郭佳瑩 孟 毅 喬明亮 趙 童 張林娜

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級(jí)，河南 鄭州 450008；2 河南省中醫(yī)院腦病二區(qū)，河南 鄭州 450002）

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條[1]：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”傷寒病誤下后，有如結(jié)胸、下利等病歸于一處者，也有如本證，各癥狀散漫于一身者。如尤在涇于《傷寒貫珠集》中所論述：“胸滿者，邪痹于上；小便不利者，邪痹于下；煩驚者，邪動(dòng)于心；譫語(yǔ)者，邪結(jié)于胃，此病之在里也。一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，筋脈骨肉，并受其邪，此病之在表也。”本病表里俱受其邪，由于正氣耗損，邪氣內(nèi)陷，彌漫三陽(yáng)，是故該病乃表里三焦俱病的癥候，必當(dāng)陰陽(yáng)合散以為治?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》云：“是故三陽(yáng)離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”，可見(jiàn)少陽(yáng)的樞機(jī)作用對(duì)氣機(jī)升降起到了重要作用，然少陽(yáng)樞折于內(nèi)，生陽(yáng)之氣無(wú)從可啟，胸陽(yáng)開(kāi)則胸滿，合則煩驚；決瀆之官受限，則小便不利；陽(yáng)明內(nèi)郁，擾動(dòng)心神，故見(jiàn)譫語(yǔ)[2]；三焦俱為邪熱彌漫，氣化不利，是以一身盡重之癥[3]。此錯(cuò)雜之病，當(dāng)以錯(cuò)雜之藥治之。柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯計(jì)量減半，去甘草，加龍骨、牡蠣、鉛丹、桂枝、茯苓各一兩半，大黃二兩組方，方中12味藥共奏寒熱、升降、補(bǔ)瀉之功，因其和解清熱、解郁安神而成古今臨床治療精神情志類疾病的名方。孟毅教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證施治，靈活運(yùn)用本方治療不寐、郁證、癲癇等多種疾病，現(xiàn)介紹如下。

1 不寐案

程某，女，45歲。2017年4月13日初診，患者以“失眠5年余”為主訴前來(lái)就診，訴近5年來(lái)，常自覺(jué)心胸憋悶、煩躁，每于夜間加重，轉(zhuǎn)側(cè)難眠，甚至徹夜不寐，嚴(yán)重影響生活，患者2年前行乳腺瘤手術(shù)，術(shù)后常感乳脹，平素心煩、易怒、喜嘆息，伴口苦，喜冷飲，小便黃，大便干，舌尖紅、苔黃膩，脈弦。辨證屬少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，治以和解少陽(yáng)，通腑瀉熱，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減，藥用：柴胡20 g，黃芩15 g，法半夏15 g，黨參15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，大黃10 g（后下），煅青礞石30 g，夜交藤30 g，大棗6枚，7劑，日1劑，水煎服。

2017年4月20日復(fù)診：患者訴夜間憋悶、煩躁感較前減輕，乳房仍時(shí)有脹痛，舌脈同前，遂于原方基礎(chǔ)上加用橘仁10 g，枳殼10 g，續(xù)服7劑。

2017年4月27日三診：上述癥狀均有好轉(zhuǎn)，效不更方，半月后復(fù)診，諸癥皆消，隨訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：失眠指入睡困難，睡眠維持困難或兼而有之，并伴有疲勞、軀體不適 （頭疼、觸痛、胃腸功能紊亂等）、認(rèn)知改變 （注意力、記憶力下降等）、情緒改變（緊張、低落、焦慮等）、生活質(zhì)量下降等癥狀[4]。由于現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，各種社會(huì)壓力紛至，失眠日趨成為影響人們生活的一大疾患。早在 《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于失眠的描述，稱其為 “不寐”，病機(jī)多屬陰陽(yáng)失衡，《靈樞·口問(wèn)》載： “衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半行于陰，……陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”，可見(jiàn)陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡乃晝醒夜寐的關(guān)鍵，因此治療上主要通過(guò)平衡臟腑陰陽(yáng)，以期 “陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。程某心胸憋悶，善嘆息，提示少陽(yáng)被郁，肝木不舒；口苦、喜冷飲提示膽火上炎；大便干提示熱邪與腸中糟粕搏結(jié)，煉劫津液，癥屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，故選方柴胡加龍骨牡蠣湯。 《脾胃論》云： “膽者，少陽(yáng)春生之氣。春氣生則萬(wàn)化安，故膽氣春生，則余臟從之，所以十一臟皆取決于膽也?！蹦憵鈺尺_(dá)對(duì)于十一臟的生理活動(dòng)，表里出入，升清降濁，均有關(guān)鍵作用。《傷寒明理論》有云 “大抵胸脅滿，以邪氣出入里，未停留，為實(shí)氣郁積而不行，致生滿也，和解斯可矣?！惫视冒肓啃〔窈鷾院徒馍訇?yáng)樞機(jī)不利，清瀉膽腑郁熱，使郁熱除，則氣機(jī)暢達(dá)，內(nèi)陷之邪得以轉(zhuǎn)出；桂枝入太陽(yáng)經(jīng)以透達(dá)通陽(yáng)，協(xié)助小柴胡湯使里邪得以轉(zhuǎn)出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[4]桂枝對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜作用，桂皮醛小鼠灌胃可使其自發(fā)活動(dòng)減少；茯苓、夜交藤養(yǎng)心安神， 《本草主義》以 “而惟以此為普通品，則亦無(wú)效”描述夜交藤治療失眠的必要性，其有效成分與戊巴比妥鈉有顯著協(xié)同作用，一定劑量下可使慢波睡眠時(shí)間延長(zhǎng)；龍骨、牡蠣用以重鎮(zhèn)安神，龍骨可增強(qiáng)戊巴比妥鈉的催眠效果，與牡蠣協(xié)同作用，提高睡眠質(zhì)量；方中用大黃10 g以通腑瀉濁，蕩滌彌漫三焦之邪；鉛丹含小毒，故以青礞石代用，以起重鎮(zhèn)平肝之效。二診時(shí)患者癥狀較前明顯改善，唯余氣滯明顯，加用橘仁、枳殼以理氣、散結(jié)、止痛，緩解乳房脹痛，后患者諸癥皆消。

2 郁病案

患者徐某，女，50歲。2016年11月8日初診，患者訴近段情緒低落，對(duì)日常生活缺乏動(dòng)力，急躁易怒，不愿與人交談，自覺(jué)渾身憋悶、沉重，時(shí)而頭痛，時(shí)而胸痛，腹脹，排氣即愈，納可，夜眠差，醒后難眠，小便不利，大便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦。診斷為郁證，辨證屬肝郁氣滯證，方選柴胡龍骨牡蠣湯加減，藥用：柴胡20 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，黨參15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，大黃5 g（后下），煅青礞石20 g，炒萊菔子30，蘇梗20，大棗15 g，干姜15 g，7劑，日1劑，水煎服。

2016年11月15日復(fù)診：患者訴服藥后諸癥減輕，舌象同前，脈沉弦，于原方基礎(chǔ)上加用貫葉金絲桃10 g，加強(qiáng)疏肝解郁之功，續(xù)服10劑，1月后隨訪，諸癥皆消。

按：抑郁癥是以持久的心境障礙為特征的一種疾病，表現(xiàn)為長(zhǎng)期的自發(fā)性情緒低落、離群、軀體不適以及睡眠障礙。由于近年來(lái)生活壓力增大、工作節(jié)奏加快、抑郁癥的發(fā)病率持續(xù)升高。目前，抑郁癥已然成為全球第四大致殘疾病，因此對(duì)抑郁癥防治的研究亟待加快進(jìn)展，以期減少發(fā)病率及緩解不適癥狀。西醫(yī)治療抑郁癥的藥物多為針對(duì)發(fā)病機(jī)理研發(fā)，但長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、肝腎毒性等不良反應(yīng)，且因?yàn)樗幬锏淖饔米V較窄，較難形成廣泛療效[5]。抑郁癥在中醫(yī)屬于 “郁證” “臟躁” “百合病”等范疇， 《雜病源流犀燭·諸郁源流》云： “諸郁，臟器病也，其原本于思慮過(guò)深，更兼臟器弱，故六郁之病生焉。六郁者，氣、血、濕、熱、食、痰也”。柴胡加龍骨牡蠣湯方理氣解郁兼以解濕、熱、痰、食之郁，標(biāo)本同治?；颊弑憩F(xiàn)為持續(xù)性情緒低落，并伴隨憋悶、疼痛、脹氣、眠差等軀體化癥狀，治以理氣解郁為主，并兼以導(dǎo)瘀除滯、重鎮(zhèn)安神。肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，若五臟失調(diào)，七情內(nèi)傷，必傷及肝，使其氣機(jī)不暢。《素問(wèn)·本病論》曰： “人或患怒，氣機(jī)上而不下，即傷肝也”；明代趙獻(xiàn)可提出 “凡郁皆肝病”，疏肝理氣對(duì)于治療郁病的重要性可見(jiàn)一斑。方中小柴胡湯用以疏肝解郁，同時(shí)柴胡可作為引經(jīng)藥，引諸藥入肝經(jīng)，增強(qiáng)療效；患者腹脹明顯，配以炒萊菔子，蘇梗以增強(qiáng)行氣之力；龍骨、牡蠣、煅青礞石三藥共奏安神助眠之功；二診加用貫葉金絲桃10 g，研究表明貫葉金絲桃可控制5-HT再攝取，能顯著改善抑郁狀態(tài)[6]，藥后癥狀全部消失。

3 癲癇案

患者李某，男，19歲，2015年11月5日初診，患者以“癲癇17年，加重1月余”為主訴前來(lái)就診，患者2歲時(shí)因高燒引發(fā)癲癇，后未持續(xù)正規(guī)治療，現(xiàn)每周癲癇發(fā)作1次，以夜間為主，發(fā)作前多有先兆，每于腹痛后發(fā)作，納眠可，小便調(diào)，大便黏膩，舌暗紅，苔白膩，脈弦。辨證屬痰瘀阻竅證，方選柴胡龍骨牡蠣湯加減，藥用：柴胡20 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，黨參15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，大黃10 g（后下），煅青礞石20 g，全蝎10 g（另包），蜈蚣2條（另包），薏苡仁30 g，甘草10 g，芍藥15 g，大棗15 g，干姜15 g。7劑，日1劑，水煎，蜈蚣、全蝎焙后研末，入藥沖服。

2015年11月12日復(fù)診：患者訴效果欠佳，觀其舌脈同前，于原方基礎(chǔ)上加石菖蒲15 g，囑其續(xù)服7劑。

按：癲癇是因腦神經(jīng)異常放電引起的反復(fù)發(fā)作性腦功能失調(diào)綜合征，以意識(shí)喪失和肌肉抽搐為主要表現(xiàn)。癲癇在中醫(yī)稱之為 “癇病”，認(rèn)為該病多因七情失調(diào)、腦部外傷、過(guò)度勞累、先天因素等導(dǎo)致臟腑功能失常，氣機(jī)內(nèi)亂，以致風(fēng)、火、痰、瘀蒙蔽清竅[7]，癲癇病機(jī)復(fù)雜，病程頑纏，方以柴胡龍骨牡蠣湯加減，小柴胡湯調(diào)和肝膽，以桂枝、茯苓調(diào)和上沖之氣，配以芍甘，柔肝緩急，緩解肢體痙攣后的酸痛不適感；取味澀之龍骨鎮(zhèn)靜安神，配以咸寒之牡蠣，攝納浮陽(yáng)，解熱除煩；配以半夏、大黃、薏苡仁，更增其豁痰除濕之功；全蝎、蜈蚣息風(fēng)止痙；原方鉛丹有毒，改用青礞石，增墜痰下氣、平肝鎮(zhèn)驚之效。全方諸藥協(xié)調(diào)，以期扶正祛邪，使誤下之邪巧出體外，病祛體安。復(fù)診時(shí)患者訴效果欠佳，考慮其為頑疾久滯，恐未能即刻見(jiàn)效，觀其舌脈同前，證型未變，遂定原方續(xù)服，并加菖蒲15 g，以增開(kāi)竅化痰，醒神益智之功。

4 結(jié)語(yǔ)

柴胡加龍骨牡蠣湯是古代治療精神情志類疾病的一張名方，其基本病機(jī)可概括為少陽(yáng)膽腑不利，表里三焦俱病，根據(jù)具體病性，或夾濕、夾痰、夾火、夾氣滯，甚或虛實(shí)并見(jiàn)，錯(cuò)綜復(fù)雜。但癥狀百端，需謹(jǐn)遵其宗，根據(jù)《方輿輗》論述：“以胸滿煩驚為主證，其余皆客證也”，孟毅教授認(rèn)為《方輿輗》所訴主證并非使后人拘泥于但見(jiàn)“胸滿煩驚”一證是也，而是由少陽(yáng)樞機(jī)不利，開(kāi)合失司所致諸證，臨床需詳辨病機(jī)，將和解少陽(yáng)、泄熱通腑、清泄膽火、溫中益氣用藥于一方，以解少陽(yáng)膽腑郁熱，清兼夾諸積滯。由于此類疾病病機(jī)復(fù)雜，故其治療用藥也需多加斟酌，若虛煩不得眠者，加夜交藤，合歡皮，棗仁以寧心安神；痰勝者，加石菖蒲、竹茹、遠(yuǎn)志化痰開(kāi)竅定癇；風(fēng)陽(yáng)亢擾者加鉤藤、石決明，甚或予龜板、鱉甲重鎮(zhèn)潛陽(yáng)；熱盛動(dòng)風(fēng)者加生鐵落，龍膽草；抽搐甚者，加全蝎、地龍以息風(fēng)止痙；若久病氣血虧虛者，加當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血。臨床上此類疾病紛繁復(fù)雜，遠(yuǎn)非本文所列之?dāng)?shù)，但若基本病機(jī)相同，方證相投，選藥得當(dāng)，定可取得滿意的療效。

參考文獻(xiàn)