許治國 許志遠

（1 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院疼痛科，河北 唐山 063000；2 華北理工大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合科，河北 唐山 063000）

諸云龍教授，國家人事部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定的“全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師”、中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會學術顧問、香港國際丹溪中醫(yī)藥研究會常務理事、河北省中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會副主任委員、河北省針灸學會副會長，曾任唐山市中醫(yī)院副院長，2011年被評為“河北省針灸大師”。

1 病因病機

諸云龍教授認為中醫(yī)學“痹癥”“骨痹”“筋痹”大致與西醫(yī)膝關節(jié)骨關節(jié)炎相對應。以膝關節(jié)疼痛為主癥，輕者僅感疼痛、屈伸、起步艱難，重者則疼痛劇烈，入睡時痛醒，不能屈伸，而且出現(xiàn)關節(jié)變形[2]?？v觀古今文獻，“瘀”在“痹”的形成過程中起到重要的作用，“瘀”的狀態(tài)貫穿于痹癥之始終。《素問痹論》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通?！盵3]素問舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不息。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……故猝然而痛?！盵3]《素問痹論》曰：“痹在于脈則血凝而不流?！盵3]286故曰：“痹者閉也”，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈氣血閉阻不通，不通則痛，痹癥乃成。膝關節(jié)骨關節(jié)炎多因瘀而致，結合現(xiàn)代醫(yī)學理論，骨關節(jié)炎之滑膜變厚及增殖[4]，都屬于“瘀”，其血液之高凝狀態(tài)和微循環(huán)障礙，顯然也屬于“瘀”的表現(xiàn)。

諸云龍教授認為膝關節(jié)骨關節(jié)炎[5]之病位主要在肝腎，其病因主要是肝腎虧損，慢性勞損[6]及外邪侵襲。其基本病機為“瘀”，即經(jīng)脈氣血痹阻不通。不論是肝腎虧損、慢性勞損，還是外邪侵襲，最終均導致氣血痹阻不通。故本病最終之病理歸結為“瘀”，瘀血阻滯貫徹于本病之始終。

2 治療法則

諸云龍教授根據(jù)本病的病機特點，在治療上，第一，要充分發(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢，辨證與辨病相結合，中藥與針灸相結合；既要強調(diào)宏觀整體，治病求本，又要針對圍觀局部；既要辨證，又要辨病相結合的科學的治療思維；第二，要補肝腎，壯筋骨乃治療之本，當貫穿治療之始終。肝主筋，腎主骨，肝腎同源，乙癸同源，本病之病機根本為肝腎虧損。故《張氏醫(yī)通》明確指出：“膝痛無有不因肝腎虛者?！彼韵リP節(jié)骨關節(jié)炎之治療，當以補肝腎、壯筋骨之法當貫穿在本病之治療始終；第三，活血化瘀法應貫穿治療之始終。由于“瘀”在本病形成過程中起到重要的作用，瘀血內(nèi)阻是本病之重要病機環(huán)節(jié)，“瘀”的狀態(tài)貫穿于本病之始終，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，其病乃成；瘀血化解，通則不痛，其病乃除。故活血化瘀是膝關節(jié)骨關節(jié)炎之重要治療大法，當貫穿治療之始終。

2.1 中藥基本處方及作用機理 諸云龍教授根據(jù)補肝腎、強筋骨、活血化瘀的治療法則，自擬治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎基本方桃紅二膝湯，自擬方組成：熟地黃24 g，山萸肉10 g，枸杞子15 g，當歸10 g，麥冬15 g，桃仁12 g，紅花12 g，杜仲12 g，續(xù)斷12 g，懷牛膝12 g，川牛膝10 g，鹿銜草20 g，威靈仙10～20 g，骨碎補10～15 g，血竭粉3 g（沖），三七粉4 g。水煎服，每日1劑，分2次服用。此方以熟地、山萸肉、枸杞補肝腎。肝主筋，體陰而用陽，加當歸、麥冬以重補肝陰，使肝陰得補，肝體得柔，則筋脈自和，筋為骨用，“骨正筋柔”；相反則筋柔骨正；肝主筋、腎主骨，補肝腎即所以壯筋骨，方中杜仲、川斷、牛膝均為補肝腎要藥；桃仁有較強的活血散瘀之功，有推陳出新之功；紅花功能活血祛瘀，通絡止痛，為血瘀證常用之要藥；三七既能化瘀，又能止血，而且有“止血不留瘀，化瘀不傷正”之特點；血竭入血分化瘀止痛，骨碎補具有行血脈、續(xù)筋骨、療傷痛之功，亦為傷科要藥；威靈仙藥性急善行，藥力威猛，效靈若仙；鹿銜草為祛風濕之要藥；諸藥相合，縱觀整首方劑，皆體現(xiàn)了補肝腎、強筋骨，活血化瘀的治療原則。

2.2 針刺基礎方加減及作用機理 諸云龍教授認為針灸治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎，以早期治療療效更佳。針灸治療可補虛瀉實，平衡陰陽，調(diào)整臟腑，止痛消腫，而且針灸早期介入，可以減緩和控制病情的發(fā)展進程，阻止病邪傳變，防止肢體畸形。針灸和中藥對本病治療各有其不同的特性與優(yōu)勢，針灸與中藥相結合，可以相輔相成，優(yōu)勢互補，療效較單一的中藥或針灸治療更勝一籌。

眾所周知，針灸具有通經(jīng)絡、活氣血、調(diào)陰陽、利關節(jié)及補虛瀉實等多種作用，所以對膝關節(jié)骨關節(jié)炎有顯著而快捷的療效。針灸不但可以控制疼痛，消除腫脹，而且可以控制關節(jié)畸形和肌肉萎縮，對關節(jié)功能的恢復也有顯著的作用。

但是針灸治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎之個體差異較大，有些患者可在短期內(nèi)治愈，有的患者則可在幾個月內(nèi)就出現(xiàn)嚴重的關節(jié)破壞或畸形，甚至出現(xiàn)內(nèi)臟受損。所以，針灸早期介入，及時采取正確有效的治療，十分重要。否則，遷延日久，或久病入絡，關節(jié)變形，或邪盛正衰，“窮必及腎”，則預后不良。

根據(jù)臨床觀察，針灸治療本病總體療效是肯定的、良好的，多數(shù)患者的針灸療效可逐漸顯現(xiàn)，一般經(jīng)過1至2個療程（1療程為針治12次），可取得顯著療效，癥狀可明顯改善。但是應當注意的是，膝關節(jié)骨關節(jié)炎屬于骨性關節(jié)病變，非同一般風濕或急性扭傷，故治療必須有個過程，非短短數(shù)日可以收功。所以，經(jīng)過針灸治療后，某一關節(jié)癥狀的減輕或消失，并不意味著病情已完全控制，絕不可放松或中斷治療，必須持之以恒，繼續(xù)針灸，并配合中藥治療，同時加強功能鍛煉，這樣才能鞏固療效，防止復發(fā)。

（1）主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、梁丘、阿是穴、陽陵泉、陰陵泉、足三里、委中。隨癥加減：肝腎虧損者，加肝俞、腎俞、三陰交、太溪；瘀血阻滯者，加血海、膝陽關；“風氣勝者為行痹”，其痛無定位，游走不定，可加風池、風市；“寒氣勝者為痛痹”，表現(xiàn)為疼痛較劇，可加針命門、腎俞、關元，用溫針或配合灸法；“濕氣勝者為著痹”，其特點是局部沉重，病位相對固定，可重取足三里、陰陵泉，并加針商丘。

（2）方義：以上穴位，主要是根據(jù)病變部位及經(jīng)絡循經(jīng)而選取，重點是在膝關節(jié)局部 (如膝眼、鶴頂、阿是穴)及鄰近部位（如足三里、陰陵泉、陽陵泉、委中）選穴。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，而陽明為水谷之海，氣血生化之源，足三里穴為全身強壯保健之要穴；陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴，又為“筋會”，而筋骨相連，筋為骨用，“筋柔則骨正”。而且，足三里、陽陵泉二穴又鄰近膝關節(jié)，故對膝關節(jié)骨關節(jié)炎之治療別具深意，獨擅其功。

（3）手法：以上穴位，均施平補平瀉法。每天針治1次，每次留針30分鐘。留針期間，行針（提插捻轉） 1至2次。

針刺治療，每穴務求“得氣”，“氣至則有效，氣速至則速效，氣遲至則遲效”，此針治療效之關鍵。所以，務必認真操作，細心探求。

膝部穴位務必屈膝取穴，屈膝成90°～100°，以便于取穴，而且利于進針?；颊吣_下最好適當墊高，或在患者膝下墊上一個高枕，使患者雙膝呈自然屈膝狀，這樣體位比較穩(wěn)定而且舒適。

膝眼穴，在髕骨下左右兩個凹陷中取穴。針刺方向：用1.5～2寸針灸針，向膝關節(jié)中部斜刺。外膝眼，從前外側向后內(nèi)側，呈45°角斜刺；內(nèi)膝眼從前內(nèi)側向后外側，呈45°角斜刺。深度一般為1寸半左右。但不必刺入關節(jié)腔內(nèi)。由于膝眼穴位于髕骨下，所以取穴定位和針刺方向必須準確，而且達到相應的深度后，針下沉緊，患者有明顯的酸麻脹痛感，并向膝關節(jié)周圍擴散，此謂“得氣”，即“氣至病所”。“得氣”后，需再反復提插捻轉多次。這樣療效一般都較滿意。

3 臨床驗案分析

石某，男，49歲。2006年4月26日初診。主訴：患者膝關節(jié)疼痛4年余。1年前因跌仆損傷而加重，左側疼痛更甚，下蹲困難，蹲后起立更難，不能久行。曾在當?shù)貛准裔t(yī)院采用中藥、西藥、針灸、按摩等多種方法治療無效，遂來我院求治。

刻診：雙膝關節(jié)腫脹、疼痛，行動困難，下蹲困難，左側尤甚。X線平片顯示：膝關節(jié)間隙變窄，髁間突骨刺形成，髕骨邊緣骨贅形成，膝關節(jié)活動時有骨摩擦聲，舌質紫暗、唇色紫暗。診斷：膝關節(jié)骨關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：膝痹，氣滯血瘀型。治法：補肝益腎、強筋壯骨、祛風除濕、活血止痛，針藥結合。中藥：以自擬方桃紅二膝湯加減。處方：熟地黃24 g，山茱萸10 g，枸杞15 g，當歸10 g，麥冬15 g，桃仁12 g，紅花12 g，杜仲12 g，懷牛膝12 g，川牛膝12 g，威靈仙12 g，骨碎補12 g，血竭粉3 g（沖）。水煎服，每日1付，分2次服。

針灸：取穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、梁丘、阿是穴、陽陵泉、陰陵泉、足三里。每天1次，12次為一療程。

以上穴位，均施平補平瀉法。每天針治1次，每次留針30分鐘。留針期間，行針（提插捻轉）1至2次。

用以上方法針藥結合治療1療程（12天）后，癥情明顯緩解，疼痛大大減輕，但關節(jié)屈伸不利，活動時依然疼痛。治療已初見成效，當擂鼓再進。遂以上方加乳香、沒藥各10 g，水蛭粉3 g（沖），蜈蚣2條，伸筋草12 g。針刺取穴加膝陽關、委中，并加強針刺手法，增加刺激強度。

針藥結合繼續(xù)治療2療程后，膝關節(jié)疼痛基本消失，屈伸活動明顯好轉，已能下蹲。再以上法繼續(xù)治療1療程后，膝部疼痛消失，活動自如。以后隨訪3年，患者一如常人。

4 討論

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是一種退行性疾病[7]，主要病例特點是膝關節(jié)軟骨的推行性改變和繼發(fā)性骨質增生。中醫(yī)認為，肝主筋，腎主骨，所以本病與肝腎密切相關?！端貑?脈要精微論》曰：“膝者，筋之府”[3]116。筋附著于骨上，能連接關節(jié)，絡綴形體，主司關節(jié)運動，此即所謂“筋能束骨”。由于筋骨相連，筋為骨用，密不可分，所以在膝關節(jié)骨關節(jié)炎之治療中，不應單純以治骨為主，而當從治筋著手，用育陰柔肝之法，柔筋調(diào)筋，以達到軟組織平衡為首務，恢復正常的膝關節(jié)負重力線，減輕以至消除疼痛，并緩解或阻止膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)展，以達到“筋柔則骨正，骨正才筋柔”之目的。諸云龍教授認為肝腎虧虛，筋骨萎軟是其病機之本，瘀血內(nèi)阻為其致病之標，所以治療上，補肝腎、壯筋骨之法治其本，活血化瘀法治其標。大量臨床實踐證明，針灸與中藥相結合，標本兼施，可以優(yōu)勢互補，相輔相成。針藥結合不但治病求本，療效穩(wěn)定可靠，而且又可迅速控制癥狀，改善關節(jié)功能。其療效較單純的中藥治療或針灸治療更勝一籌。所以，針藥結合在膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療中具有明顯的優(yōu)勢。