劉乾坤　魯華　張丹陽(yáng)

[摘要]目的：探討自體脂肪移植聯(lián)合肉毒毒素頦肌注射在隆頦術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：對(duì)53例頦部后縮程度各異的病例，均采用自體脂肪移植填充頦部，脂肪填充量為4～16ml，平均8.5ml。結(jié)合術(shù)前2周或術(shù)中同時(shí)頦肌注射肉毒毒素以放松頦肌，以減少脂肪注射時(shí)局部張力。術(shù)后3～12月隨訪患者手術(shù)效果。結(jié)果：本組5 3例病例，頦部形態(tài)均得到明顯改善，其中2例要求進(jìn)行二次注射以進(jìn)一步改善頦部形態(tài)。所有患者均對(duì)手術(shù)效果滿意，無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論：自體脂肪移植結(jié)合肉毒毒素頦肌注射隆頦術(shù)，是一種可以替代假體和人工填充劑隆頦的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]自體脂肪移植；隆頦術(shù)；肉毒毒素；注射

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）08-0046-02

頦部為面下1/3的重要組成部分，其自身的形態(tài)、位置以及與上中面部的協(xié)調(diào)比例關(guān)系是構(gòu)成面部美學(xué)的重要元素，隆頦術(shù)也成為國(guó)內(nèi)最常見的美容外科手術(shù)之一。因?yàn)轭W部形態(tài)主要由骨骼輪廓決定，所以目前隆頦術(shù)多采用假體和人工填充劑隆頦術(shù)、頦截骨前移術(shù)的手術(shù)方式，而自體脂肪因?yàn)槌Ｒ?guī)理解其形狀偏軟而很少用于隆頦術(shù)。但筆者通過大量的病例總結(jié)發(fā)現(xiàn)自體脂肪移植結(jié)合頦肌注射肉毒毒素不僅可以用于隆頦，而且取得滿意的效果，并較其他手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

1臨床資料

本組患者共53例，女性50例，男性3例，年齡19～52歲，均伴有不同程度的小頦畸形。單純頦部填充5例，結(jié)合其他部位脂肪填充48例，其中5例為假體隆頦術(shù)后。其中20例頦肌明顯緊張的就醫(yī)者，術(shù)前兩周注射肉毒毒素，余33例手術(shù)當(dāng)天注射肉毒毒素放松頦肌。

2方法

2.1肉毒毒素注射：要求頦肌明顯緊張者術(shù)前兩周注射A型肉毒毒素以放松頦肌，頦肌緊張不明顯這手術(shù)當(dāng)天注射。采用蘭州生物制品廠生產(chǎn)的A型肉毒毒素，每支100U。用2.5ml生理鹽水稀釋，抽入1ml注射器備用。注射點(diǎn)數(shù)為兩點(diǎn)，注射點(diǎn)位于頦下緣上方約0.5～1cm，距中點(diǎn)0.5cm，注射層次為皮下層；注射量為5～10U。

2.2術(shù)前標(biāo)記：術(shù)前和就醫(yī)者充分溝通，根據(jù)就醫(yī)者希望達(dá)到的頦部形態(tài)標(biāo)記新的頦突表現(xiàn)點(diǎn)，如果就醫(yī)者喜歡尖下頦，則兩個(gè)頦突表現(xiàn)點(diǎn)可以融合為一個(gè)正中表現(xiàn)點(diǎn)。并標(biāo)記向兩側(cè)填充的過度范圍。

2.3顆粒脂肪的抽取和制備：選擇腰腹部或者大腿為脂肪供區(qū)。選擇隱蔽的進(jìn)針孔（如：腹部選臍孔），吸脂區(qū)域皮下注入腫脹液。腫脹液配制：生理鹽水500ml、2%利多卡因20ml、腎上腺素0.5mg。待腫脹液充分起效后，用10ml注射器接直徑3mm專用抽脂針，用1～2ml的負(fù)壓抽吸獲取顆粒脂肪。然后，3 000r/min離心3min。去除下層水分和上層油性成分，裝入1ml注射器備用。

2.4脂肪注射填充：脂肪注射選用18G鈍性專用注脂針，選擇兩側(cè)口角，下頜緣兩側(cè)，頦部正中為進(jìn)針點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)塑造頦部形態(tài)。用邊退針邊注射的方法，每個(gè)隧道注入約1/30～1/20ml脂肪，注射層次為骨膜上和肌肉間層次，少量注射于皮下脂肪層。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)判斷注射量，本組病例注射量為4～16ml，平均8.5ml。8-0尼龍線縫合手術(shù)切口，填充區(qū)域3M膠布固定3d，術(shù)后3d拆線，術(shù)后2周內(nèi)避免按摩術(shù)區(qū)。

3結(jié)果

本組53例患者中，早期未見感染、血腫、栓塞等并發(fā)癥。4～12月隨訪就醫(yī)者手術(shù)效果，所有就醫(yī)者均對(duì)手術(shù)效果滿意或比較滿意，無(wú)硬結(jié)囊腫表現(xiàn)，無(wú)頦部形態(tài)臃腫或不真實(shí)的表述。其中2例在4～6月后進(jìn)行了2次補(bǔ)充注射，這2例均為假體隆頦術(shù)后要求補(bǔ)充注射脂肪的就醫(yī)者。

4典型病例

某女，21歲。自體脂肪填充術(shù)前2周頦部注射A型肉毒毒素10U，頦部注射自體脂肪15ml，同時(shí)行全面部自體脂肪注射改善面部輪廓，術(shù)后隨訪12個(gè)月。未行二次補(bǔ)充注射，術(shù)后頦部形態(tài)改善明顯，效果滿意。見圖1～3。

5討論

以往的文獻(xiàn)和報(bào)道認(rèn)為自體脂肪移植并不是隆頦術(shù)的最佳選擇，理由是脂肪的性狀偏軟，過多的注射會(huì)導(dǎo)致頦部臃腫下垂的外觀。因而自體脂肪移植在頦部的應(yīng)用僅僅推薦為矯正輕度的小頦畸形，或填充頦間溝。但筆者根據(jù)大量的臨床病例觀察并未出現(xiàn)臃腫下垂的外觀。總結(jié)理由如下：①根據(jù)Coleman結(jié)構(gòu)性脂肪移植的理論，采用多層次，多隧道的方法但把脂肪均勻的彌散于骨膜層和肌肉層以后，所表現(xiàn)出來(lái)的外觀為骨膜和肌肉組織的增厚，而不是脂肪組織的堆積；②筆者注射脂肪時(shí)刻意的將脂肪組織注射于骨膜上下，和頦肌之間，少量注射于皮下層。

另一個(gè)自體脂肪移植在頦部應(yīng)用飽受詬病的原因是脂肪在頦部的成活率底。分析原因頦部較面部其他部位的解剖結(jié)構(gòu)區(qū)別是頦肌緊張度高，這就造成移植入頦部的脂肪因?yàn)閴毫υ蚨貌坏阶銐虻难┒鴮?dǎo)致壞死吸收。根據(jù)Khouri RK脂肪移植“懸崖理論”甚至?xí)霈F(xiàn)植入越多吸收越多效果越差的現(xiàn)象。而這就是筆者在自體脂肪移植隆頦時(shí)配合應(yīng)用肉毒毒素的原因。肉毒毒素放松頦肌以后大大減少了頦肌對(duì)局部的壓迫從而保證了移植后局部的血供，也增加了可注入的脂肪量。肉毒毒素注射后對(duì)局部表情肌的作用一般2周左右達(dá)到高峰，所以對(duì)于頦部肌肉明顯緊張，頦部如礫石樣改變的下頦，筆者一般建議就醫(yī)者提前兩周注射肉毒毒素，以免因?yàn)轭W部肌肉緊張而影響脂肪注入的量。頦部緊張不明顯者筆者一般選擇手術(shù)當(dāng)天注射肉毒毒素，這部分的作用主要是減少術(shù)后頦肌的壓力和術(shù)區(qū)肌肉活動(dòng)對(duì)脂肪成活造成的影響。

比較隆頦術(shù)的其他手術(shù)方式會(huì)發(fā)現(xiàn)自體脂肪移植結(jié)合肉毒毒素頦肌注射隆頦術(shù)在很多方面存在優(yōu)勢(shì)。目前關(guān)于隆頦最常見的手術(shù)方式就是假體隆頦術(shù)。常見的假體有硅膠、e-PTFE、Medpor，其中e-PTFE和Medpor有一定的感染發(fā)生率，且出現(xiàn)問題時(shí)取出比較困難。硅膠假體不易出現(xiàn)感染，但硅膠假體的一個(gè)顯著的并發(fā)癥是頦部骨質(zhì)吸收，其原因可能是植入的硅膠假體在比較緊致的頦肌作用下，對(duì)骨面造成很大的壓力。且硅膠為無(wú)活性的惰性材料，與骨界面結(jié)合不緊密，說(shuō)話、進(jìn)食時(shí)不可避免的產(chǎn)生撞擊，繼而造成假體骨界面應(yīng)力相對(duì)集中，出現(xiàn)碰撞摩擦損傷，發(fā)生頦部骨皮質(zhì)吸收。另外一個(gè)假體隆頦術(shù)的缺點(diǎn)是向兩側(cè)頰部過度欠佳。特別是在下頜前溝的部位，即頦部與下頜緣皮膚連接處的局部凹陷或溝槽。約位于頦孔至下頜下緣的垂線與下頜下緣交匯處，是破壞下頜下緣輪廓曲線連續(xù)性，造成面部老化的重要結(jié)構(gòu)。而假體隆頦術(shù)因?yàn)槭茴W孔的限制很難均勻過度填充下頜前溝的部位。所以，綜上所述自體脂肪移植結(jié)合肉毒毒素頦肌注射隆頦術(shù)相對(duì)假體隆頦術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：①較低的感染發(fā)生率；②不會(huì)造成頦部骨質(zhì)吸收；③向頦部周圍特別是下頜前溝過度自然。當(dāng)然因?yàn)樽⑸鋬H有很小的注射穿刺點(diǎn)，所以也不會(huì)產(chǎn)生條索瘢痕或者影響頦部肌肉功能。

頦部截骨前移術(shù)也是常見的隆頦術(shù)，但受解剖結(jié)構(gòu)和切口暴露程度的影響，手術(shù)操作難度遠(yuǎn)較脂肪填充大，因其創(chuàng)傷程度和恢復(fù)時(shí)間的原因也不被所有就醫(yī)者所接受。人工填充劑注射隆頦術(shù)也較為常見，但往往需要重復(fù)注射，在經(jīng)濟(jì)性和長(zhǎng)期效果的穩(wěn)定性上遜于自體脂肪移植。

綜上所述，自體脂肪移植結(jié)合肉毒毒素頦肌注射是一種操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，形態(tài)真實(shí)過度自然，是一種較其他手術(shù)方式有著明顯優(yōu)勢(shì)的隆頦術(shù)。甚至多數(shù)情況下可以作為就醫(yī)者的首選手術(shù)方案。endprint