閔華　劉傳明　張陳斌　李偉民

【中圖分類號】R733 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）01--01

肋骨骨折在胸部外傷中較為常見，常為胸壁鈍傷所致[1]。近年來，隨著我們經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅猛，擁有車輛的人越來越多，交通事故數(shù)量也不斷攀升，故而肋骨骨折的病人也逐年增多。因此，準(zhǔn)確的診斷與恰當(dāng)?shù)闹委?，就顯得尤為重要。胸部X線平片診斷肋骨骨折是最“物美價廉”的方法，但由于肋骨特殊的解剖特點(diǎn)以及投照位置，常不能完全準(zhǔn)確地顯示骨折的數(shù)目以及部位，由此引起的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生[2]，給醫(yī)患雙方都帶來不必要的麻煩?，F(xiàn)回顧分析在本院檢查收治的肋骨骨折50例的漏診原因，并提出防范策略。

1 一般資料

回顧分析本院在2014 年10 月至2017 年10月收治的50例放射科肋骨骨折漏診患者，其中包括男性35 例，女性15 例，患者的年齡在20-62歲之間，平均年齡（39.5±2.0）歲。導(dǎo)致這些患者肋骨骨折的原因主要有自己摔傷8例，車禍造成的肋骨骨折30 例，打架造成的肋骨骨折5 例，工傷5例，另有2例患者無明顯外傷史。其主要的臨床表現(xiàn)為患者伴胸悶、氣短、患處劇烈疼痛。對全部50例患者在初次診斷陰性后的1-2周之內(nèi)再次進(jìn)行胸部X 線檢查，并且在首次X 線檢查的基礎(chǔ)上補(bǔ)行其他必要體位的胸片檢查，同時讓科內(nèi)兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師進(jìn)行會診讀片分析，以進(jìn)一步明確診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

全部50 例漏診患者當(dāng)中，有16例患者由于檢查時的體位選擇不正確或者體位單一造成，占32%；有10 例患者受到檢查器械條件差等原因的影響，占20%；有5 例患者是由于檢查醫(yī)生不夠仔細(xì)、缺乏工作責(zé)任心等原因造成的，占10%；有17例患者是由于骨折較輕微，無明顯錯位，X線平片無法看出骨折線所致，占38%；有2例患者因沒有明確外傷史，閱片未注意肋骨所致，占4%。

3 骨折漏診原因分析

3.1 胸廓自身解剖因素 ①肋骨從后上向前下呈螺旋彎曲走行，攝片時大部分肋骨未能貼近膠片，從而不能清晰顯示肋骨；②腋線處肋骨相互重疊明顯，未錯位的骨折易忽略；③肋軟骨與骨連接處結(jié)構(gòu)不規(guī)則，肋骨較薄，周圍缺乏適當(dāng)?shù)膶Ρ?，因而?xì)微的骨折不易顯示，如肋椎關(guān)節(jié)，肋軟骨鈣化連接中斷影等。④肩胛骨、鎖骨容易掩蓋第1、2肋骨的骨折⑤

3.2 投照因素 ①單一體位投照 沒有常規(guī)拍攝肋骨正斜位；膈上、膈下肋骨、肋椎關(guān)節(jié)和肋骨橫突關(guān)節(jié)顯示不佳，肋骨重疊較多，骨折線難以確認(rèn)。這種現(xiàn)象在我們基層醫(yī)院尤其明顯，很多臨床醫(yī)生只知道胸部正側(cè)位，而不知道外傷病人應(yīng)攝胸部正斜位。②投照條件不當(dāng)，攝片技師對特殊患者沒有適當(dāng)?shù)母淖兺墩諚l件，從而導(dǎo)致對比度不佳；如較胖患者因提高條件等；膈下肋骨可以采用腹部攝片條件等。

3.3 患者自身因素 ①老年骨質(zhì)疏松、過度肥胖或肺氣腫等可使曝光條件不足或過度②患者合并有胸部其它疾病如大量胸水、胸廓先天畸形，皮下氣腫等病變掩蓋了肋骨骨折。③輕微不全性骨折在外傷后1-5天，常因骨折端出血、血腫的包裹、胸壁軟組織腫脹等使骨折端顯示較模糊。

3.4 閱片醫(yī)師診斷因素①放射科醫(yī)師因工作量大，閱片不夠仔細(xì)，只注意到明顯的錯位骨折和單處骨折，而忽略輕微的、多發(fā)的骨折。②沒有按照順序逐個觀察肋骨走行曲度的改變，加上肺紋理重疊，忽視老年人骨質(zhì)疏松的存在，使骨折線顯示不清。④部分患者雖有胸痛病史但沒有明確的外傷史，如劇烈咳嗽的病人導(dǎo)致的肋骨骨折，閱片時沒有仔細(xì)觀察肋骨而導(dǎo)致漏診。

4 防范策略

4.1 選擇合適的體位及條件攝片 首先對臨床提示應(yīng)提高認(rèn)識，對于懷疑肋骨骨折患者應(yīng)開胸壁正斜位而不是胸部正側(cè)位；疑似骨折患者因同時選擇后前位及斜位，可以拍長時間、低KV的胸片；對于高度可以骨折患者可以X線片與透視向結(jié)合，轉(zhuǎn)動體位，不同角觀察；對于疑似右氣胸的患者，適當(dāng)降低條件；對于肋骨骨折合并胸水、肺出血等并發(fā)癥者因加大條件或選用濾線器、高KV攝片等。

4.2 結(jié)合病史仔細(xì)閱片 診斷醫(yī)師在閱片時應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)，全面地對每一個細(xì)節(jié)都仔細(xì)分析，認(rèn)真閱讀病史，條件允許的情況下親自對病人進(jìn)行體格檢查，結(jié)合病人實(shí)際情況，做出最佳的診斷；對于胸痛患者，即使沒有明確外傷史也應(yīng)該注意觀察肋骨；最好采用雙人閱片復(fù)核的方法，盡最大可能減少漏診情況的發(fā)生。

4.3 及時隨訪、復(fù)查 對于臨床體征較明顯，但X線未發(fā)現(xiàn)骨折的病人，臨床醫(yī)師因叮囑患者2-3周后復(fù)查，此時因斷端部分骨痂開始形成，故而發(fā)現(xiàn)骨折的概率較高，從而提高診斷準(zhǔn)確率，減少不必要的醫(yī)患糾紛。

參考文獻(xiàn)

郭啟勇.實(shí)用放射科[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：526.

楊亞輝.23例肋骨骨折x線漏診原因及對策[J]，中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（1）：46-47.endprint