胡曉寧

【摘要】隨著醫(yī)改的深入與全面推進，多元化辦醫(yī)格局的形成，以及藥品零差率等政策的出臺，為醫(yī)院的生存與發(fā)展帶來前所未有的挑戰(zhàn)?？冃Ч芾碜鳛橐环N新型創(chuàng)新的管理方法，既是實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的有效手段，也是提升運營效益、服務(wù)水平，激發(fā)職工積極性和創(chuàng)造性的有利舉措，在醫(yī)院管理中發(fā)揮著越來越重要的作用。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 指標(biāo)設(shè)計 績效評價

績效評價體系是醫(yī)院進行績效管理核心的內(nèi)容之一，其通過充分運用績效的管理工具，使其成為醫(yī)院在內(nèi)部管理中構(gòu)建價值鏈的重要環(huán)節(jié)，從而促進醫(yī)院的管理水平得到明顯的提升。

一、公立醫(yī)院進行績效管理基本的內(nèi)涵

一是公立醫(yī)院績效管理是通過對組織活動的目標(biāo)進行設(shè)計，并考評目標(biāo)達(dá)到的效果，進而促使相關(guān)的責(zé)任人能夠?qū)υ摻Y(jié)果負(fù)責(zé)，從而實現(xiàn)高效的組織行為。

二是績效管理將管理的重點轉(zhuǎn)向以績效為基礎(chǔ)的責(zé)任制，在整個管理的過程中體現(xiàn)對組織活動的目標(biāo)以及實現(xiàn)目標(biāo)的效果的重視。

三是公立醫(yī)院應(yīng)建立在績效考核基礎(chǔ)上的責(zé)任制，因此必須對個人活動以及組織績效加以評價，從而形成了對個人活動及組織績效的考評。

四是公立醫(yī)院的績效考評要通過科學(xué)的設(shè)計指標(biāo)體系，對組織或個人所實現(xiàn)的目標(biāo)效果進行客觀的反映，從而為管理者對資源的分配、約束以及實施相應(yīng)的組織激勵提供依據(jù)。

二、醫(yī)院績效評價存在的制約因素

（一）對歷史累計的因素進行處理

公立醫(yī)院是一個運營環(huán)境、產(chǎn)品模式以及業(yè)務(wù)都具有較高穩(wěn)定性的組織，所以其歷史累計會對其當(dāng)期的績效產(chǎn)生較大的影響，將其中歷史性因素與當(dāng)期努力的因素加以準(zhǔn)確的區(qū)分是體現(xiàn)評價的客觀性以及公正性的關(guān)鍵問題，也是其中主要的一個難點問題。比如，如果在醫(yī)院以及科室間單純進行橫向的比較，能夠突出先進，并對后進形成鞭策，但是歷史因素往往對先進者更有利，從而造成了“強者恒強”問題；如果在醫(yī)院及科室間單純采取與本院的歷史數(shù)據(jù)進行縱向的比較，能夠突出當(dāng)期的努力結(jié)果，并使先進感到壓力，而后進也能看到希望，但是這樣一來歷史數(shù)據(jù)就會對后進者更有利，從而產(chǎn)生“鞭打快?！眴栴}。

（二）公立醫(yī)院或科室差異的剔除處理

醫(yī)院性質(zhì)、規(guī)模、功能定位等方面的不同，醫(yī)院自身的條件及服務(wù)在市場環(huán)境中的差異比較大，而業(yè)務(wù)的績效中有相當(dāng)多的差異是由于這些客觀的原因所造成的，準(zhǔn)確剔除這些客觀差異，是對醫(yī)院差異進行客觀衡量的主要體現(xiàn)。

三、公立醫(yī)院績效的目標(biāo)及范疇

第一，公立醫(yī)院應(yīng)在服從國家的制度以及完成政府所下達(dá)的指令性的任務(wù)這一前提下，積極向社會提供更高質(zhì)量的基本及非基本的醫(yī)療服務(wù)，并合理減輕患者的費用負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院的消耗能夠獲得合理的補償，不斷持續(xù)優(yōu)化的發(fā)展。

第二，公立醫(yī)院的績效范疇要涵蓋醫(yī)療的質(zhì)量、運作的效率、資產(chǎn)的運營以及發(fā)展能力和社會效益等方面的內(nèi)容。

四、醫(yī)院績效評價注意點

（一）非預(yù)期結(jié)果

實務(wù)操作中，如果人們改變行為背離了考評者預(yù)設(shè)的目標(biāo)，或者引發(fā)了對績效考評強烈的反對，這是績效指標(biāo)中的“非預(yù)期性結(jié)果”。

（二）多任務(wù)考核

要求員工同時進行多種工作時，醫(yī)院要對激勵合同進行周密的設(shè)計，要關(guān)注員工能否在需要開展的多項工作中對時間和精力正確的進行分配。

首先，需確定函數(shù)中包括的具體變量。其次，每個變量都加以量化。在這里要注意，每個因素的變量在進行量化時其難度都是不盡相同，激勵機制的設(shè)計只能對比較容易的測度任務(wù)進行有效激勵，促使被激勵者在各任務(wù)之間的努力配置產(chǎn)生扭曲。如果過于專注容易的測度任務(wù)，則不易測度任務(wù)會受到忽視。最后，應(yīng)對每個變量影響總體目標(biāo)的程度及方式加以確定，也就是確定函數(shù)具體的形式以及各變量系數(shù)。如對手術(shù)麻醉工作的績效考核。

（三）激勵強度的選擇

第一，激勵合同必須簡單，易于理解，但這種情形下員工就會對公式進行博弈。

第二，一個完備的激勵合同必然是極為復(fù)雜的，容易產(chǎn)生“不可理解性問題”，被激勵者常常只能被動的被置于這種機制的控制下，很容易引起被激勵者的反對。因此，復(fù)雜性的機制會帶來更多的失誤或人為操縱的可能性。

五、醫(yī)院績效指標(biāo)的篩選原則

（一）指標(biāo)篩選的易得原則

應(yīng)盡量選取目前醫(yī)院在年報或報表中已存在的指標(biāo)項，并主動引用權(quán)威性的其他評價，比如醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)察打分結(jié)果，以便于獲得同步數(shù)據(jù)，減少醫(yī)院的提供方以及評價的組織者工作的強度。由于我國醫(yī)院在管理信息的普及程度上及開發(fā)上還存在缺陷，過于追求評價指標(biāo)的全面性及整體性必然要面臨數(shù)據(jù)的收集成本太高，造成數(shù)據(jù)的不可得。

有些指標(biāo)的考核成本極為高昂，甚至在付出了高昂的成本之后也只能粗略的估計，而抽樣考核存在很多問題，人們會對考核者隱瞞信息。

（二）修正原則

使用單一指標(biāo)難以對相應(yīng)維度的內(nèi)容加以全面的概括，因此要對其他指標(biāo)加以修正及調(diào)整。

（三）獨立原則

選入體系的各項指標(biāo)都要具有獨立的信息，互不能代替。

（四）互通原則

應(yīng)選取通用的衛(wèi)生界的指標(biāo)，減少自創(chuàng)指標(biāo)。還要考慮數(shù)據(jù)的收集成本。

（五）有區(qū)別能力（或靈敏度高）

績效測量標(biāo)準(zhǔn)，尤其是非財務(wù)指標(biāo)，隨著使用會失去了區(qū)分好壞績效的能力。有可能曾經(jīng)正確的測量標(biāo)準(zhǔn)會變成過時的或者致命的指標(biāo)。

需要注意：硬性的成績分布可以在保持可比性和累加能力的同時避免成績密集，但它們卻極有可能會加劇競爭，阻止人們?nèi)プ鲎罡挥刑魬?zhàn)性的事，以及不公平的懲罰那些成績雖優(yōu)秀但并不超常的人，失去這種激勵手段可能會導(dǎo)致真正的業(yè)績下降。

（六）客觀原則

指標(biāo)值有明確的量化統(tǒng)計口徑。endprint

需要注意：第一，過于強調(diào)客觀的結(jié)果，忽視主觀上的努力，會使能力強但不夠努力的人獲得較多獎勵，而能力差卻努力的人獲得的獎勵比較少，因此在設(shè)計激勵機制時要注意其效率。第二，有的工作適合于客觀的績效考核方式，然而大部分的工作績效不能采取客觀的方式進行考核，這是因為協(xié)作生產(chǎn)中個人的產(chǎn)出無法準(zhǔn)確地數(shù)量化。

（七）全面性

績效評價經(jīng)常由于信息有限等而使考核片面，不能反映真實的績效。

（八）代表原則

選取指標(biāo)應(yīng)最大程度體現(xiàn)其內(nèi)涵，并盡量精簡。

六、醫(yī)院績效指標(biāo)篩選的重點

一是主要從人力、資產(chǎn)、資金、物耗、患者五個方面考慮，指標(biāo)選取考慮方便反映真實績效、可操作性強。

二是突出人均工作效率指標(biāo)：不以人均創(chuàng)造收入或收益為重點，而主要以醫(yī)師或醫(yī)技人員人均提供的醫(yī)療服務(wù)工作量為重點。

三是突出公立醫(yī)院運用國有資產(chǎn)提供醫(yī)療服務(wù)工作量的效率。

四是突出資金核算成本效率，從資金收支平衡的角度，重點關(guān)注醫(yī)院依靠自身提供醫(yī)療服務(wù)獲取的費用補償能力。

五是從可持續(xù)發(fā)展、節(jié)約型衛(wèi)生體系的角度，重點關(guān)注公立醫(yī)院物資消耗所獲得的醫(yī)療服務(wù)收入量水平。

六是關(guān)注患者費用水平，突出患者費用效率。

七、績效指標(biāo)體系的設(shè)計

（一）績效模塊設(shè)計

1.重中之重學(xué)科。門診、住院、手術(shù)、病種、臨床路徑、臨床發(fā)展能力、關(guān)鍵療效指標(biāo)等。

2.重點學(xué)科。門診、住院、手術(shù)、病種、臨床路徑、關(guān)鍵療效指標(biāo)等。

3.一般學(xué)科。門診、住院、手術(shù)、病種指標(biāo)等。

（二）工作量考核指標(biāo)

一是統(tǒng)計累計診次量，分類加權(quán)后，在完成基本診次量的基礎(chǔ)上，增加獎勵，但獎勵的增加值越來越少，不追求簡單數(shù)量式的外延式發(fā)展。二是采用年內(nèi)累計的方法考核，給予了科室不斷修正的機會。三是出院工作量的考核——使用“占用床日數(shù)”指標(biāo)。注意點：平均住院天為標(biāo)準(zhǔn)平均住院日、實際平均住院日中較小者。第一，符合標(biāo)準(zhǔn)的才是最優(yōu)的；第二，以上考核辦法的制定，使得科室不能一味的做低平均住院日，或者導(dǎo)致治療不足，影響患者的獲得感；或者收治輕病人，影響醫(yī)療技術(shù)的可持續(xù)發(fā)展。同時，對平均住院天超標(biāo)加以控制，提高效率滿足患者需求，體現(xiàn)醫(yī)院公益性。四是對于納入臨床路徑的考核指標(biāo)：第一，考核目的。促進其主動提高工作效率，縮短住院天數(shù)、術(shù)前待床日，在可控范圍內(nèi)有所節(jié)約，但必須都控制在合理的范圍內(nèi)。（不以犧牲患者的醫(yī)療安全為代價；醫(yī)院可持續(xù)性運營的需要）；第二，注意點。標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)、住院次均費用是一個區(qū)間范圍而非絕對值，考慮臨床實際，體現(xiàn)人性化。五是手術(shù)工作的考核。第一，考核目的。鼓勵高精尖手術(shù)的開展，提高醫(yī)院診療水平，學(xué)科可持續(xù)發(fā)展。第二，手術(shù)難度級次指標(biāo)設(shè)計。從手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)耗時、收費標(biāo)準(zhǔn)進行評價（4類8級）。第三，鼓勵手術(shù)（工作量）。

（三）約束條件指標(biāo)

均次費、藥占比、耗占比、平均住院天數(shù)。一是需剔除差異值，剔除差異值后再進行考核。二是發(fā)展好的科室，在完成目標(biāo)的情況下，能獲得匹配的獎金。同等條件下，發(fā)展好的科室的獎金高于發(fā)展不好的科室獎金。有利于促進發(fā)展好的愿意繼續(xù)發(fā)展，發(fā)展不好的科室愿意迎頭趕上。三是均次費——均次費調(diào)整系數(shù)。第一，使用情況：當(dāng)均次費偏離時生效；第二，考核目的：監(jiān)控均次費超標(biāo)的行為，要求科室嚴(yán)控醫(yī)療費用，體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，杜絕治療過度；但均次費用不得過低，保持醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)性，防止治療不足。

（四）效率指標(biāo)

一是某科室人均業(yè)務(wù)量/某類別科室人均業(yè)務(wù)量：橫向比，體現(xiàn)員工積極性（海平面上下）

二是某科室業(yè)務(wù)總量/上年同期該科室業(yè)務(wù)總量：縱向比，體現(xiàn)科室可持續(xù)發(fā)展（登山能力）

三是指數(shù)平滑化：使得效率調(diào)整系數(shù)既不過高，也不過低，維持績效分配的穩(wěn)定性，使得科室平穩(wěn)發(fā)展，具有可持續(xù)。

（五）平緩業(yè)務(wù)波動控制

工作量增長率超標(biāo)扣款=（實際工作量-標(biāo)準(zhǔn)工作量）*每工作量扣減率

注意點：第一，門診和住院工作量分別計算。第二，考慮工作量的不確定性，允許科室工作量一定幅度的波動，因此只有當(dāng)實際工作量超過或低于標(biāo)準(zhǔn)工作量達(dá)到一定比例時，才實施本扣罰。

參考文獻

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