馬永劍

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，寧夏 銀川 750002）

丁象宸教授臨床治療失眠，辨證與辨病結(jié)合，對(duì)于部分患者，在遣方施藥時(shí)，常加入一味苦參，療效倍增。結(jié)合歷代本草書籍載述，通過(guò)對(duì)丁教授典型驗(yàn)案分析，將丁教授治療經(jīng)驗(yàn)做以總結(jié)。

參看本草書籍所載苦參性味主治等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“苦參，氣味苦寒，無(wú)毒，主治心腹結(jié)氣、癥瘕積聚、黃疸、溺有余瀝、逐水、除癰腫、補(bǔ)中明目、止淚”?！侗静菪戮帯份d：“苦參，味苦，氣寒，沉也，純陰，無(wú)毒。入心、肝、腎、大腸之經(jīng)。治腸風(fēng)下血，熱痢刮痛難當(dāng)，療狂言心燥，結(jié)胸垂死；赤癩眉脫者，祛風(fēng)有功；黃膽遺溺者，逐水立效。掃遍身癢疹，止卒暴心疼，殺疥蟲(chóng)，破癥瘕，散結(jié)氣，明目止淚，解渴生津，利九竅，通大便。第過(guò)于迅利，宜少用為佐使，不宜多用為君臣。至稱益腎、安五臟、定心志，不可信之辭也”。以及《本草備要》 《本經(jīng)逢原》 《得配備草》 《本草經(jīng)集注》 《本草崇原》等歷代本草，未載述苦參可以治療失眠。

丁象宸教授認(rèn)為苦參苦寒沉降，具有祛邪安臟作用。邪去臟安，五臟安定，神志得養(yǎng)，則寐寤如常也。丁象宸教授應(yīng)用苦參，多見(jiàn)于濕熱內(nèi)盛，脾胃肝膽濕熱，或厥陰相火妄動(dòng)，以及部分陽(yáng)盛陰虛（陽(yáng)盛為主）證型患者。

1 苦參治療失眠的認(rèn)識(shí)

1.1 主治皆濕熱為患之病 濕熱阻滯中焦，氣機(jī)壅滯，陰陽(yáng)不得交通，胃氣壅滯，胃不和則臥不安。應(yīng)用苦參，實(shí)法《內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯，祛除中焦脾胃壅滯之痰濕實(shí)邪，邪去則陰陽(yáng)交通，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，衛(wèi)氣得以入于陰，五臟安和能入寐。即所言“主治心腹結(jié)氣，癥瘕積聚”，所結(jié)之邪氣散，胃氣降而和，癥瘕積聚除，陰陽(yáng)交通，厥逆得復(fù)，則五臟客邪除，衛(wèi)氣得入于陰而寐。

1.2 清相火 養(yǎng)肝膽 苦參苦寒，直入腎經(jīng)，直折亢盛之相火，其性降，相火平，濕熱去，陰自復(fù)，陰陽(yáng)平和，心腎水火既濟(jì)，神不受擾，心志定、神志安故能入寐。即《本經(jīng)》所述主治“黃疸、補(bǔ)中明目、止淚、溺有余瀝”，此皆肝膽相火為患所致，苦參能治之，故能安然入寐。

1.3 瀉陽(yáng)堅(jiān)陰 不寐之因，有責(zé)之于陰虛陽(yáng)盛者?？鄥⒖嗪闭?，瀉去陽(yáng)盛之熱使從小便去而陰得以固護(hù)?？鄥⒖嗪畧?jiān)陰，功同黃柏?！侗窘?jīng)》所述主“逐水、溺有余瀝”實(shí)為苦參苦寒直折泄熱，又可利小便使熱從小便出。熱盛則腫，熱勝血敗肉腐為癰，苦參“除癰腫”乃瀉陽(yáng)熱以堅(jiān)陰，熱去、結(jié)散則癰腫消。

同時(shí)丁教授指出：苦參畢竟苦寒沉降，祛邪以安臟，中病即止。初用量可多，隨邪之多少而斟酌其量，不可久用蠻用，以免傷脾氣，敗胃氣，乏生升之氣，反致中寒痞滿，或化燥傷陰。

2 醫(yī)案舉隅

患者王某某，女，42歲，主因“失眠1年余”于2014年3月4日就診?；颊呤?年余，自購(gòu)市售治療失眠藥心神寧，天王補(bǔ)心丹等中成藥和安定等藥物，療效欠佳，遂來(lái)就診，刻下癥見(jiàn)：寐差多夢(mèng)，飽食則夜更難入睡，入暮不敢多食，煩躁易怒，易汗出，進(jìn)食則汗出如淋，頭汗多，易生口瘡，口干苦飲少，能食，易腹脹，大便不調(diào)，或黏不爽，素腰酸困。月經(jīng)經(jīng)期素提前1周，量少質(zhì)稠，色深，白帶素多，色黃質(zhì)稠，陰癢。脈濡滑，舌苔厚根微黃。診斷：不寐（濕熱內(nèi)盛，胃失和降，相火妄動(dòng)，心神受擾）。治法：清熱祛濕，和胃降逆，降泄相火，清心安神，方藥：龍膽草10 g，生地黃10 g，梔子6 g，黃芩10 g，車前子10 g，柴胡10 g，澤瀉12 g，赤芍10 g，炙甘草6 g，茯苓10 g，枳殼10 g，法半夏6 g，蒼術(shù)8 g，生薏米20 g，川牛膝10 g，苦參20 g，5劑水煎服，日1劑，分早飯后半小時(shí)，晚睡前1小時(shí)2次口服?；颊叱醴幋蟊懵韵′纾瑹o(wú)黏滯不爽，睡眠改善，5劑服盡，已能安然入睡，情緒亦較前明顯改善，后就診隨證加減，前后服藥30劑，飲食睡眠改善如常，二便調(diào)，經(jīng)調(diào)帶減，無(wú)明顯不適而告愈。

按：此例患者，濕熱內(nèi)盛，流于三焦，擾動(dòng)厥陰，相火妄動(dòng)，心神受擾，阻滯脾胃，熱蒸脾濕，則口舌生瘡，胃熱故能食汗出，營(yíng)衛(wèi)化生于脾胃，濕滯熱蒸，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)氣不和，剽悍滑疾，見(jiàn)開(kāi)而出，不循常道從下焦出，隨汗而出，夜不得入于陰護(hù)衛(wèi)陰臟，胃氣不降反上迫肺脈，擾動(dòng)心神，故不得入寐。濕滯脾氣，故腹脹便黏不爽，濕熱下流，帶脈失約，故帶下黃稠，陰癢腰困俱是濕熱之邪為患所致。以龍膽瀉肝湯合四妙丸加減，入苦參一味，一藥多用，正如李時(shí)珍云主 “養(yǎng)肝膽氣，安五臟，平胃氣” “定志益精，利九竅，除伏熱腸” “小便黃赤，療惡瘡、下部蝕”等功效。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載不寐與衛(wèi)氣、胃氣、蹺脈以及邪氣有關(guān)。與發(fā)病最為密切的為衛(wèi)氣，胃。胃與衛(wèi)氣、正氣又緊密相關(guān)，氣積于胃，以通營(yíng)衛(wèi)。衛(wèi)氣的正常運(yùn)行與胃的功能正常密切相關(guān)，衛(wèi)氣的行進(jìn)伴隨著胃的功能的發(fā)揮，脾胃乃氣血化生之源，營(yíng)衛(wèi)在人體之中，如環(huán)無(wú)端周行不已。胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五藏氣。氣口太陰也，是以五藏六腑之氣味皆出于胃，變見(jiàn)于氣口。故胃為氣血生化之源，五藏六腑皆稟氣于胃。五藏之氣得胃之養(yǎng)，胃不和，胃氣不得承順而亢害，則五藏失養(yǎng)，神不安，衛(wèi)氣不得入陰護(hù)養(yǎng)藏陰，故目不瞑。胃不得承順，邪滯于內(nèi)，厥氣客于藏府，此為實(shí)，衛(wèi)氣不得入于陰，陰氣虛藏不得養(yǎng)為虛。至于蹺脈一端，其乃少陰之別，少陰主腎，腎主水，腎者胃之關(guān)也，俱與胃有關(guān)也?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于不寐病機(jī)不外乎虛實(shí)二端，并出不寐之治法：補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而祛其邪。周國(guó)琪等[1]研究認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)失眠病機(jī)分為“正邪客臟、水氣上逆、火熱熾盛、五臟氣滯”四種。焦俊杰等[2]研究《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“失眠的本質(zhì)因素則是陽(yáng)明通道壅塞，陽(yáng)明逆而不降，是發(fā)于心而根于胃”。余學(xué)慶等[3]提出“《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為造成失眠，其總的病機(jī)為陽(yáng)不人陰，并以陰虛陽(yáng)盛為多，以及“氣血虛弱、邪擾營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)阻滯、水火失濟(jì)而形成的陰陽(yáng)失調(diào)、陽(yáng)不人陰證”。李楠等[4]基于《內(nèi)經(jīng)》研究認(rèn)為衛(wèi)氣失常，神機(jī)不和是抑郁障礙共病失眠的基本病機(jī)，包括衛(wèi)氣郁滯，心火失用；痰瘀入絡(luò)，邪結(jié)難愈；晝不精則夜不暝三方面。蔣濤等[5]結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》失眠論述從中焦脾胃論治療效確切。王玉賢等[6]研究《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“氣血盛衰，厥氣客入，客邪阻遏”為失眠病因，提出“補(bǔ)虛泄實(shí)，和合陰陽(yáng)；通達(dá)經(jīng)絡(luò)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；驅(qū)逐邪氣，安神定志”的治療思路。刁麗梅等[7]研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“陰陽(yáng)不交是失眠病機(jī)的綱領(lǐng)，陰虛者補(bǔ)之，陽(yáng)盛者泄之，外邪阻礙者通之，是失眠總的治療原則”?？梢?jiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言失眠因于實(shí)邪者有多端，其中有濕熱阻滯脾胃以及胃腸燥結(jié)，邪氣客于胃，擾亂胃氣，胃失和降，不得承順，承乃順，亢則害，胃氣不承順?lè)纯菏⑸夏妫瑪_神，不能傳糟粕俱下于大腸而成下焦，下焦氣化失常，衛(wèi)為所阻，營(yíng)衛(wèi)不得通行，故腹?jié)M不得臥而眠，此即胃不和則臥不安?？鄥⒁凰幷藶a脾胃之濕熱，決瀆脾胃之壅塞以祛其實(shí)，苦寒堅(jiān)陰以益虛，使經(jīng)絡(luò)大通，陰陽(yáng)和得而安臥。

數(shù)學(xué)核心素養(yǎng)是基于數(shù)學(xué)知識(shí)和計(jì)算、測(cè)量、推理、分析、建模和統(tǒng)計(jì)等基本數(shù)學(xué)知識(shí)和技能形成的數(shù)學(xué)思維方法和態(tài)度.它也反映了學(xué)生在現(xiàn)實(shí)社會(huì)和生活中的數(shù)學(xué)，了解角色和價(jià)值. 數(shù)學(xué)核心素養(yǎng)與數(shù)學(xué)知識(shí)和技能，數(shù)學(xué)探究能力和問(wèn)題解決能力密切相關(guān)，構(gòu)成了學(xué)生的數(shù)學(xué)素養(yǎng).