俞慧琴，諸靖宇，趙 麗，何 慧，陳惠娟，饒曉珍

(杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

患兒腎臟體積較小，心肺功能發(fā)育尚不完善，對手術(shù)打擊的承受能力低。近年來，輸尿管軟鏡碎石技術(shù)因其經(jīng)人體自然通道、創(chuàng)傷小、重復(fù)性好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，具有良好的安全性和有效性，已逐漸應(yīng)用于嬰幼兒和兒童的各種上尿路結(jié)石處理[1-5]。2016年1月至2017年1月，我科運(yùn)用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光技術(shù)，對32例患兒的上尿路結(jié)石進(jìn)行碎石治療和全面的精心護(hù)理，取得良好的療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共32例患兒，男19例，女13例。年齡0.6～14.6歲，平均(9.4±0.7)歲，其中<3歲4例。結(jié)石位于輸尿管上段14例；腎結(jié)石13例，其中雙腎多發(fā)結(jié)石2例，單側(cè)多發(fā)腎結(jié)石3例；腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石3例，合并對側(cè)輸尿管結(jié)石2例。結(jié)石最大直徑3.3cm，平均(1.6±0.7)cm，其中7例結(jié)石>2.0 cm。均經(jīng)泌尿系彩超和CT檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

均采用靜脈復(fù)合麻醉，患兒取截石位。常規(guī)消毒后，經(jīng)尿道置入F4/5.6～F8/9.8輸尿管硬鏡至膀胱，找到輸尿管口，置入鎳鈥導(dǎo)絲并沿導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管內(nèi)。在預(yù)留置導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡鞘及F7.5輸尿管軟鏡，結(jié)合人工注射器注水，找到結(jié)石。根據(jù)結(jié)石的大小、顏色及硬度等，調(diào)節(jié)鈥激光功率(18-32W/30-40Hz)粉碎結(jié)石。碎石完成后，置入F6的DJ管一根并留置導(dǎo)尿。術(shù)后常規(guī)復(fù)查KUB確定碎石效果及DJ管位置。如置入F8/9.8輸尿管硬鏡時有“抱鏡感”即終止手術(shù)，退鏡后予以留置F6的DJ管，2周后行二期或三期軟鏡碎石治療。

1.3 治療結(jié)果

本組32例患兒輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光均碎石成功。單次手術(shù)時間10～ 60 min，平均30 min。本組11例(11/32，34.4%)一期輸尿管軟鏡成功碎石，21例(65.6%)需行二期(18/32，56.2%)或三期軟鏡碎石(3/32，9.4%)。嚴(yán)重肉眼血尿1例(1/32，3.1%)，尿源性膿毒血癥2例(2/32，6.2%)，其余29例患兒無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1～2d拔除導(dǎo)尿管，住院時間3～5d，平均4.2d。術(shù)后隨訪2～15個月，平均(7±1.3)個月，結(jié)石總清除率100%(32/32)，無復(fù)發(fā)。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患兒家屬對其治療療效常有顧慮。因此，責(zé)任護(hù)士耐心地向患兒家屬詳細(xì)介紹此治療術(shù)式的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)及成功病例，盡可能地消除患兒家屬的疑慮和緊張恐懼心理?；純喝朐汉笞o(hù)士主動、親切地接近患兒及其家屬，詳細(xì)了解患兒的特殊生活習(xí)慣和愛好，多撫摸接觸；本組8～14歲的患兒有23例，將其帶與同病房患兒進(jìn)行交流，有利于消除患兒恐懼抵觸心理和不安全感；其中12例患兒及家屬要求進(jìn)一步詳細(xì)了解手術(shù)過程，因此我們向其展示了手術(shù)演示圖如基于CT檢查構(gòu)建的“患兒的虛擬現(xiàn)實(shí)仿真內(nèi)鏡”。另外，有3例腎結(jié)石患兒，經(jīng)濟(jì)條件較好，應(yīng)家屬要求選擇了3D打印模型，更加直觀個體化地全面了解手術(shù)方案。同時向患兒及家長交代術(shù)后及麻醉期間所需要選擇的體位、飲食以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和注意事項，取得患兒家長密切配合并以積極樂觀的態(tài)度接受治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 在術(shù)前需完善各項常規(guī)檢查，確定結(jié)石部位及大小，明確診斷。對<36個月的4例患兒，3例為母乳喂養(yǎng)，予術(shù)前禁食4h，1例為配方奶粉喂養(yǎng)，予術(shù)前禁食6h、禁飲2h；對>36個月的28例患兒，術(shù)前禁食6h、禁飲2h。術(shù)前半小時所有患兒均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；對于年齡較小，哭鬧不止不能配合的5例患兒，術(shù)前30～60min予以肌注咪達(dá)唑侖(0.15～0.2mg/kg)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后生命體征護(hù)理 術(shù)后全身麻醉未清醒時，予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，謹(jǐn)防誤吸。每小時測定患兒體溫、脈搏、血壓及呼吸情況，以便及時了解術(shù)后生命體征變化情況。

2.2.2 導(dǎo)尿管護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管。在患兒麻醉未醒、哭鬧、煩躁不安、睡眠時，均予約束帶約束四肢，避免誤拔導(dǎo)尿管損傷尿道。導(dǎo)尿管保持開放狀態(tài)，禁止夾閉且需引流通暢。另外，嚴(yán)密觀察尿色、尿量變化情況，完善護(hù)理記錄。術(shù)后1-2d予以拔除導(dǎo)尿管。

2.2.3 DJ管的護(hù)理 32例患兒碎石術(shù)后均常規(guī)放置DJ管。向患兒家屬講解留置DJ管的重要性，需著重交代注意事項及可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，尤其需交代DJ管引起患兒腰部及下腹部不適、血尿及排尿末段不適或疼痛，或可出現(xiàn)尿液反流。因此，選擇長度、管徑合適并具良好材質(zhì)的DJ管相當(dāng)關(guān)鍵。此外，囑患兒適當(dāng)多飲水，合理飲食；保持大便通軟，慎憋小便，避免劇烈活動等。本組術(shù)后4～6h有5例患兒出現(xiàn)排尿終末下腹部疼痛不適，予諾仕帕(鹽酸屈他維林注射)解痙、適當(dāng)多飲水和轉(zhuǎn)移患兒注意力、解釋溝通等綜合措施處理，半小時后癥狀均緩解。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 (1)術(shù)后肉眼血尿。本組患兒術(shù)后均出現(xiàn)不同程度肉眼血尿，其中1例(1/32，3.1%)呈鮮紅色肉眼血尿，及時匯報醫(yī)生，經(jīng)積極的止血藥物使用和對癥治療，包括囑患兒減少活動，適當(dāng)多飲水，肉眼血尿逐漸變淡，術(shù)后第4d好轉(zhuǎn)出院；(2)術(shù)后尿源性膿毒血癥。尿源性膿毒血癥是上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如患者術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀，需高度警惕尿源性膿毒血癥的發(fā)生。應(yīng)及時及早予以廣譜、有效抗生素治療。本組2例(2/32，6.3%)患兒術(shù)后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，血常規(guī)白細(xì)胞顯著升高，擬診“尿源性膿毒血癥”。即遵醫(yī)囑予以吸氧、補(bǔ)液、物理加藥物降溫等對癥處理，密切觀察患兒的呼吸、脈搏、血壓及肢端溫度變化，同時靜脈給予足量的泰能針q8h抗感染治療，劑量根據(jù)患兒體重調(diào)節(jié)。保持引流足夠通暢，謹(jǐn)防感染性休克發(fā)生，并規(guī)范留取血、尿培養(yǎng)標(biāo)本，作為調(diào)整敏感抗生素治療的依據(jù)。經(jīng)有效、足量抗感染治療后，術(shù)后第4d，2例患兒體溫及各生化指標(biāo)均恢復(fù)正常。

3 出院指導(dǎo)和隨訪

出院前建立隨訪記錄檔案。在患兒留置DJ管期間，向患兒及其家長交待應(yīng)注意事項。如患兒出現(xiàn)不適癥狀通過減少活動及大量飲水仍不能緩解，應(yīng)及時來院復(fù)診。建議患兒務(wù)必在術(shù)后4周返院取出DJ管。鼓勵患兒日常多飲水，飲水量嬰兒≥150 ml/kg，幼兒≥125 ml/kg，> 36個月患兒每日應(yīng)至少飲水500～1000ml。此外，根據(jù)患兒的結(jié)石成分，針對性地進(jìn)行個體化的飲食指導(dǎo)：如本組8例草酸鹽結(jié)石，囑患兒少食富含草酸的食物；對3例尿酸鹽結(jié)石患兒建議采用堿性飲食，避免過多食用含嘌呤豐富的食物；對5例磷酸鹽結(jié)石建議低磷、低鈣食物，忌大量飲用牛奶等。由于泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，要求出院后患兒定期復(fù)查尿常規(guī)、血生化(腎功能)及泌尿系B超，建議長期隨訪或進(jìn)一步行尿液代謝成分分析[7]。

4 討論

隨著新型軟鏡材料的升級及相關(guān)輔助設(shè)備技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石診治中的應(yīng)用越來越廣泛。目前一些歐美醫(yī)療中心將輸尿管軟鏡作為治療兒童輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石的首選方法[4-6]。

本組32例患兒中有21例行二期或三期軟鏡碎石，相對增加了患兒入院及麻醉次數(shù)，此時護(hù)理人員需配合經(jīng)治醫(yī)生，術(shù)前要反復(fù)向患兒及家屬解釋二期或三期碎石的可能性和必要性，以及兒童泌尿系統(tǒng)生長發(fā)育特點(diǎn)及結(jié)石大小、部位、硬度對手術(shù)的可能影響。由于小兒很難準(zhǔn)確、清楚地表達(dá)自己的不適癥狀，給護(hù)理工作帶來一定困難，因此護(hù)理上更多地了解患兒的個性、情緒特點(diǎn)及心理感受，與患兒建立良好的關(guān)系非常重要，針對性地給予健康教育、?？谱o(hù)理及出院指導(dǎo)，促進(jìn)患兒及家長積極配合治療，以達(dá)到良好的預(yù)后效果。此外，除了加強(qiáng)對患兒病情的觀察及護(hù)理外，更應(yīng)重視對家屬的指導(dǎo)，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情，協(xié)助完善各項檢查及時發(fā)現(xiàn)尿源性膿毒血癥的征兆，并給予及時、有效的治療處理，是尿源性膿毒血癥治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)之一。

加強(qiáng)圍手術(shù)期心理、飲食、預(yù)防并發(fā)癥等各項護(hù)理干預(yù)措施，通過耐心交流、細(xì)心觀察、用心指導(dǎo)等精心護(hù)理措施，取得患兒及家長的信任與配合，不僅能夠緩解患兒緊張、焦慮情緒，提高患者治療的信心和依從性，而且對改善手術(shù)效果、減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)具有重要意義；加強(qiáng)出院指導(dǎo)管理，根據(jù)結(jié)石成分進(jìn)行個體化的飲食方案，有利于預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。

[1]李鈞,肖荊,陳恒潤,等. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療兒童和嬰幼兒上尿路結(jié)石：單中心92例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]. 中華泌尿外科雜志,2016,37(11):851-854.

[2]趙夭望,劉李,涂磊,等.經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療兒童腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石[J].臨床小兒外科雜志,2013,12(6):435-438.

[3]劉松華,李瓊燦,程智剛，等.間歇通氣呼吸暫停麻醉法在兒童輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床小兒外科雜志,2013,12(6):506-508.

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[7]諸靖宇,李瑞鵬，王彥彬，等.兒童尿路結(jié)石成分與尿液代謝異常的關(guān)系[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2016, 38(21): 1746-1748.