葛文姝 呂振雷 向 玲 魯珍珍 劉旺意 鄧躍毅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200032）

慢性尿路感染是指急性患者遷延不愈，病程超過(guò)6個(gè)月以上者，但亦有無(wú)明顯急性起病的階段，僅伴有低熱、腰酸、腰痛、乏力等。若不積極治療，病程可持續(xù)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年。徐老認(rèn)為慢性尿路感染多為腎陰不足、濕熱留戀所致，辨證屬腎虛或脾腎兩虛為主，治當(dāng)標(biāo)本兼顧。

1 基本治則

徐嵩年教授[1]45認(rèn)為慢性尿路感染患者常反復(fù)發(fā)作，其證常表現(xiàn)為體虛證實(shí)，故臨床上不能單用祛邪的清熱消炎法，而應(yīng)辨明虛實(shí)。若見(jiàn)腎水不足或肝腎兩虧者，著重補(bǔ)陰；脾腎陽(yáng)虛者應(yīng)予健脾溫腎。在調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)偏勝的基礎(chǔ)上，再用清熱、消炎、利尿、滲濕的藥物，則往往能收到較好療效。尤其是后期患者，若應(yīng)用調(diào)補(bǔ)脾腎之品，則對(duì)減輕腎功能損害有一定的作用。

2 基本治法

徐老[1]46還認(rèn)為慢性腎盂腎炎的經(jīng)常復(fù)發(fā)，可能與免疫有關(guān)，因患本病的病人腎組織中有細(xì)菌抗原持續(xù)存在，可在體內(nèi)引起免疫反應(yīng)，使炎癥繼續(xù)發(fā)展。所以，當(dāng)治療到癥狀減輕或消失，尿培養(yǎng)細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時(shí)，為了防止復(fù)發(fā)，仍需繼續(xù)服藥。以溫補(bǔ)腎氣合消炎藥同用，

對(duì)消除炎癥，改善腎功能有一定幫助。

3 醫(yī)案舉隅

案1黃某某，女，38歲干部。診斷：慢性腎盂腎炎。1979年4月6日初診：患者于六年前有急性泌尿系感染史，未徹底治愈，綿延日久，每因勞累復(fù)發(fā)，外院診斷為慢性腎盂腎炎。面浮足腫，小溲短赤，腰痠腰痛，時(shí)感少腹脹墜，尿頻尿急。尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，血壓140/80 mmHg。舌苔凈，脈濡數(shù)。此腎與膀胱熱也。治當(dāng)滋陰益腎，清熱利水。藥物組成：淮山藥30 g，熟地黃15 g，山萸肉12 g，炙龜板15 g，知母9 g，黃柏9 g，牡丹皮12 g，澤瀉12 g，豬苓16 g，肉桂3 g（后煎），杜仲15 g，核桃肉15 g，紫衣大蒜頭6枚。

經(jīng)治療3周后，一晝夜排尿可達(dá)1 300 mL左右，面足浮腫消失，腰部痠痛改善，處方乃以培補(bǔ)腎氣為上，加用人參、當(dāng)歸，炙甘草、枸杞子、補(bǔ)骨脂等，方以大補(bǔ)元煎合青娥丸加減，調(diào)理半年余，體質(zhì)康復(fù)，2年后隨訪，病未復(fù)發(fā)。

按：上選病案為慢性腎盂腎炎，致病因素由急性泌尿系感染所致。慢性腎盂腎炎的特征，一般情況臨床可無(wú)明顯癥狀，但常因反復(fù)感染而急性發(fā)作。因此培補(bǔ)腎氣，加強(qiáng)抵抗力，免致復(fù)發(fā)為主要措施。方內(nèi)山藥、熟地、萸肉、龜板、杜仲、核桃肉培補(bǔ)腎氣，丹皮、澤瀉、知母、黃柏、肉桂、豬苓清熱利水；再用紫衣大蒜頭通陽(yáng)為輔，對(duì)補(bǔ)腎、清利有協(xié)同作用。知母、黃柏是泌尿系疾病中常用的清熱藥物。前人認(rèn)為，知柏除清熱瀉火作用外，還具有滋腎護(hù)陰的功能。凡因肝腎不足，相火偏亢所致的陰虛發(fā)熱、夢(mèng)遺精泄、筋骨痿弱、小便不利等癥皆用之。方劑配伍有知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸、補(bǔ)腎丸、虎潛丸、滋腎通關(guān)丸等。實(shí)際上，知柏只能清相火之偏亢，并無(wú)滋腎護(hù)陰作用，它所以取得滋腎護(hù)陰效果，還是在清熱的基礎(chǔ)上取得的。且各方組成，本身均有滋補(bǔ)肝腎的藥物，均適用于慢性病的治療，與清熱消炎治療急性感染的藥物有別。在治療慢性腎盂腎炎時(shí)，處方變換不宜過(guò)快，一般以3~4周為宜，對(duì)已見(jiàn)效者應(yīng)予守方，療程一般應(yīng)數(shù)月。

案2王某某，男，43歲機(jī)關(guān)干部[1]。診斷：勞淋、熱淋。1979年7月21日診：患者于今年3月初感腰痠和尿道麻木，尿常規(guī)：紅細(xì)胞0～2只、白細(xì)胞0～2只，曾注射多種抗生素治療，未能獲效。目前癥狀：小便頻數(shù)、排尿刺痛，溺后余瀝，睪丸隱痛，腰痠，頭暈耳鳴，寐差，口干不欲飲，大便干結(jié)，舌紅苔膩，脈細(xì)滑。腎虛濕熱下注，膀胱氣不宣行。治以滋腎清熱，通利膀胱。經(jīng)診治2月余，復(fù)查白細(xì)胞+，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但癥情常因勞累反復(fù)發(fā)作，發(fā)病時(shí)排尿不暢、溺后余瀝、睪丸作脹、少腹灼熱q、口臭惡心、舌紅、脈細(xì)弦，前列腺液白細(xì)胞+++，宜清利行瘀治實(shí)，調(diào)養(yǎng)肝腎治虛。發(fā)病時(shí)治實(shí)，緩解時(shí)補(bǔ)虛。藥物組成：黨參12 g，白蘞15 g，蒲公英30 g，炙甲片9 g，王不留行籽15 g，天花粉15 g，龍葵15 g，芙蓉葉30 g，鹿茸草30 g，牡丹皮9 g，海金沙草30 g，滋腎通關(guān)丸（包煎） 12 g。上方經(jīng)調(diào)治4月余，復(fù)查前列腺液3次，白細(xì)胞由+++漸減至10只左右，癥情穩(wěn)定。

按：慢性尿感，常因勞累而反復(fù)發(fā)作，不易根治，故屬勞淋。勞淋應(yīng)屬虛癥，但在發(fā)病期間、由于前列腺體炎變、瘀積，若施以滋養(yǎng)肝腎補(bǔ)虛，則不能取得較好效果，所以應(yīng)按熱淋施治。補(bǔ)虛治法只宜施于癥情緩解之后，故本案處方是從祛邪治實(shí)著手，在清熱通利之中加用炙甲片、王不留行籽、天花粉、鹿茸草等活血、行瘀、散結(jié)之品。在本方加減法中，也曾采用貓爪草消炎散結(jié)，對(duì)前列腺體炎變瘀積，亦能取得消散效果。本案善后調(diào)理用六味地黃丸合滋腎通關(guān)丸滋養(yǎng)肝腎，清利下焦。

4 結(jié)語(yǔ)

徐嵩年教授為龍華醫(yī)院腎內(nèi)科鼻祖，在上世紀(jì)八十年代與陳以平教授一起創(chuàng)立腎病小組。累計(jì)數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為尿路感染系菌毒所致，故不論何型，一般均可配合清熱、消炎、解毒之品，如能在用藥中適當(dāng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)，挑選對(duì)感染菌更有效的藥物治療，往往可提高療效。如柴胡、黃芩、黃連、車(chē)前子、金銀花、蒲公英、知母等，對(duì)大腸桿菌、變形桿菌等9種菌株有抗菌作用；地榆對(duì)綠膿桿菌有抑菌作用；馬齒莧、敗醬草、半枝蓮、土茯苓、黃柏、大黃對(duì)控制大腸桿菌有效；按葉有廣譜的抗菌作用。黃精含有抗菌物質(zhì)，也有較廣的抑菌譜，這些藥物均可根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)選用。慢性尿路感染轉(zhuǎn)陰后仍需要養(yǎng)陰補(bǔ)腎治療，采用藥物如升麻、黨參、淮山藥、熟地黃、黃精、龜版、知母、黃柏、蒲公英、鹿角霜、芙蓉葉、龍葵、杜仲、核桃肉、補(bǔ)骨脂等相配伍，可以鞏固療效，免致反復(fù)。

徐嵩年教授作為龍華醫(yī)院腎內(nèi)科的創(chuàng)始人，一方面累積歷代先賢及丁氏流派在治療腎臟病方面的相關(guān)理論，另一方面也在不斷創(chuàng)新，在上海中醫(yī)腎病學(xué)科領(lǐng)域具有很高的聲望，在全國(guó)中醫(yī)界也確立了學(xué)術(shù)地位。徐嵩年教授在臨床、教學(xué)和科研方面均有顯著建樹(shù)，他中醫(yī)功底深厚，在腎病研究過(guò)程中，將中醫(yī)經(jīng)典古籍中相關(guān)領(lǐng)域的許多方藥在臨床中不斷應(yīng)用和驗(yàn)證。他從不墨守成規(guī)，提出了許多創(chuàng)新性的觀點(diǎn)，其研究論文“水腫的治療和應(yīng)用”“非腎病型的慢性腎炎及頑固性蛋白尿的治療規(guī)律探討”“溫腎解毒湯治療腎功能衰竭”等，其學(xué)術(shù)專(zhuān)著《腎與膀胱證治經(jīng)驗(yàn)》，在腎病學(xué)術(shù)界均產(chǎn)生了廣泛的影響。本文簡(jiǎn)述了徐師運(yùn)用自擬固腎方治療蛋白尿的一些心得，徐老師認(rèn)為頑固性蛋白尿大多可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”或“虛損”范疇。因此在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)“固本培元”，重視三臟治療。喜用溫腎滋陰，培補(bǔ)腎元為主，兼以清熱利濕。常用方劑如大補(bǔ)元煎、濟(jì)生腎氣丸、河車(chē)大造丸、大補(bǔ)陰丸等。現(xiàn)如今徐師治療腎臟病的經(jīng)驗(yàn)仍被后人大量使用[2]，本文管中窺術(shù)，僅得徐老之皮毛，徐嵩年教授所創(chuàng)中醫(yī)腎臟病診療體系對(duì)中醫(yī)腎臟發(fā)展來(lái)說(shuō)可謂貢獻(xiàn)巨大，值得后輩所尊敬。