山東: 實(shí)地稽查“將好事辦實(shí)”

作者單位:山東省社會保險事業(yè)局

全面開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作以來,為了能將好事辦實(shí)，山東省不斷完善異地就醫(yī)直接結(jié)算的經(jīng)辦管理服務(wù)。

完善異地就醫(yī)管理政策和經(jīng)辦流程。山東省出臺了《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)操作細(xì)則》《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作有關(guān)問題的通知》《跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則（試行）》等文件，明確參保人員備案、就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)院墊付費(fèi)用審核清算、異地就醫(yī)監(jiān)管等各個環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)操作要求，確保嚴(yán)格按政策、按規(guī)范、按流程辦事。

加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。山東省將異地就醫(yī)人員的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、就醫(yī)結(jié)算等一并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，納入日常審核及不定期巡查，并將檢查情況納入年終考核。同時要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定，做到合理施治，使用自費(fèi)藥品和其他的自費(fèi)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)行簽字同意制度。例如，青島市在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面與本地一同管理。濰坊市還將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)結(jié)算與本地就醫(yī)服務(wù)一并實(shí)施監(jiān)督檢查、進(jìn)行年度考核，違約行為按照協(xié)議條款進(jìn)行處理。

開展醫(yī)療服務(wù)實(shí)地稽查。威海市通過日?；?、定期稽查和舉報稽查相結(jié)合的方式，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面稽查，暢通投訴舉報渠道，強(qiáng)化社會監(jiān)督。青島市將異地就醫(yī)納入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)稽查，對異地就醫(yī)人員較為集中的三甲醫(yī)院進(jìn)行了專項(xiàng)現(xiàn)場稽查，并將異地就醫(yī)投訴舉報納入稽查范圍。泰安市組織稽查大隊(duì)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)服務(wù)納入日常監(jiān)督及考核管理，定期組織日?；伺c考核工作。臨沂市在2017年兩次開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查活動；濱州市將異地就醫(yī)與本地實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一監(jiān)管，不定期對住院人員進(jìn)行身份核查、病歷核查，抽查跨省異地就醫(yī)人員進(jìn)行實(shí)地稽查。

建立異地就醫(yī)協(xié)作協(xié)查機(jī)制。針對跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)涉及環(huán)節(jié)多、業(yè)務(wù)鏈長、系統(tǒng)復(fù)雜的特點(diǎn)，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間相互協(xié)同做好異地就醫(yī)人員管理、業(yè)務(wù)咨詢、事務(wù)協(xié)調(diào)等管理服務(wù)。就醫(yī)地將異地安置等人員納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦管理，協(xié)助做好異地就醫(yī)人員備案、醫(yī)療費(fèi)用的核查等相關(guān)工作，保證異地就醫(yī)人員的醫(yī)療服務(wù)需求，控制不合理費(fèi)用支出。山東各市還與商業(yè)保險合作，對高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地核查，如青島市與4家商業(yè)保險公司簽訂了異地醫(yī)療費(fèi)協(xié)查協(xié)議，由商業(yè)保險公司對異地就醫(yī)較集中地區(qū)，醫(yī)療費(fèi)10萬元以上的住院信息進(jìn)行實(shí)地核查；泰安市2017年與合作商保機(jī)構(gòu)聯(lián)合，分3批對異地就醫(yī)較集中的北京、上海等地相關(guān)醫(yī)院費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地核查。煙臺市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展異地醫(yī)療費(fèi)專項(xiàng)協(xié)查行動，對異地就醫(yī)較集中地區(qū)的費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地核查。

規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序。山東省結(jié)合落實(shí)分級診療有關(guān)政策規(guī)定，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診制度，明確異地轉(zhuǎn)診辦理?xiàng)l件，包括確定具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，疾病屬危重疑難病癥或無法確診的，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平應(yīng)高于參保地診療水平等規(guī)定；規(guī)范異地轉(zhuǎn)診辦理流程，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院組織專家會診或醫(yī)院接診科室提出建議，醫(yī)院醫(yī)保辦等審核簽章；完善雙向轉(zhuǎn)診引導(dǎo)政策，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診情況納入?yún)f(xié)議管理考核，實(shí)行差異化支付政策，發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，有力促進(jìn)分級診療、合理就醫(yī)；簡化轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再審批蓋章，青島、淄博、濱州等市異地轉(zhuǎn)診直接在醫(yī)院端上傳信息，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)上審核，為參保人異地就醫(yī)提供更加便捷的服務(wù)。M

作者單位:山東省社會保險事業(yè)局

山東省異地就醫(yī)直接結(jié)算成績單

◆2017年1月18日，山東省平臺接入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，2月27日，作為就醫(yī)地，實(shí)現(xiàn)第一筆跨省直接結(jié)算。

◆截至2018年1月底，跨省異地就醫(yī)上線醫(yī)療機(jī)構(gòu)400家，其中三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)143家，二級242家，一級及以下15家。

◆作為就醫(yī)地，直接結(jié)算4673人次，醫(yī)?；鹬Ц?401萬元，人均1.16萬元。

◆作為參保地，直接結(jié)算14027人次，醫(yī)?；鹬Ц?3933萬元，人均1.71萬元。