戚欣雨 胡永軒

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院皮膚科，廣州 510630)

馬拉色菌屬于條件致病菌，當(dāng)各種原因?qū)е聶C(jī)體免疫力低下，或者在一些外部因素 (包括個人嗜好、職業(yè)環(huán)境、地理位置、環(huán)境氣候、皮膚濕度、穿著衣物等)影響下,馬拉色菌大量繁殖導(dǎo)致皮膚或其附屬器官感染而發(fā)生皮損癥狀[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，全球有10%～20%人口患有真菌性皮膚病，其主要是馬拉色菌感染所致[3]。根據(jù)目前相關(guān)研究，馬拉色菌感染人體皮膚導(dǎo)致的主要皮膚病有花斑糠疹、馬拉色菌毛囊炎、脂溢性皮炎以及特應(yīng)性皮炎等[4-6]。皮損既可伴有疼痛、瘙癢，又會影響容貌美觀,因此不但給患者帶來軀體的痛苦，還容易使患者出現(xiàn)急躁、焦慮等心理問題[7]。口服抗真菌藥治療具有一定作用，但有肝損傷、消化道癥狀等不良反應(yīng)，長期應(yīng)用可致耐藥、繼發(fā)感染等，因此安全有效且低毒的治療方法極其重要[8-9]。近年光學(xué)治療因具有上述優(yōu)點而備受皮膚病學(xué)科醫(yī)生及皮膚病患者的青睞[10]，馬拉色菌感染的光學(xué)治療是近幾年研究熱點，雖然光學(xué)療法治療馬拉色菌感染療效顯著，但其具體治療機(jī)制尚不清楚。

1 馬拉色菌感染的光學(xué)治療

馬拉色菌感染性皮膚病，目前仍以抗真菌治療為主[11]，近年研究表明光學(xué)治療可作為抗真菌藥的替代治療[12]，并且具有起效快、安全、效果好等優(yōu)點。光學(xué)治療馬拉色菌感染療效顯著，治療后大部分患者皮損恢復(fù)或者改善，僅少部分人皮損無變化或者出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.1 花斑糠疹

國內(nèi)研究報道，劉志超等采用波長為310～315 nm窄譜中波紫外線 (narrow-band UVB，NB-UVB)，以初始劑量為0.5 J/CM2(兒童為0.3 J/CM2)，隔日1次，或者每日1次外用2%酮康唑洗劑均勻涂抹皮損治療40例花斑癬患者，均治療4周，其有效率分別為77.5%和72.5%，結(jié)果表明單純NB-UVB治療組與單純2%酮康唑洗劑治療組相比，有效率增高，皮損消退時間明顯縮短；治過程中使用NB-UVB治療皮損后炎癥反應(yīng)降低，并能盡快恢復(fù)色素變化，進(jìn)一步驗證NB-UVB治療馬拉色菌感染安全有效，并且其治療不易灼傷皮膚，有效避免了傳統(tǒng)大面積光療時導(dǎo)致皮膚老化甚至癌變的風(fēng)險[13]。雖然單純NB-UVB治療馬拉色菌感染有一定療效[2,13-14]，但未證明NB-UVB能直接殺滅馬拉色菌，故推測其作用機(jī)制可能因為紫外線具有良好的干燥、殺菌作用，減少皮損炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)淺表組織內(nèi)的真菌發(fā)生突變和細(xì)胞死亡從而達(dá)到治療作用[13-15]。

1.2 馬拉色菌毛囊炎

楊海龍等使用波長311 nm的NB-UVB 聯(lián)合抗真菌藥治療40例馬拉色菌毛囊炎患者, NB-UVB初始劑量為0.3 J/CM2, 并以0.05～0.1 J/CM2逐漸調(diào)高,最大劑量不超過3 J/CM2,每周治療2～3次, 2次治療至少間隔1 d, 共治療4周，其總有效率達(dá)92.5%，研究結(jié)果表明在抗真菌治療的基礎(chǔ)上加用NB-UVB可進(jìn)一步提高馬拉色菌毛囊炎的臨床療效，其原因是NB-UVB可通過促進(jìn)毛囊自我修復(fù)從而促進(jìn)皮損的恢復(fù)[16]。

有文獻(xiàn)報道，光動力學(xué)療法、LED光動力能有效治療馬拉色菌毛囊炎[8,12,17]。Lee等報道6例頑固性馬拉色菌毛囊炎的患者經(jīng)波長為630 nm的紅光，光照劑量為37 J/CM2的5-氨基酮戊酸光動力療法 (5-ALA-PDT)治療后，4例患者癥狀明顯改善，并且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[8]。光動力學(xué)療法 (photodynamic therapy，PDT)是指局部外用或系統(tǒng)注射的光敏劑如氨基酮戊酸 (ALA)等被病灶組織吸收后,在特定波長光的照射后被激活發(fā)生一系類光化學(xué)效應(yīng)，將能量或電子傳遞給周圍分子形成自由基，自由基結(jié)合氧分子，生成單線氧等活性氧物質(zhì) (ROS)，ROS參與細(xì)胞的核酸、蛋白質(zhì)等成分合成，從而誘導(dǎo)靶組織發(fā)生損傷或壞死，最終達(dá)到殺菌的一種方法[10,12,18-19]。故光動力學(xué)療法通過殺滅馬拉色菌而發(fā)揮治療作用。

LED光動力儀器主要用于痤瘡的治療。姜曉勇等使用LED光動力法配合口服及外用藥物治療60例馬拉色菌毛囊炎患者，口服藥物只使用1周，LED光動力治療每周2次，2次照射間隔48 h以上，每次照射劑量48 J/CM2，共治療3周。與單用藥物治療相比，其不僅減少口服藥物的服用時間，安全性更高，而且起效時間縮短，治療后皮疹顏色迅速變淡，炎癥及瘙癢減輕，但未說明LED光動力能直接殺滅馬拉色菌[17]。因此推測，LED光動力治療馬拉色菌的主要機(jī)理也許在于其抗炎的作用。

1.3 脂溢性皮炎

脂溢性皮炎的物理治療方法包括NB-UVB、PDT以及IPL等[14]。目前NB-UVB能有效治療花斑糠疹、馬拉色菌毛囊炎，故推測其治療脂溢性皮炎的作用機(jī)理可能相似。

Kwon等采用用吲哚-3-乙酸光動力療法 (IAA-PDT)治療23例面部脂溢性皮炎患者，共治療3次，每次治療間隔1周，結(jié)果顯示治療第2周患者皮脂分泌開始減少，在整個治療過程中紅斑持續(xù)減少，且治療中及治療后均未發(fā)生任何不良反應(yīng)，治療效果明顯優(yōu)于ALA-PDT[20]。故PDT治療脂溢性皮炎也被認(rèn)為其抗炎的作用。

強(qiáng)脈沖光治療脂溢性皮炎的報道較少，但強(qiáng)脈沖光能夠用于治療脂溢性皮炎[14]。強(qiáng)脈沖光 (intense pulsed light，IPL)是一種寬譜光，各類研究表明IPL治療是利用光的熱和穿透作用達(dá)到促進(jìn)新陳代謝、加快血液循環(huán)，美化皮膚的作用，在一次治療時可被皮膚中的三種主要色基，血紅蛋白、黑色素和水同時吸收，從而造成色素和紅斑的臨床改善以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成增加和新生膠原合成，促使皮損修復(fù)[21]。目前無研究證明IPL對馬拉色菌有直接滅活或者抑制作用,但表明IPL治療可增加皮膚含水量及增強(qiáng)皮膚屏障功能，可能引起皮脂減少，對于油脂分泌過多患者有治療作用[22]。因此，IPL治療馬拉色菌感染的具體機(jī)理不明確，可能在于其抗炎作用促進(jìn)皮損修復(fù)。

1.4 特應(yīng)性皮炎

特應(yīng)性皮炎是一種慢性皮膚病，大多數(shù)病情屬于輕中度，不需要特別治療，病情程度嚴(yán)重者需要口服藥物治療，并且部分患者口服伊曲康唑等抗真菌藥治療有效，相關(guān)文獻(xiàn)明確指出特應(yīng)性皮炎與馬拉色菌感染呈相關(guān)性[23-24]。目前用于特應(yīng)性皮炎的光療方式有UVA、NB-UVB、308 nm準(zhǔn)分子激光等。其中中波紫外線可以破壞DNA并誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的凋亡，它還能抑制細(xì)胞因子的釋放；另一方面，紫外線的輻射能穿透更深的真皮，進(jìn)入淺表的血管神經(jīng)叢，增加膠原蛋白的合成，抑制鈣蛋白和腫瘤壞死因子等，這或許是它發(fā)揮治療作用的機(jī)制，但具體機(jī)制不明確[25]。

2 小結(jié)與展望

光學(xué)療法的治療作用包括光化學(xué)效應(yīng)、光熱效應(yīng)和光機(jī)械效應(yīng)，大部分通過光熱效應(yīng)發(fā)揮治療作用，從而光學(xué)療法具有起效快、效果佳、較安全等特點，它可以作為單一的治療方法，也可以與系統(tǒng)藥物結(jié)合使用。光學(xué)療法治療馬拉色菌感染療效可，皮損恢復(fù)快，這不僅可以幫助減輕患者的生理及心理痛苦，還能幫助緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，臨床治療上值得推廣。目前NB-UVB、PDT、LED、IPL等光學(xué)療法對馬拉色菌感染所致的淺表皮膚疾病均可發(fā)揮治療作用，且療效顯著，但具體作用機(jī)制不明確，并且均有不同程度的不良反應(yīng)風(fēng)險，所以這些光學(xué)療法是否對馬拉色菌產(chǎn)生直接影響以及對其使用的安全性評估，仍需要大量臨床病例和基礎(chǔ)研究進(jìn)一步探討驗證。