苦寒傷陰與堅(jiān)陰之探討

林雪嬌，王姝瑞，李 鮮 (.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院06級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 45000；.河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科二區(qū)，河南 鄭州 45000)

隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的大力支持，越來(lái)越多的患者選擇中醫(yī)治病，也有更多的醫(yī)務(wù)工作者投入到中醫(yī)文化的學(xué)習(xí)和研究中。筆者在研習(xí)古代醫(yī)籍時(shí)發(fā)現(xiàn)：醫(yī)家對(duì)苦寒藥物情有獨(dú)鐘，有認(rèn)為傷陰，有認(rèn)為堅(jiān)陰，這一矛盾歷來(lái)眾說(shuō)紛紜，雖然對(duì)其堅(jiān)陰、傷陰之原因意見(jiàn)不一，但是醫(yī)家也沒(méi)有明確的解釋。筆者反復(fù)翻看書籍，發(fā)現(xiàn)堅(jiān)陰、傷陰之不同在于藥物和劑量的不同，以及是否用藥得當(dāng)。筆者反復(fù)思考，總結(jié)其中規(guī)律，簡(jiǎn)要闡述如下。

1 “苦”“寒”之性

1.1 苦

眾所周知，苦“能瀉、能燥、能堅(jiān)”。其中“瀉”即通瀉(瀉下通腑)、降瀉(降上逆之氣)、清瀉(清瀉火熱)；“燥”即燥濕；“堅(jiān)”即堅(jiān)陰，亦有瀉火存陰之意，即是借助某些苦寒藥物的清熱瀉火作用，瀉火之亢，以全陰氣?？嘤锌鄿亍⒖嗪?，苦味之藥多用于濕證。苦溫之藥，如蒼術(shù)多用于寒濕證，臨床運(yùn)用不慎，有傷陰之弊端，則無(wú)可非議[1]；苦寒之藥，如黃連、大黃等多用于濕熱證?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇》云：“脾苦濕，急食苦以燥之。”《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！庇纱丝梢?jiàn)：苦味之藥能夠燥濕，可用于濕證?？嗪幬镆彩侵委熎⑽赶到y(tǒng)疾病的常用藥，如張仲景《傷寒雜病論》中大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯、小半夏湯、烏梅丸等均用苦味藥物治療胃腸疾病。

1.2 寒

《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“藥有酸苦甘辛咸五味，又有寒熱溫涼四氣?！薄端貑?wèn)·至真要大論篇》曰：“寒者熱之，熱著寒之?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“療寒以熱藥，療熱以寒藥?！庇纱丝梢?jiàn)：寒藥可以治療熱證，具有清熱瀉火、涼血解毒、清熱利尿、清心開(kāi)竅、涼肝息風(fēng)等作用?？嗪乃幬镆话闶怯脕?lái)清熱瀉火、燥濕滋陰的，如：黃連苦寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒之效；知母苦寒，具有清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥之效；梔子苦寒，具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒之效。故以藥物之偏性來(lái)糾正機(jī)體陰陽(yáng)的偏勝，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的境界。

2 苦寒傷陰

歷來(lái)醫(yī)家認(rèn)為苦寒傷陰大多有兩方面原因：①由于苦寒之藥可清熱燥濕，若無(wú)熱可清，無(wú)濕可燥，誤用苦寒則耗損陰液是謂傷陰，即苦寒藥物對(duì)有濕盛之體具有明顯的治療作用，但在生理狀態(tài)下或無(wú)濕邪、熱邪存在的情況下使用，苦味藥物會(huì)抑制陽(yáng)氣，“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生”，或者耗傷機(jī)體正常的陰津?？辔端幱性锏奶攸c(diǎn)，苦寒藥物傷胃除了與其傷脾陽(yáng)、助胃寒有關(guān)外，也與苦燥傷胃陰有關(guān)。因此，《中藥學(xué)》關(guān)于黃連的禁忌癥中記載“本品(黃連)……苦燥易傷陰津，陰虛津傷者慎用”，在中藥苦參的禁忌癥中明確指出“本品苦寒傷胃、傷陰，脾胃虛寒及陰虛津傷者忌用或慎用”[2]。②由于苦寒化燥傷陰，苦寒之品久服傷胃，導(dǎo)致脾胃陽(yáng)虛，脾虛不運(yùn)，水濕不化，日久郁而化熱，熱灼陰津，出現(xiàn)津傷液少的癥狀即苦寒化燥傷陰。汪瑟庵云：“燥證路徑無(wú)多，故方法甚簡(jiǎn)，首用辛涼，繼用甘涼，與溫?zé)嵯嗨疲珳責(zé)醾髦林薪?，間有當(dāng)用苦寒者，燥證則唯喜柔潤(rùn)，最忌苦燥，斷無(wú)用之之理?！盵3]這里的“苦”是指苦寒藥物，同時(shí)也指出了苦寒可以傷陰之理。吳鞠通認(rèn)為：恣用苦寒之品，不劫胃陰，必傷腎精。《溫病條辨》中焦篇載“舉世皆以苦能降火，寒能泄熱，坦然用之而無(wú)疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應(yīng)，愈化愈燥”“吾見(jiàn)溫病恣用苦寒，津液干涸，不救者甚多”[4]。綜上所述，苦寒藥物具有傷陰之弊。因此，在臨床運(yùn)用時(shí)，苦寒之藥應(yīng)與養(yǎng)陰之藥配伍，使之清熱化陰而無(wú)燥化傷陰之弊。若邪熱熾盛、陰傷津枯之證，或中陽(yáng)不振、脾胃虛弱之體，妄投苦寒，則變證叢生。若值秋燥，則苦寒之品更應(yīng)慎用。

3 苦寒堅(jiān)陰

“堅(jiān)陰”不能單純地理解為苦寒之藥有直接的滋陰、養(yǎng)陰功效，而是借助某些苦寒藥物的清熱瀉火作用瀉火之亢，以全陰液。瀉火只是一種手段和方法，存陰才是目的，又稱瀉火存陰或?yàn)a火保陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)盛則熱?！敝我恕盁嵴吆薄爸螣嵋院?。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“療熱以寒藥。”火熱之邪最易耗傷陰液，呈現(xiàn)火熱之象，甚則陰津耗傷的表現(xiàn)。對(duì)于火熱之邪為患的諸多病證，仲景用苦寒之藥直清火熱，使邪去正安。如條文154條熱痞的治療，仲景用大黃黃連瀉心湯以瀉熱消痞[5]。方中大黃味苦性寒，《醫(yī)學(xué)傳心賦》記載“大黃乃蕩滌之將軍”，故能瀉熱和胃，使里熱隨大便而出；黃連味苦寒，入心、胃二經(jīng)，可瀉心胃之火，此即《神農(nóng)本草經(jīng)》其“主熱氣”之謂，《醫(yī)學(xué)傳心賦》謂其“清心經(jīng)之客火”；黃芩苦寒，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中有主“諸熱”之功，能瀉中、上焦實(shí)火。三者合用，苦寒直清火熱，使熱邪得除，氣機(jī)得暢，則痞悶自除。本方3味苦寒藥同用，藥專而力宏，仲景以此方來(lái)治療熱痞，后世多取其清熱瀉火之意。受此法的啟發(fā)，《外臺(tái)秘要》之黃連解毒湯用黃連、黃芩、黃柏、梔子4味苦寒之藥直瀉三焦火熱?；馃嶂安蝗?，煎灼陰津，陰液傷，則燥愈重，用苦寒清熱以瀉火，火去則陰液留，是以苦寒清熱以堅(jiān)陰[6]。

苦寒藥物可以清熱，但也易化燥傷陰，用之不慎則陰津愈傷，而火熱益盛，故僅滋陰而不清熱則火熱難去。仲景示人苦寒清熱與滋陰養(yǎng)血可以兼顧，如《傷寒論》第303條對(duì)陰虛火旺所致不寐的治療用滋陰瀉火之黃連阿膠湯。心主火，腎主水，在生理情況下，心火下降以溫腎水，使腎水不寒，腎水上承以制心火使之不亢，只有少陰心腎水火交通既濟(jì)，才能保持正常的生理平衡。而腎水不足，不能上制心陽(yáng)，致心火旺于上，水火不濟(jì)，心腎不交，陽(yáng)不入陰故而不寐。方中重用黃連苦寒，入心經(jīng)，以直折君火；黃芩苦寒入肝膽，以清相火。二藥合用，有相輔相成之妙，正所謂“陽(yáng)有余，以苦除之”。芍藥酸寒，柔肝養(yǎng)陰；“陰不足，以甘補(bǔ)之”，故配阿膠、雞子黃助心腎之陰，且阿膠、雞子黃除填補(bǔ)腎精之不足、交通心腎外，與芩連等苦寒藥物相配可剛?cè)嵯酀?jì)，抑制芩連苦寒陰傷之弊，使整個(gè)方劑苦燥而不傷陰，滋陰而不礙邪。如此使水升火降，心腎相交，則心煩、不眠諸癥自消。其配伍除了清熱養(yǎng)陰，尚體現(xiàn)了養(yǎng)陰以堅(jiān)陰的道理。又如李東垣的當(dāng)歸六黃湯即為苦寒與滋陰藥物相配伍，以滋陰之品抑制苦寒藥物苦燥傷陰之弊[6]。

“苦寒堅(jiān)陰”尚有“急下存陰、釜底抽薪”之意，指運(yùn)用苦寒攻下，蕩滌邪熱，以保存陰液。如《傷寒論》中的陽(yáng)明、少陰三急下證之大承氣湯證，因邪熱熾盛，最易傷陰，故急需釜底抽薪，攻下腑實(shí)，使內(nèi)蘊(yùn)之邪熱從大腸而出，以救其欲絕之陰。《傷寒論》第224條用豬苓湯治療陽(yáng)明余熱未清、津傷而水氣不利的陰虛內(nèi)熱證，即是在利水基礎(chǔ)上加阿膠、滑石以育陰清熱。邪入陽(yáng)明，本已耗傷津液，加之復(fù)汗，陰精愈虧，用豬苓湯既能清熱利水，又能育陰清熱。

苦寒藥物除一部分藥物如生地黃、玄參、知母等本身具有養(yǎng)陰之功效外，極大多數(shù)藥物的堅(jiān)陰作用為間接所致，或是清熱瀉火燥濕以保津，或是健脾助中焦之生化以生津。因此，所謂“堅(jiān)陰”并不等于養(yǎng)陰。

4 小 結(jié)

綜上所述，苦寒藥物有傷陰、堅(jiān)陰之不同，苦寒藥物雖有燥的可能，但未必皆傷陰，當(dāng)依據(jù)藥物具體而言，不可一概而論，堅(jiān)陰、傷陰往往與用藥是否得當(dāng)、用量是否得當(dāng)密切相關(guān)。臨床運(yùn)用時(shí)一定要詳查病情虛實(shí)變化，診斷精確，用藥得當(dāng)，密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整藥量，以求藥效最優(yōu)化。

5 參考文獻(xiàn)

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[6]李靈輝.論《傷寒論》中苦寒藥的運(yùn)用特點(diǎn)[J].中醫(yī)研究，2005，18(1)：14-15.