謝揚帆 張 虹

（1 湖南中醫(yī)藥大學藥學院，湖南 長沙 410208；2 河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）學科建設辦公室，河南 洛陽 471002）

處方點評是一項專業(yè)性強而又嚴謹的工作，點評的質量好壞將直接影響到患者的療效，是提高處方合理性的重要手段，同時，處方點評也是醫(yī)院進行臨床藥品應用管理和醫(yī)療服務質量改進的重要組成部分。如何正確指導臨床合理用藥是醫(yī)院臨床藥師面臨的任務。因此，處方點評便成為了掌握臨床用藥情況，保障臨床用藥安全、經濟、有效的重要手段，也是提升醫(yī)院藥學服務質量的關鍵因素。

1 處方前置審核

目前，處方點評的缺陷主要表現為處方審核的滯后性，與發(fā)達國家推行的處方前置審核存在著較大的差距。若能盡早干預醫(yī)囑，在患者繳費前完成處方審核工作，積極及時地與醫(yī)師進行溝通，將對處方質量產生積極的作用[1]。醫(yī)生開出處方后，將先通過軟件審核，系統(tǒng)審核通過后處方可直接打印，在醫(yī)生簽字后生效；如果沒有通過，該處方將傳送至臨床藥學部進行人工審核，未通過人工審核的處方將通過軟件傳達醫(yī)師，再修改處方。

因此，處方前置審核需要強大的信息化系統(tǒng)支持，在審方系統(tǒng)中需要安裝具有完善的合理用藥功能軟件，利用智能化信息技術系統(tǒng)開發(fā)自動化合理用藥監(jiān)管軟件，還需引入獨立的處方點評輔助工具[2]。該方法將有助于提高處方質量，規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進醫(yī)師與臨床藥師的交流學習，使處方點評真正起到防患于未然的效果，促進醫(yī)院整體醫(yī)療水平及藥學服務質量向更高質和高效的方向發(fā)展。

2 處方級聯(lián)

1995年在醫(yī)學界權威學術刊物《柳葉刀》 (The Lancet)中首次提出了“Prescribing Cascade”一詞[3]，國內有學者根據其內涵譯為“處方級聯(lián)”[4]。其定義為：醫(yī)師處方給患者一種藥物后引起了不良事件體征和癥狀，為處理這些不良事件體征和癥狀，產生新的藥物處方的情況，而這個新的藥物處方又可引起新的不良事件體征和癥狀，從而產生下一個處方級聯(lián)。由此可見，處方級聯(lián)反應是一種連鎖效應，一旦產生不被識別為藥物不良反應或藥源性疾病的不良體征和癥狀，處方級聯(lián)將會接踵而至。處方級聯(lián)的逐步產生及放大，將會嚴重影響患者的健康，同時產生沉重的經濟負擔。所以，醫(yī)師與臨床藥師應盡量避免處方級聯(lián)的發(fā)生。通過合法選用藥物、認識藥物不良反應以及適當處理藥物不良反應來預防處方級聯(lián)的發(fā)生。而當處方級聯(lián)已經產生時，可通過處方精簡來處理[4]。

3 處方精簡

Woodward MC于2003年在澳大利亞醫(yī)院藥師學會官方刊物 (Journal of Pharmacy Practice and Research)中首先提出“Deprescribing”一詞[5]，國內學者將其譯為“處方精簡”[6]。處方精簡 (Deprescribing)，指對減少可能導致患者損害或患者不再獲益的用藥劑量或停用該藥的計劃和管理過程；其目標是在減少用藥負擔和損害的同時維持或提高患者生活質量。處方精簡是處理處方級聯(lián)的良好方式，通過減少過高的用藥劑量或停用不再需要的藥物來實現。處方精簡的具體步驟如下：

3.2 磁性要素 經過不斷發(fā)展，美國護理評鑒中心(ANCC)評核磁性醫(yī)院包括5個維度14個要素，其中5個維度包括轉換型領導；組織授權；模范的專業(yè)實踐；新知識、創(chuàng)新和改進；實證結果；14個要素分別是護理領導質量；組織結構；管理型態(tài)；人事政策及計劃；專業(yè)護理模式；護理品質；質量促進；咨詢與資源；自主；社區(qū)與健康護理組織；教學角色；護理形象；團隊關系；專業(yè)發(fā)展。

全面整理患者用藥史，評估患者的用藥是否有利于當前適應證；權衡繼續(xù)用藥的利弊，確認無證據證明該藥對患者有益或有害；通過評估每種用藥被精簡的可行性，以及被精簡的優(yōu)先級，制訂出處方精簡和監(jiān)控計劃并與患者進行溝通；監(jiān)控計劃，記錄監(jiān)護工作。

藥師在處方精簡工作中，將發(fā)揮積極的作用。在有效的管理實施和監(jiān)控下，處方精簡是可行并安全的[6]。

4 PDCA循環(huán)法降低處方調配差錯率

PDCA循環(huán)又叫質量環(huán)，其中P(Plan)表示計劃，D(Do)表示執(zhí)行，C(Check)表示檢查，A(Action)表示處理。該方法目前已被廣泛應用于人力資源管理和企業(yè)管理中適合應用于過程改善，是全面質量管理所應遵循的科學程序[7]。

其管理模式及實施步驟分為4點，分別是計劃(Plan)、實施 (Do)、檢查 (Check)和行動 (Action)。PDCA循環(huán)法的管理理念是一種逐步完善的管理過程。將該法運用到門診藥房的日常工作中，能有效降低處方調配差錯率。在剛開始實施該模式時藥房可能無法全面找到不足，但這并不影響在實際工作中隨時查漏補缺[8]。做到具體問題具體分析，在PDCA循環(huán)法的應用過程中，可將一些針對性強的簡單可行的對策制定成一系列標準化流程，所有相關工作人員應在工作中嚴格執(zhí)行[9]。PDCA循環(huán)之所以稱為循環(huán)法，就因其是一個反復循環(huán)的過程，每循環(huán)一次，就改善一些問題，減少一些差錯的產生，使質量水平持續(xù)提升。只有不斷將在循環(huán)過程中成功的經驗納入標準并固化，存在的問題進入下一循環(huán)進行解決，才能提高效率，減少處方調配差錯率，從而達到提升藥房的管理質量和服務水平的目的。

5 結語

隨著醫(yī)療服務體系由“以疾病為中心”轉為“以患者為中心”，藥學工作者的主要職能也應向發(fā)揮指導和監(jiān)督作用，為患者提供更加科學有效合理的用藥方案的方向轉變，促進臨床合理用藥、精準用藥。而處方點評發(fā)揮著至關重要的作用。處方前置審核能有效提高處方質量，起到防范于未然的效果。在用藥過程中做到不該用的藥不用，可用可不用的藥盡量不用，該用的藥合理使用，減少處方級聯(lián)的產生。通過處方精簡處理處方級聯(lián)，有效控制“大處方”“長處方”，減輕患者負擔。而將PDCA循環(huán)法充分應用到藥學工作中，可減少處方調配差錯率，提升藥學服務運行效率，在確?；颊甙踩盟幍耐瑫r提升患者滿意度，從而使醫(yī)院整體醫(yī)療服務水平達到一個新的高度。