——張安琪 卓小煌

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同診療服務(wù)，包括了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動等內(nèi)容。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2017年1月-3月，隨機抽樣天津市的市內(nèi)6區(qū)和4個郊區(qū)(東麗區(qū)、西青區(qū)、津南區(qū)、北辰區(qū))以及武清縣、寶坻縣等地的居民，共發(fā)放問卷950份，收回有效問卷924份，有效收回率97.26%。

1.2 研究方法

由天津醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)經(jīng)培訓(xùn)的5名學生對天津地區(qū)部分城鎮(zhèn)居民進行問卷調(diào)查與訪談。調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，闡述本次調(diào)查的目的、問卷條目的含義，統(tǒng)一詢問的語氣和技巧，以便收集的信息更加準確。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究采用Epidata3. 0軟件由雙人建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 17. 0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 居民基本信息

924名調(diào)查對象中，男性426人(46.1%)，女性498人(53.9%)；職業(yè)以事業(yè)單位職員為最多，有246人(26.62%)，年齡、學歷、月收入、醫(yī)保類型等詳見表1。

2.2 分級診療制度實施現(xiàn)狀

2.2.1 居民對分級診療的知曉度 在924名調(diào)查對象中，有285人(30.84%)了解分級診療制度，有639人(69.16%)并不了解分級診療制度。其中了解分級診療政策的途徑以電視(41.05%)和與家人朋友交談得知(37.89%)為主，其次是報紙(35.79%)、網(wǎng)絡(luò)(35.79%)、社區(qū)宣傳(32，63%)、醫(yī)院告知(24.21%)、學校教育(16.84%)與其他(5.26%)。

表1居民部分基本信息(n=924)

基本情況人數(shù)(人)構(gòu)成比(%)年齡 20歲以下303.2520歲～39歲45649.3540歲～59歲25527.660歲及以上18319.81學歷 小學及以下151.62初中788.44高中849.09?？?7118.51本科及以上57662.34月收入(元) 2000以下27029.222000～500031534.095000～800026128.258000以上788.44醫(yī)保類型 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保45349.03城鎮(zhèn)居民醫(yī)保21022.73公費醫(yī)療272.92農(nóng)村合作醫(yī)保11712.66商業(yè)保險121.3自付454.87其他606.49

在知曉分級診療政策的285人中，只有60人(21.05%)首診會選擇基層醫(yī)療機構(gòu)，而首診選擇市級醫(yī)院的高達186人(65.26%)。同時，在知曉者中，219人(76.84%)贊成分級診療政策，216人(75.79%)認為雙向轉(zhuǎn)診便捷。

2.2.2 個人基本情況對分級診療知曉度的影響 在924名調(diào)查對象中，60歲及以上人群、初中學歷人群、醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人群對分級診療政策的認知度最高?？梢?，不同情況居民對分級診療的認知有一定影響。

2.2.3 基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)經(jīng)歷對分級診療認知的影響 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，924名調(diào)查對象中，有612人(66.23%)有過基層醫(yī)療機構(gòu)就診經(jīng)歷，其余的312人(33.77%)并沒有過基層醫(yī)院的就診經(jīng)歷。此外，有基層醫(yī)療機構(gòu)就診經(jīng)歷的居民對分級診療政策的知曉率與贊成率均高于無基層醫(yī)院就診經(jīng)歷的居民，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)經(jīng)歷對分級診療的認知有不小的影響。并且贊同分級診療的被調(diào)查者中有53.75%(337/627)的人贊同的原因為分級診療可以緩解大醫(yī)院的擁擠現(xiàn)象，減少醫(yī)患矛盾；48.01%(301/627)的人認為該政策可以促進醫(yī)療資源合理分配。在不贊同者中，63.93%(190/297)的人不贊同的原因是雙向轉(zhuǎn)診比較麻煩，渠道不暢通；54.88%(163/297)的人認為基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平明顯不如大醫(yī)院，所以更傾向于去大醫(yī)院就診。

2.3 居民對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的評價

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，528(57.14%)人對基層醫(yī)院表示放心，而396人(42.86%)并不放心。居民認為，基層醫(yī)療機構(gòu)存在的問題依次為：基層醫(yī)院設(shè)備簡陋(73.38%，678/924)、基層醫(yī)院藥品不全(67.53%，624/924)、基層醫(yī)院診療水平低下(65.26%，603/924)、夜間就診困難(59.74%，552/924)及其他(4.22%，39/924)。我們在訪談中發(fā)現(xiàn)，即使居民前往基層醫(yī)院，也存在由于基層醫(yī)院的藥品不齊全而不得不到大醫(yī)院排隊掛號的現(xiàn)象，可見醫(yī)療資源與分配并不合理。

在調(diào)查居民希望社區(qū)服務(wù)當前需解決的問題中，結(jié)果顯示，80.52%(744/924)的居民迫切希望基層醫(yī)療機構(gòu)提高業(yè)務(wù)水平，57.47%(531/924)居民希望增加藥品種類，56.17%(519/924)的居民希望加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)施。這表明基層醫(yī)療機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力不足，急需技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)人員，同時政府應(yīng)加大基層設(shè)施的投入并放開基層醫(yī)院的藥品限制。

3 討論

在2017年兩會的政府工作報告中，作為解決老百姓“看病難、看病貴”的“分級診療”再次被提及。這表明分級診療體系的建設(shè)已成為國家衛(wèi)生工作的重點。據(jù)2016年中國衛(wèi)生統(tǒng)計報表資料顯示，截止2016年11月，占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)93.8%的基層醫(yī)療機構(gòu)，其診療人次僅占總診療人次的55.4%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的18.17%；而占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)1.28%的公立醫(yī)院的診療人次和住院人數(shù)卻分別達到了35.82%和65.69%。由此可見，城市大醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)“人滿為患”，基層醫(yī)療機構(gòu)則相對較少。

天津市從2013年就開始全面試行社區(qū)居民首診制，然而通過與天津市和平區(qū)新興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站院長訪談了解到，目前天津市分級診療落實情況仍差強人氣，基層醫(yī)院首診制剛性明顯不足，制約了分級診療服務(wù)的健康發(fā)展。

分級診療是為優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)秩序而提出的，但制度的獲益者百姓對其內(nèi)涵不了解，在實行過程中遇上困難[2]。因此，根據(jù)調(diào)查中反映的情況，為推動天津市分級診療模式的發(fā)展，本研究提出以下建議：

3.1 加大分級診療宣傳力度

調(diào)查結(jié)果顯示，居民對分級診療知曉率低，在知曉分級診療的人中，很少是由社區(qū)、醫(yī)院、學校而知曉。說明雖然分級診療政策推行多年，但患者對首診制和雙向轉(zhuǎn)診的了解甚少。衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大宣傳力度，除傳統(tǒng)媒介宣傳外，還可以考慮引入微信、微博等大家熟知和常用的通訊手段，讓百姓了解到社區(qū)基層醫(yī)院能夠滿足哪些健康需求，提高百姓對分級診療模式的知曉率，爭取居民對分級診療制度的認可，從而推進分級診療制度的有效實施[2]。

3.2 建立規(guī)范的社區(qū)首診制度

調(diào)查結(jié)果顯示，“基層首診”政策剛性不足，形同虛設(shè)，究其原因，一是由下向上的轉(zhuǎn)診渠道不暢，二是由上向下轉(zhuǎn)診堵塞，無法談及“雙向”轉(zhuǎn)診。因此需明確規(guī)定非急診患者應(yīng)該先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受首診，經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診進入大、中型醫(yī)院診治。大型醫(yī)院負責患者急性期治療，病情緩解后再轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)給予康復(fù)管理，否則不能享受醫(yī)保報銷費用[3]，并且需在醫(yī)保報銷的比例上向基層醫(yī)療機構(gòu)的傾斜。通過實施社區(qū)首診制，引導(dǎo)患者在社區(qū)就診，緩解大型醫(yī)療機構(gòu)的壓力，充分發(fā)揮有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用[4]。

3.3 提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力

調(diào)查結(jié)果顯示，65%以上的居民認為基層醫(yī)院設(shè)備簡陋，基層醫(yī)院藥品不全和基層醫(yī)院診療水平低下。同時，42.86%的居民表示對基層醫(yī)院并不放心。這表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力不足。在建立社區(qū)首診制的同時也需要重視社區(qū)服務(wù)水平的提高。如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力不夠，無法真正滿足居民的基本就醫(yī)需求，施行社區(qū)首診制將會造成衛(wèi)生資源的浪費以及群眾的不滿[5]。

社區(qū)服務(wù)能力不足是影響首診制發(fā)展的主要因素。因此，要想社區(qū)首診得到較好發(fā)展，必須提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。首先，政府要加大對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的財政補償，使其盡快完善硬件設(shè)施，更新醫(yī)療設(shè)備，引進人才。其次，雖然目前我國有30余萬名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，但與居民日益增長的基本醫(yī)療需求相比，診療能力還遠遠不夠。應(yīng)加快對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，加強對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，為社區(qū)醫(yī)生提供更多的進修機會與發(fā)展平臺。同時提高社區(qū)醫(yī)護人員的工資水平，完善福利補貼制度，適當放寬晉升考核標準，將高學歷、高水平的醫(yī)護人員留在社區(qū)。

3.4 明確醫(yī)院功能定位

各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位不清、診療范圍不明。在三級醫(yī)院就診的患者中，大多數(shù)患者非疑難重癥，而是普通疾病，導(dǎo)致本該治疑難雜癥的專家花費大量精力來診治普通疾病，加劇了優(yōu)質(zhì)、稀缺醫(yī)療資源的相對匱乏。因此衛(wèi)生行政部門首先要明確區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和就診范圍，從政策上強化分級診療?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者以及常見病、多發(fā)病等提供治療和康復(fù)服務(wù)，而三級醫(yī)院則著重為疑難雜癥和急危重癥等疾病提供診療服務(wù)，并且還應(yīng)積極發(fā)展科研創(chuàng)新，提高人才培養(yǎng)的水平[6]。只有這樣，在正確的功能定位和清晰的任務(wù)分工的前提下，各級醫(yī)院才能各司其職，從而為分級診療的全面推行奠定良好基礎(chǔ)，各級醫(yī)院彼此密切合作，而不是惡性競爭關(guān)系，實現(xiàn)優(yōu)勢互補[7]。

[1] 國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥, 2015,22(20):86-88.

[2] 王亞莉. 百姓對分級診療體系認知現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2015,32(6):423-425.

[3] 褚建欣. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的調(diào)查分析[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生, 2015,30(5):95-97，217.

[4] 陳起坤, 孫毅明, 郭小聰. 國外社區(qū)醫(yī)療運行制度研究綜述 城市社區(qū)醫(yī)療及其就診問題系列研究(二) [J].現(xiàn)代醫(yī)院管理, 2012,10(5):17-20.

[5] 黃 巖, 張 瑩, 柏 雪, 等. 東莞市社會基本醫(yī)療保險制度社區(qū)首診SWOT分析[J].中國初級衛(wèi)生保健, 2012,26(2)：11-13.

[6] 魏 珂, 宋寧宏. 分級診療背景下大型綜合醫(yī)院發(fā)展策略探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2017,24(1):78-80.

[7] 黃 燕. 醫(yī)療集團化須趨利避害[N].健康報，2013-04-15(6).