四川：互聯(lián)網(wǎng)+標(biāo)準(zhǔn)+精準(zhǔn)=智能化

■文／崔喆 熊茂恩

作者單位： 四川省醫(yī)療保險管理局

四川緊扣群眾異地就醫(yī)報銷難題，從本地醫(yī)保工作實際出發(fā)，貫穿“便利群眾”一條主線，秉承“醫(yī)保人多跑路、參保人少奔波”的服務(wù)理念，提出了“參保地待遇、就醫(yī)地結(jié)算、就醫(yī)地監(jiān)管、全省統(tǒng)一清算”的總體建設(shè)思路，積極統(tǒng)一全省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、建立異地就醫(yī)結(jié)算省級周轉(zhuǎn)金制度、創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管機制、大力開展宣傳工作，高效推動實現(xiàn)省內(nèi)外異地就醫(yī)直接結(jié)算，徹底解決了參保人員異地就醫(yī)墊支壓力大、費用報銷難、報銷周期長的問題，有效遏制了偽造醫(yī)保報銷憑證套取醫(yī)?；鸬刃袨?，保障了醫(yī)保基金安全。

在異地就醫(yī)平臺建設(shè)過程中，圍繞“建設(shè)、管理”兩項重點，四川省一手抓省級平臺軟硬件建設(shè)與業(yè)務(wù)拓展，一手抓異地就醫(yī)經(jīng)辦管理制度建設(shè)。先后出臺了《關(guān)于印發(fā)〈四川省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理暫行辦法〉的通知》《關(guān)于醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金管理使用有關(guān)問題的通知》等文件，同時不斷完善各項管理制度。通過在原有管理辦法中新增了門診特殊疾病直接結(jié)算內(nèi)容、貫徹實施異地就醫(yī)備案管理、規(guī)范統(tǒng)一全省異地就醫(yī)服務(wù)協(xié)議范本、依托大數(shù)據(jù)技術(shù)創(chuàng)新監(jiān)管方式等多項舉措，初步建立了異地就醫(yī)制度管理體系。

四川省異地就醫(yī)平臺于2014年10月1日上線運行。2015年以來，四川省以點對點方式先后開通重慶、新疆、海南等省份跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，將省級平臺功能擴展到跨省業(yè)務(wù)，研究提出了可行的門診特殊疾病異地直接結(jié)算解決方案，于2016年5月1日起陸續(xù)在全省鋪開。作為首批啟動省份，四川省于2017年1月27日正式接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺。2017年上半年，全省21個市（州）全部接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。此外，針對異地就醫(yī)結(jié)算過程中參保地管不到、就醫(yī)地?zé)o法管的“真空”地帶，堅持結(jié)算平臺建設(shè)與監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)并重，通過建設(shè)全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)智能監(jiān)管審核系統(tǒng)，實現(xiàn)異地就醫(yī)全面監(jiān)管、精確監(jiān)管、實時監(jiān)管、廉潔監(jiān)管，進一步提升全省異地就醫(yī)的監(jiān)管水平，切實保障醫(yī)?；鸢踩?。

經(jīng)過3年多的建設(shè)完善，省級平臺建設(shè)促進了全省醫(yī)療保險信息化水平質(zhì)的飛躍，為醫(yī)保經(jīng)辦精細(xì)化管理提供了有力支撐，為下一步醫(yī)保省級統(tǒng)籌在技術(shù)和管理上奠定了堅實基礎(chǔ)。全省有一半市（州）本地就醫(yī)結(jié)算管理使用了省級平臺的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，利用異地就醫(yī)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范實現(xiàn)了全域、全庫、全業(yè)務(wù)的醫(yī)保數(shù)據(jù)省級集中，利用省級平臺初步建設(shè)了全省建檔貧困人口的醫(yī)保管理系統(tǒng)。全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)智能監(jiān)控審核系統(tǒng)為全省統(tǒng)一監(jiān)管奠定了基礎(chǔ)，也為全省醫(yī)保移動智能服務(wù)提供支持，全面達(dá)成了異地就醫(yī)平臺建設(shè)的初期建設(shè)目標(biāo)。

以2014年與2017年11月底比較，通過省級平臺全省異地就醫(yī)備案從3.11萬人次增加到71.23萬人次；住院結(jié)算從3039人次增加到30.72萬人次，結(jié)算費用從526.04萬元增加至54.2億元。另外異地門診特殊疾病結(jié)算人次在2017年11月底達(dá)到1.74萬人次，結(jié)算費用達(dá)1341.77萬元。

目前，四川省正在規(guī)劃建設(shè)全省醫(yī)保移動智能服務(wù)平臺，借助省級平臺的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)等條件，采用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，以手機為應(yīng)用載體，逐步實現(xiàn)全省醫(yī)保移動支付結(jié)算，異地就醫(yī)業(yè)務(wù)線上全省通辦，醫(yī)保政策、辦事流程等業(yè)務(wù)的網(wǎng)上查詢，為參保人員提供更方便、更快捷的服務(wù)。

作者單位： 四川省醫(yī)療保險管理局

四川省異地就醫(yī)直接結(jié)算成績單

◆2017年1月26日，四川省平臺接入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，3月4日，作為就醫(yī)地，實現(xiàn)第一筆跨省直接結(jié)算。

◆截至2018年1月底，跨省異地就醫(yī)上線醫(yī)療機構(gòu)347家，其中三級定點醫(yī)療機構(gòu)167家，二級102家，一級及以下78家。

◆作為就醫(yī)地，直接結(jié)算8175人次，醫(yī)保基金支付9648萬元，人均1.18萬元。

◆作為參保地，直接結(jié)算5171人次，醫(yī)?；鹬Ц?930萬元，人均1.53萬元。