共2902例次，增長134人次，增長0.12%；0＜RW＜1，減少330例次，說明醫(yī)療服務(wù)的難度整體上升，體現(xiàn)實現(xiàn)分級診療，三級醫(yī)院診療逐漸以救治疑難危重病人為主，引導(dǎo)非疑難危重病人到下級醫(yī)院就診。

3.4 2016年存在1例低風(fēng)險死亡病例，針對該例死亡原因，醫(yī)院組織專家組進行了根因分析，最后考慮是深靜脈血栓形成導(dǎo)致的致死性肺栓塞引起的死亡。為此醫(yī)院啟動了深靜脈血栓形成防控體系，對重癥醫(yī)學(xué)科及骨科等住院患者容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成等科室，進行了《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》、《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》等培訓(xùn)、監(jiān)督、反饋機制，下發(fā)了《靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治方案》有效防治不良事件的發(fā)生。

3.5 為了體現(xiàn)三級醫(yī)院功能與定位，實施勞有所得的績效管理，鼓勵科室主任在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及安全管理、學(xué)科建設(shè)上不斷追求進步，醫(yī)院將DRG總量及CMI值等納入醫(yī)院績效考核，調(diào)動醫(yī)師主動管理疑難危重病人和三、四級手術(shù)患者，醫(yī)院下發(fā)了《2017年臨床醫(yī)技科室主任工作目標(biāo)績效考核標(biāo)準》，引領(lǐng)學(xué)科建設(shè)及醫(yī)療質(zhì)量安全管理，績效管理不與藥品、收入掛鉤，醫(yī)院2016年藥品收入較2015年呈現(xiàn)負增長，臨床醫(yī)師考核主要是以DRG總量及門診患者診療數(shù)量為主，從而與醫(yī)療質(zhì)量安全管理和學(xué)科水平等掛鉤取得較好的成效。

3.6 按照UniDRGs分組器三、四級手術(shù)，我院三、四級占比是20～25%之間。UniDRGs分組器三、四級手術(shù)是參考CCHI規(guī)則及使用ICD-9-CM3編碼制定，CCHI手術(shù)8級分類分級考核，特別需要強調(diào)的是價格管理各個地方不同，標(biāo)準不同，在各地執(zhí)行需要橫向?qū)Ρ炔庞锌杀刃?，目前貴州省沒有廣泛開展，故只能參考上海標(biāo)準。手術(shù)分值權(quán)重是綜合技術(shù)難度，包括需要醫(yī)師數(shù)量及能力、護士數(shù)量、消耗資源及時間，以及手術(shù)死亡率等多因素制定的手術(shù)分級管理，更好地與醫(yī)療資源消耗及醫(yī)療質(zhì)量安全掛鉤。

3.7 存在不足，具有疾病編碼員資質(zhì)人員我院只有2人，完成如此每年4萬多例次的病案首頁編碼，并且保證病案首頁編碼的準確性，需要醫(yī)院改變對病案只重視保管、輕數(shù)據(jù)挖掘利用的認識，必須把病案信息、統(tǒng)計數(shù)據(jù)挖掘利用管理作為今后病案管理的重點工作，進一步加大對病案管理專業(yè)人才的培養(yǎng)，尤其是具有臨床醫(yī)學(xué)知識、編碼知識、信息統(tǒng)計知識的復(fù)合型人才的培訓(xùn)培養(yǎng)迫在眉睫。

3.8 2016年11月26日衛(wèi)計委要求醫(yī)院在2017年實行“四統(tǒng)一”，我院對編碼庫作了3個月的對碼，基本完成工作，與UniDRGs分組器進行了診斷及手術(shù)編碼的對照，在這個過渡時期，編碼的準確性需要數(shù)據(jù)及時間去驗證，不是一蹴而就的。

綜上所述，我院于2016年應(yīng)用DRG管理工具，對我院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)能相關(guān)指標(biāo)進行縱向?qū)Ρ龋瑪?shù)據(jù)顯示我院各項指標(biāo)均有提升，說明我院醫(yī)療服務(wù)效率有所提高，但我省其他醫(yī)院還未應(yīng)用DRGs,橫向尚無可比性。應(yīng)用DRGs管理工具對醫(yī)院進行科學(xué)管理，具有提高醫(yī)院管理效益，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費用，順應(yīng)公立醫(yī)院改革及促進分級診療等作用，是一個值得廣泛使用的醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)管理工具。開展DRGs要求醫(yī)院具有良好的信息系統(tǒng)，和良好的病案管理及服務(wù)編碼能力，并不斷持續(xù)改進完善。

[1]秦安京 疾病分類編碼準確是診斷相關(guān)分組(DRGs)的保障《中國病案》,2007,8(7):10.

[2]貴州省辦公廳《省政府辦公廳印發(fā)貴州省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》[Z].2017.