蘇長(zhǎng)英　葉愛(ài)琴　安原　姜屹　彭藍(lán)梅　鐘潔斯　符小麗　章英

【摘要】 目的：對(duì)比研究改良新型頸椎牽引弓與傳統(tǒng)枕頜帶在寰樞關(guān)節(jié)半脫位牽引治療中的療效。方法：2011年1月-2016年12月本院共收治寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患者126例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組兩組，每組各63例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)牽引，觀察組使用改良新型頸椎牽引弓。結(jié)果：觀察組患者牽引舒適度、滿意度及并發(fā)癥均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良新型頸椎牽引弓成本低，使用人群廣，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者舒適度，提高患者滿意度，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 改良新型頸椎牽引弓； 寰樞關(guān)節(jié)半脫位； 療效比較

Comparison of Curative Effect of the Improved Model of Cervical Traction Bow and Traditional Traction Belt Atlantoaxial Subluxation/SU Changying，YE Aiqin，AN Yuan，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：026-029

【Abstract】 Objective：To investigate the application of novel modified cervical traction bow and traditional traction belt in atlantoaxial subluxation.Method：Totally 126 patients received with atlantoaxial joint dislocation were treated in our hospital from January 2011 to December 2016，they were divided into two groups，63 cases in each group.The control group was treated with traditional traction，the observation group was treated with modified cervical traction bow.Result：The comfort，satisfaction and complications of the patients in the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The improvement of the new type cervical traction bow has low cost and wide use，which can reduce complications，increase patients comfort，improve patients satisfaction，it is worthy of popularization.

【Key words】 Improved of cervical traction and traditional traction； Altanto-axial subluxation； Efficacy comparison

First-authors address：The 184th Hospital of PLA，Yingtan 335000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.007

寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位又叫寰樞關(guān)節(jié)半脫位，主要表現(xiàn)為突發(fā)性斜頸、頸部僵直、枕后部疼痛和活動(dòng)受限，頭頸部外傷和咽部感染是最常見(jiàn)的誘因[1]。寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者需行枕頜帶牽引復(fù)位治療，因牽引時(shí)間長(zhǎng)，下頜帶擠壓臉匣，壓迫耳廓及下頜，使并發(fā)癥增多，所以必須有預(yù)見(jiàn)性意識(shí)，針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥，提前實(shí)施好護(hù)理預(yù)防，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。選取本院2011年1月-2016年12月收治的寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者126例，將126例寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患者隨機(jī)分兩組，每組各63例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)牽引，觀察組使用改良新型頸椎牽引弓，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2016年12月收治的寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者126例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合寰樞椎關(guān)節(jié)半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)；X線片提示齒突軸線偏離寰椎軸線至少1 mm，或寰齒間隙至少4 mm；寰樞椎脫位程度輕微，3 mm0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院時(shí)都做了相應(yīng)的體格及輔助檢查，明確診斷患者的一般生理狀況。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的枕頜帶牽引，將枕頜帶分別兜住下頜及包裹面部，牽引時(shí)肩部墊厚2～3 cm的棉墊或大浴巾使頸椎處于輕度過(guò)伸位，向頭頂方向牽引，床頭放置滑輪，抬高床頭[4]。初始牽引重量參考患者體重實(shí)施，在牽引過(guò)程中行X線或CT復(fù)查并根據(jù)復(fù)位情況調(diào)整牽引重量和方向。牽引時(shí)間2～3周，復(fù)位后繼續(xù)頸托或頭頸胸支具固定4周[5]。觀察組采用改良新型頸椎牽引弓，具體方法如下。

1.2.1 牽引前 （1）重視術(shù)前健康教育，告知患者枕頜帶牽引術(shù)的相關(guān)知識(shí)，給患者觀看牽引后成功復(fù)位患者的資料并講解，緩解患者的心理壓力；告知患者及家屬使用改良新型頸椎牽引弓護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，取得患者的理解與配合。（2）重視患者的主訴，根據(jù)患者的主訴調(diào)整牽引鉤的位置，從而減輕患者的疼痛不適。（3）患者入院全面及時(shí)評(píng)估患者的身體狀況，制定牽引前、牽引后的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。

1.2.2 牽引中的配合 （1）核對(duì)醫(yī)囑，評(píng)估患者；（2）患者取仰臥位，牽引時(shí)肩下墊一薄枕使胸背部加高，頸部處于略后伸位，床頭略墊高。頭兩側(cè)放置沙袋，身體兩側(cè)放置枕頭以保持軸向有效牽引[6]。用枕頜帶托住下頜和后枕部，用改良新型頸椎牽引弓穿入枕頜帶兩端孔內(nèi)，根據(jù)患者頭的大、小調(diào)節(jié)寬度，使兩側(cè)牽引帶保持比頭稍寬的距離，可調(diào)式牽引弓中央系一牽引繩，置于床頭滑輪上，加上重量牽引，并懸離地面。

1.2.3 牽引后的護(hù)理 （1）做好皮膚護(hù)理，重點(diǎn)交接班，使用醫(yī)用氣墊床、水墊等，定時(shí)觀察皮膚情況，防止皮膚出現(xiàn)水泡、破潰和壓瘡，協(xié)助患者進(jìn)行洗頭、擦浴，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者床上進(jìn)行大小便。（2）保持有效牽引，經(jīng)常檢查有無(wú)阻擋牽引力的情況，并及時(shí)矯正。牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩、改良新型頸椎牽引弓要與頭部在一條軸線上，不可翻身。（3）在牽引過(guò)程中，身體不可過(guò)分地向床頭、床尾滑動(dòng)，以致頭部抵住床頭，失去身體的反牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。（4）牽引的重量是根據(jù)體重決定的，不可隨意放松或減輕，牽引重量應(yīng)保持懸空。（5）如需松開(kāi)牽引查看皮膚時(shí)，應(yīng)有一人在頭部?jī)蓚?cè)給予牽引力，防止再次脫位。見(jiàn)圖1～3。

1.3 抗感染治療 感染為寰樞椎半脫位的一個(gè)重要誘發(fā)因素，而治療該因素引發(fā)的半脫位，牽引的同時(shí)給予抗生素治療，治療期間復(fù)查血常規(guī)，在其體溫正常及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后，臨床感染癥狀消除后便可停藥[7]。

1.4 康復(fù)鍛煉 告知患者及家屬功能鍛煉的意義及重要性，引導(dǎo)患者自行鍛煉。從牽引開(kāi)始，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)，堅(jiān)持長(zhǎng)期主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合原則[8]。早期頸部要制動(dòng)，不能旋轉(zhuǎn)和屈伸，自然放松[9]。上肢可以做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)活動(dòng)肘、腕、指間關(guān)節(jié)；下肢做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)，同時(shí)做抬腿90°，并屈膝放平，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，以及雙腳撐床，抬臀等鍛煉[10]。3～6次/d，15～20 min/次，以患者不疲勞為度。中期，根據(jù)X線檢查復(fù)位情況，頭部旋轉(zhuǎn)度控制在≤40°，屈伸度控制在≤30°，避免朝移位方向運(yùn)動(dòng)幅度過(guò)大，防止發(fā)生再移位。后期，頭部旋轉(zhuǎn)可控制在60°～80°，屈伸度控制在≤45°。早、中、后三期都堅(jiān)持做深呼吸和四肢功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后并發(fā)癥：壓瘡，牽引力學(xué)偏移，牽引錘脫落。（2）患者滿意度：發(fā)放滿意度調(diào)查表，總分100分，很滿意100分，滿意95～99分，一般90～94分，不滿意85～89分，差84分以下。（3）患者舒適度：發(fā)放舒適度評(píng)分表，總分100分，非常舒適100分，舒適95～99分，一般90～94分，不舒適90分以下。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在牽引重量相同的情況下，對(duì)照組患者下頜部發(fā)生壓瘡的共有10例，其中Ⅰ期壓瘡8例，Ⅱ期壓瘡2例；牽引力學(xué)偏移5例，牽引不穩(wěn)導(dǎo)致?tīng)恳N脫落的4例。而觀察組的患者使用了改良新型頸椎牽引弓，其中有2例下頜部發(fā)生Ⅰ期壓瘡，無(wú)牽引力學(xué)偏移、牽引錘脫落，觀察組并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，見(jiàn)表1。所有患者滿意度表均收回，觀察組與對(duì)照組比較沒(méi)有不滿意，無(wú)差評(píng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014），見(jiàn)表2。所有舒適度調(diào)查表均收回，觀察組患者舒適度高，無(wú)不舒適的患者，而對(duì)照組不舒適患者22例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)，隨著人類和社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，交通工具及建筑業(yè)的迅速發(fā)展，交通傷、墜落傷等原因所造成的寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者也逐年增多，牽引是臨床上治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者的首要治療方法[11]。寰樞關(guān)節(jié)是由寰椎、樞椎、寰椎橫韌帶、齒狀突尖韌帶及關(guān)節(jié)囊等構(gòu)成的復(fù)合體，是連接頭顱和脊柱的特殊結(jié)構(gòu)[12]。寰樞關(guān)節(jié)半脫位是指寰椎與樞椎之間內(nèi)外力失衡，解剖位置移動(dòng)超過(guò)生理限制范圍后不能自行回到正常狀態(tài)，而引起以頸項(xiàng)疼痛和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的病癥，是一種少見(jiàn)并且嚴(yán)重的疾病，其可以引起延髓、高位頸脊髓受壓，嚴(yán)重者致四肢癱瘓，甚至呼吸衰竭而死亡。由于其致殘、致死率高，寰樞關(guān)節(jié)又作為脊柱運(yùn)動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，承擔(dān)著頸椎50%的旋轉(zhuǎn)和12%的側(cè)屈運(yùn)動(dòng)，因此維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是非常重要[13]。新鮮的寰樞關(guān)節(jié)半脫位適用于非手術(shù)治療，起病1周內(nèi)有自行復(fù)位的可能，如果不能復(fù)位，可以采用牽引方法，恢復(fù)頸椎的運(yùn)動(dòng)功能，防止畸形，緩解癥狀[14]。

枕頜帶牽引是治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的常用方法，患者痛苦小，是一種獨(dú)具特點(diǎn)的有效治療方法[15]。該方法有效限制頸椎活動(dòng)，增大椎間隙和椎間孔，解除肌肉痙攣，改善椎動(dòng)脈血供，從而達(dá)到治療效果[16]。行枕頜帶牽引，取正中位牽引，牽引重量根據(jù)年齡而定，成人用2.5～3.0 kg，兒童用1.5～2.0 kg即可，最大重量不超過(guò)體重的1/10，在牽引過(guò)程中拍片復(fù)查，并根據(jù)復(fù)位情況對(duì)牽引重量和方向做調(diào)整。一般持續(xù)牽引2周，不能緩解就要采取手術(shù)治療。endprint

傳統(tǒng)枕頜帶牽引患者下頜、兩耳廓、頭頂構(gòu)成菱形，長(zhǎng)時(shí)間的牽引受體位及重量的影響，枕頜帶長(zhǎng)期牽拉下頜，壓迫臉匣、耳廓，導(dǎo)致患者極不舒服。而改良新型頸椎牽引弓可以根據(jù)患者的舒適度調(diào)節(jié)枕頜帶的寬度，避免了面部受枕頜帶的擠壓，減少耳廓的壓迫，從而提高了患者舒適度，減輕了患者心理恐懼，有效改善了護(hù)患關(guān)系，大大提高了患者的滿意度[17]。傳統(tǒng)枕頜帶牽引，患者需絕對(duì)臥床，長(zhǎng)期臥床增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，特別是下頜、耳廓及面頰。因下頜部、耳廓為骨隆突處，缺乏肌肉、脂肪包裹，又承受大部分的垂直壓力[18]，因此持續(xù)的壓力、摩擦力、剪切力三者結(jié)合發(fā)生壓瘡的概率更大[19]。改良新型頸椎牽引弓主要是根據(jù)患者頭型的大小通過(guò)螺紋栓桿調(diào)節(jié)寬度，避免枕頜帶兩側(cè)力量擠壓臉匣，壓迫耳廓，增加了牽引面的接觸，分散了下頜部的著力點(diǎn)，避免壓瘡的發(fā)生。因枕頜帶牽引只是一根繩子牽拉，固定不穩(wěn)，容易引起牽引力學(xué)偏移、牽引錘脫落等并發(fā)癥的發(fā)生。寰樞椎關(guān)節(jié)半脫位的患者也可采用手法復(fù)位治療，目前為止手法治療寰樞椎關(guān)節(jié)半脫位的患者演化出許多流派，各具特色，但是對(duì)各流派的特點(diǎn)缺少深入地挖掘和整理[20]。如果手法不對(duì)會(huì)導(dǎo)致患者截癱，因此其對(duì)醫(yī)生技能要求特別高，且安全性低，而改良新型頸椎牽引弓是由不銹鋼材質(zhì)制作，材料堅(jiān)固、不易折斷，三角形結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性強(qiáng)、安全性高，因此牽引時(shí)不易引起牽引力學(xué)偏移，牽引錘脫落等并發(fā)癥。

通過(guò)以上比較發(fā)現(xiàn)改良新型頸椎牽引弓不但穩(wěn)定性和牢固性強(qiáng)，安全性高，舒適度及滿意度高，而且成本低，適用人群廣，簡(jiǎn)單方便，并且可以反復(fù)使用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-06） （本文編輯：周亞杰）endprint