王藝霖 李慧麗

（1 重慶巴蜀中學(xué)，重慶 400013；2 重慶市中醫(yī)院眼科，重慶 400021）

談允賢 (1461—1556)，與義妁、鮑姑、張小娘被稱為中國(guó)古代“四大女名醫(yī)”。相對(duì)于另外三位女醫(yī)，談允賢這個(gè)名字長(zhǎng)期不為人所知，但與另外三位充滿傳說(shuō)故事的女醫(yī)不同，談允賢的家世記載于《無(wú)錫縣志》，也是唯一一位有醫(yī)學(xué)著作傳世的女名醫(yī)。談允賢撰寫(xiě)的《女醫(yī)雜言》是我國(guó)僅存的幾部中醫(yī)醫(yī)案文獻(xiàn)之一，它為我們學(xué)習(xí)研究古代中醫(yī)婦科、產(chǎn)科和女醫(yī)的臨床治療經(jīng)驗(yàn)提供了不可多得的翔實(shí)文字記載。

據(jù)《無(wú)錫縣志》和《女醫(yī)雜言》記載，談允賢的祖父叫談復(fù)，字采芝。談復(fù)自幼跟隨外祖父學(xué)習(xí)家傳的醫(yī)術(shù)，時(shí)常以醫(yī)藥幫助周圍的人，而所得收入悉數(shù)施于貧困者，常常使自家衣食不濟(jì)。談復(fù)娶妻茹氏，亦出自明初名儒之家。茹氏嫁入談家后，與丈夫談復(fù)共同向公公談宏學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)。談復(fù)兩個(gè)兒子均入士為官，不便學(xué)醫(yī)，而談允賢從小聰慧，祖父談復(fù)不愿以女紅拘束她，希望她學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)。在祖母茹氏的指點(diǎn)下，談允賢十余歲便通讀《難經(jīng)》 《脈訣》等書(shū)。成婚后談允賢一度氣血失調(diào)，患“宮寒”之癥。她自己調(diào)理用藥，并和其祖母及當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的用藥進(jìn)行比對(duì)，通過(guò)自己患病醫(yī)治的經(jīng)歷來(lái)體察用藥，并認(rèn)真記載用藥心得。談氏自稱這一時(shí)期“已有所試而未有所驗(yàn)也”。

談允賢真正行醫(yī)是在祖母去世后。當(dāng)時(shí)因封建社會(huì)禮教約束，明代對(duì)女性貞潔要求苛刻，如果女性患病，男醫(yī)生只能“說(shuō)證取藥”，不可親自診察，因此經(jīng)常延誤病情。自談允賢行醫(yī)之后，“相知女流眷屬，不屑以男治者，絡(luò)繹而來(lái)，往往獲奇效”“凡醫(yī)來(lái)，談允賢必先自診視以驗(yàn)其言，藥至亦必手自揀擇，斟酌可用與否”。因此談允賢很快成了當(dāng)時(shí)有名的女醫(yī)生，被主流社會(huì)所接受。1511年，當(dāng)談允賢50歲時(shí)，她將祖母?jìng)魇诘尼t(yī)術(shù)結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)寫(xiě)成了一部《女醫(yī)雜言》，流芳百世。

《女醫(yī)雜言》是我國(guó)醫(yī)案發(fā)展史上較早成書(shū)的醫(yī)案專著之一，該書(shū)已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)孤本。據(jù)考證，在談允賢之前成書(shū)的醫(yī)案只有南宋許叔微《傷寒九十論》和元代朱丹溪的醫(yī)案專著[1]。

《女醫(yī)雜言》所載31病例都是談氏臨床醫(yī)治的成功案例，用藥平常，方多平易 (如大補(bǔ)陰丸、六味地黃丸、四生丸等)，但很有特點(diǎn)。如首創(chuàng)分時(shí)間段用藥，順應(yīng)了自然規(guī)律，起到事半功倍的效果。雖然已過(guò)去500多年，透過(guò)這些輯錄于臨床一線的醫(yī)案，我們?nèi)阅芨惺艿脚葬t(yī)者特有的細(xì)膩情感和縝密思維，反映了談允賢踏實(shí)認(rèn)真的治學(xué)態(tài)度和對(duì)病人的人性關(guān)愛(ài)。

這里我們通過(guò)《女醫(yī)雜言》31例中最具特色的“治不寐”醫(yī)案來(lái)了解探究談允賢的臨證經(jīng)驗(yàn)及用藥特色。

據(jù)“治不寐”醫(yī)案記載：“一富家老婦年六十九歲，患?xì)馓撎祷鹑共凰罩猩袼季氲?，諸藥不效，病及二年。右手寸關(guān)二部脈甚洪大，左手心脈大虛。詢其病原，乃因夫急癥而故，痛極哭傷，遂得此癥。某早晨用人參膏，日中用煎藥八物湯，加干山藥、酸棗仁、辰砂、蒲黃、木通、遠(yuǎn)志、水二鐘、姜三片煎服。晚用琥珀鎮(zhèn)心丸，至三更用清氣化痰丸，不三月其癥遂愈，后甚肥壯，壽至八十歲而終。”

談氏記載，老婦右手寸關(guān)二部的脈象十分洪大，左手心部的脈象大而虛。通過(guò)分析可知：（1）晉代王叔和于《脈經(jīng)》中云：“肝心出左，脾肺出右，腎與命門(mén)，俱出尺部，魂魄谷神，皆見(jiàn)寸口?！惫蚀死蠇D人脾肺脈洪大，當(dāng)為痰火實(shí)證[2]。（2）丹溪在《格致余論》中言：“女子久病，左脈充于右者，有胃氣也，病雖重可治。反此者，虛之甚也。”老婦人因橫遭變故而悲思過(guò)度，患者心脈虛大，右脈充于左脈，再加上病及二年，久病耗氣傷血，亦有虛甚之證，肝心脾肺四臟俱傷，尤以心脾二臟為甚，當(dāng)辨為心神失養(yǎng)，痰火擾心之虛實(shí)夾雜證。（3） 《內(nèi)經(jīng)》曰：“老人血?dú)馑?，肌肉不滑，營(yíng)衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也?！痹摶颊吣杲哐咎摌?biāo)實(shí)，故其氣血衰竭嚴(yán)重。

由此可見(jiàn)談氏診脈細(xì)致，不僅觀察到寸關(guān)尺三部的差別，并且通過(guò)左右手脈象反映所候臟腑的不同，判斷病人病變的部位和虛實(shí)情況。

針對(duì)該患者的臨床癥候，談允賢順應(yīng)天人合一的自然規(guī)律，充分展現(xiàn)女性細(xì)致、踏實(shí)的獨(dú)特風(fēng)格，首創(chuàng)分時(shí)段用藥。

1 早晨用人參膏

《內(nèi)經(jīng)》曰：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧?！痹绯渴侨梭w一身之氣開(kāi)始升發(fā)之時(shí)，談氏順應(yīng)人氣生長(zhǎng)的規(guī)律，令患者服用人參膏以助人體正氣的生長(zhǎng)?！肚Ы鹨矸健吩疲骸叭藚⑽陡剩餮a(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開(kāi)心，益智。”人參一味藥，不僅能補(bǔ)益患者虛憊的肺脾之氣，還能安定心神助其睡眠。

2 日中用八物湯

“日中人氣長(zhǎng)，長(zhǎng)則勝邪，故安?！闭缡侨梭w在一天之中正氣最旺盛的時(shí)候，本醫(yī)案中的八物湯推論出自元代王好古的《醫(yī)壘元戎》，熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、黃芪、甘草、茯苓、白術(shù)。談氏在此基礎(chǔ)上加干山藥、酸棗仁、辰砂、蒲黃、木通、遠(yuǎn)志、姜。干山藥健脾、補(bǔ)肺、固腎、益精；李時(shí)珍認(rèn)為酸棗仁“熟用療膽虛不得眠”；辰砂鎮(zhèn)靜、安神；蒲黃涼血活血；木通令人心寬下氣；遠(yuǎn)志安神解郁；干姜回陽(yáng)通脈、燥濕消痰，治則以益氣養(yǎng)血、安神定志、活血行氣。

3 傍晚用琥珀鎮(zhèn)心丸

“夕則人氣始衰，邪氣始生，故加?！钡搅税恚梭w正氣逐漸衰弱，病邪開(kāi)始蔓延，導(dǎo)致疾病加重，此時(shí)談氏給病人服用出自《丹溪方》的琥珀鎮(zhèn)心丸?！逗问蠞?jì)生論》卷五記載，琥珀鎮(zhèn)心丸（琥珀5錢(qián)，龍齒（煅，研）、川連（酒炒）、朱砂、麥冬1兩，天竺黃7錢(qián)，犀角、羚羊角（研）6錢(qián)，棗仁、遠(yuǎn)志、茯神5錢(qián)，石菖蒲5錢(qián)，麝香2錢(qián)，牛黃3錢(qián)，珍珠2錢(qián)，雄黃5錢(qián)，金箔40張（為衣）。煉蜜為丸，具有鎮(zhèn)驚安神，清熱涼血，開(kāi)竅豁痰的功效。

4 三更用清氣化痰丸

“夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也”。此老婦人本就氣虛，及至三更，人體正氣深入臟腑，更加不能抑制痰火之邪，于是上擾心神，導(dǎo)致病人全夜不睡。此時(shí)予以清氣化痰丸，旨在清火化痰。方中黃芩清瀉肺中實(shí)火，為君藥。陳皮、枳實(shí)理氣降逆，調(diào)暢氣機(jī)，為臣藥。佐以瓜蔞仁霜清熱化痰，半夏、茯苓、膽南星燥濕化痰，苦杏仁化痰止咳。諸藥合用，共奏清熱化痰，降氣止咳之功。

談允賢對(duì)老婦人選擇在傍晚和三更用丸劑，充分體現(xiàn)了其用藥細(xì)膩之處。傍晚，按古代定義是日落之后星出之前的時(shí)段，一般是指19～21點(diǎn)，也就是戊時(shí)；三更是子時(shí)指夜間11點(diǎn)至凌晨1點(diǎn)。相比白天，此時(shí)用丸劑，患者服藥便捷且不易小便，盡量不影響睡眠。

睡眠由神所主，神出則寤，入則寐[3]。心能藏神，血脈通達(dá)，陽(yáng)能入陰，則睡眠正常。不寐即“出而不入、動(dòng)而不靜”，治療的原則應(yīng)使之陽(yáng)入陰、動(dòng)入靜。該醫(yī)案記載的老婦人脾肺脈洪大，當(dāng)為痰火實(shí)證。有邪者，神為邪擾而不靜，不靜則不寐，乃實(shí)證也，去其病則寐矣。老婦年近七旬，久病耗氣傷血，氣血衰竭嚴(yán)重，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍，老婦人因橫遭變故而悲思過(guò)度以致神魂不安，終夜不寐，此虛證也。治之宜以養(yǎng)營(yíng)氣為主。該案例本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)辨為心神失養(yǎng)，痰火擾心之虛實(shí)夾雜證。談允賢用清氣化痰丸清火熱，人參膏補(bǔ)益虛憊的肺脾之氣，八物湯養(yǎng)陰血，琥珀鎮(zhèn)心丸鎮(zhèn)驚安神兼清熱涼血，開(kāi)竅豁痰，四方合用去邪正安，老婦人不三月其癥遂愈，后甚肥壯，壽至八十歲而終。

此案例反映談允賢用藥形式不拘一格，多方聯(lián)用，因?yàn)榛颊卟∏閺?fù)雜要考慮的因素較多，治療用藥不能面面俱到，多方聯(lián)用避免了單一方劑中多種藥物的混合使用，每一劑藥都有明確重點(diǎn)，有的放矢，療效更好。其二，談允賢順應(yīng)天人合一的自然規(guī)律，用藥時(shí)間點(diǎn)具有治療的靶向性，起到了事半功倍的療效。