孫佳佳 王 熙

目前來源于自體血的血小板濃縮制品廣泛應(yīng)用于軟組織和口腔頜面外科的骨再生治療[1]，是當今醫(yī)學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的前沿技術(shù)，目標是促進軟、硬組織的愈合[2]。在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，改良型富血小板纖維蛋白（advanced platelet-rich fibrin，A-PRF）被廣泛應(yīng)用于牙槽外科、牙周、口腔種植等領(lǐng)域。本文擬從A-PRF在誘導(dǎo)口腔軟硬組織再生的臨床應(yīng)用進行總結(jié)，介紹A-PRF的基本情況，探討A-PRF在口腔種植時誘導(dǎo)軟、硬組織再生的作用機制及臨床應(yīng)用，為臨床治療提供相應(yīng)的參考。

一、A-PRF的概述

1.A-PRF的來源概述：

血小板濃縮制品主要經(jīng)歷了富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）、富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）、加強型血小板纖維蛋白（advanced platelet-rich fibrin，A-PRF）和注射型血小板纖維蛋白（Injection platelet-rich fibrin，I-PRF）等4個發(fā)展階段。1997年Whitman將富血小板血漿（PRP）應(yīng)用口腔臨床治療中，得到了良好的臨床效果[3]。2000年，Choukroun[4]等對血小板制備的儀器及離心管進行改良，提取出新型自體血液血小板制品PRF。2014年，Ghanaati等報道了改良型富血小板纖維蛋白（A-PRF），含有與軟硬組織愈合密切相關(guān)的生長因子，相比PRF，A-PRF的黏性，黏合強度，抗張強度更好，A-PRF的生長因子釋放總量更多、時間更長[5]。A-PRF可能比PRF有更強誘導(dǎo)軟硬組織形成的能力。

2.A-PRF分子結(jié)構(gòu)特性

Dohan Ehrenfest[6]等的研究表明，A-PRF呈疏松三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有支架作用，可以讓更多的細胞置于纖維蛋白的三維結(jié)構(gòu)中，在細胞數(shù)量增加的同時，也增加生長因子釋放的總量，為日后軟硬組織再生提供空間。

3.材料和制備方法

A-PRF制備需采患者肘靜脈全血10ml，放入不含抗凝劑的A-PRF無菌玻璃管，1500r/min離心14min后，可分為三層：上層為貧血小板血漿，中層為A-PRF，下層為紅細胞，放于37℃水浴支架中；使用時利用專用金屬工具盒，壓制成膜片、柱狀凝膠或者剪碎混合骨粉。由于制取A-PRF的血液不添加任何抗凝劑，故采取的血液一旦接觸小管管壁，會發(fā)生凝固。操作延遲會使纖維蛋白以分散的形式聚合，得不到完整的凝膠。

二、A-PRF促進軟、硬組織修復(fù)再生的作用機制

A-PRF中富含各種生長因子和纖維蛋白，生長因子能夠促進細胞的增殖及分化、膠原的合成和血管新生、抑制破骨細胞，對組織缺損的修復(fù)再生起重要作用[7]。纖維蛋白參與凝血過程、收縮創(chuàng)面、為細胞增殖提供三維空間支架[8，9]。軟組織損傷時血小板形成血栓并釋放血小板衍生生長因子（PDGF），促進創(chuàng)傷局部細胞的有絲分裂，刺激血管內(nèi)皮細胞分裂，促進血管再生和膠原蛋白的合成，加速創(chuàng)傷組織的修復(fù)再生[10]。轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）的主要作用是促進成骨細胞和前成骨細胞的增殖分化，同時抑制破骨細胞的形成[11]；一定濃度的TGF-β誘導(dǎo)成纖維細胞增殖分化，合成大量膠原蛋白，有利于創(chuàng)傷組織的修復(fù)愈合[12]。創(chuàng)傷前期，局部炎癥較重，TGF-β含量較少，膠原合成不足，創(chuàng)口愈合較慢。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的主要作用是促進內(nèi)皮細胞增殖分化，誘導(dǎo)新生血管的生成，提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，改善軟組織周圍血供，有利于機體新陳代謝，為損傷組織的修復(fù)再生創(chuàng)造更好的微環(huán)境。血小板釋放的骨代謝調(diào)控因子（IGF1）、血小板衍生生長因子（PDGF）協(xié)同誘導(dǎo)表皮和內(nèi)皮的再生修復(fù)[13]，促進成纖維細胞及軟骨細胞生長，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞聚集到損傷部位，產(chǎn)生更多的新生血管。

Jos M等[14]總結(jié)了A-PRF促進愈合和軟組織成熟主要在三方面：纖維蛋白作為天然的血管化誘導(dǎo)成分和免疫反應(yīng)支持物，纖維基質(zhì)引導(dǎo)創(chuàng)面的組織愈合并影響成纖維細胞和上皮細胞的新陳代謝，吸引血液中的干細胞。

三、A-PRF促進軟、硬組織再生的相關(guān)臨床應(yīng)用

在口腔種植中，骨缺損及骨量不足是影響種植體植入和存活率的決定因素。造成骨缺損及骨量不足的原因很多，如上頜竇氣化、拔牙后牙槽嵴萎縮、先天畸形、牙周病等。解決這些問題，臨床上常采用上頜竇提升術(shù)、位點保存術(shù)、引導(dǎo)骨組織再生術(shù)等方法。近些年研究發(fā)現(xiàn)，A-PRF可以促進早期骨生成和創(chuàng)口愈合，作為臨床應(yīng)用中理想的生物膜移植材料。A-PRF具有特殊的三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，富含白細胞、多種生長因子、纖維蛋白等，同時A-PRF中具有骨形成蛋白BMP2/7，有更強的成骨能力，縮短了手術(shù)愈合時間[15]。隨時間的延長，A-PRF的成骨數(shù)量和質(zhì)量更佳。已有成功臨床案例和影像學(xué)結(jié)果表明即刻種植時使用A-PRF可以減緩牙槽嵴吸收、促進骨量增加[16]。

1.A-PRF在上頜竇提升術(shù)中的作用

上頜竇提升術(shù)是修復(fù)前外科手術(shù)，可為上頜后牙缺失區(qū)創(chuàng)造足夠的骨量，滿足種植體植入的條件[17]。種植體初期穩(wěn)定性不佳是種植體落入上頜竇的直接原因。上頜竇提升術(shù)是通過增加牙槽嵴垂直骨量使種植體可以獲得固位和穩(wěn)定支持的骨增量手術(shù)，遠期效果顯著，在一定程度上擴大了口腔種植的適應(yīng)癥，但通常需要自體骨、人工骨粉、血濃縮制品移植于提升后的空間內(nèi)。在上頜竇底提升術(shù)中，使用A-PRF作為骨移植材料可促進自然骨再生[18]。有研究表明上頜竇提升術(shù)中將A-PRF作為一次性充填材料同時植入，具有良好的效果[19]。Simonpieri等曾經(jīng)對20例上頜竇外提升并植入A-PRF后即刻種植治療的病人進行了長達6年的觀察，結(jié)果顯示上頜竇底高度平均提升8.5~12mm[20]。有研究表明上頜竇提升術(shù)使用A-PRF作為移植材料是可重復(fù)的，尤其在種植體周圍骨形成過程中[21]。

2.A-PRF在位點保存中的作用

患者拔牙后進行種植前位點保存術(shù)，從根本上解決了拔牙后骨丟失的問題[22]。為形成新的骨結(jié)構(gòu)，骨移植材料應(yīng)具有生物相容性，能承受生物力學(xué)的壓力，有利于傷口閉合，在有良好血液供應(yīng)的環(huán)境中成功率高[23]。A-PRF與自體骨結(jié)合使牙槽突裂重建形成新骨及平均骨密度增加[24]。A-PRF可在位點保存術(shù)后起支架作用，通過離心獲得A-PRF以凝膠形式呈現(xiàn)，同時緩慢釋放生長因子，對組織愈合起促進作用，如傷口愈合、骨生長和成熟、移植物的穩(wěn)定、創(chuàng)面封閉及止血等。研究表明，A-PRF在拔牙術(shù)后的第一周能降低干槽癥的發(fā)生[25]。

3.A-PRF在引導(dǎo)骨組織再生術(shù)中的作用

骨再生時骨移植材料的選擇很少被關(guān)注[26]；在牙周病損部位，具有干細胞性質(zhì)的自體牙周膜細胞的來源有限，牙周治療時根面平整的過程中又進一步將之清除，使牙周組織難以達到有效地再生和重建，將A-PRF作為生物屏障膜應(yīng)用于牙槽骨組織再生中，可以隨A-PRF的降解，生長因子會逐漸釋放[27]。A-PRF可增加骨粉、膜材料與相關(guān)細胞的結(jié)合，促進細胞的增殖和成骨活性，將A-PRF與骨粉聯(lián)合應(yīng)用GTR中，顯著提高GTR的成功率和臨床效果。在引導(dǎo)組織再生術(shù)中，除了生長因子發(fā)揮作用，A-PRF中的纖維蛋白可以促進新生血管形成，促進血液里未分化的間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)換為成骨細胞[28，29]。

四、展望

A-PRF是以自體血制備的血小板濃縮制品，價格低廉，使用方便，副作用小，患者容易接受，術(shù)后并發(fā)癥較少，不良反應(yīng)少，提高了生物利用率，這些優(yōu)勢可以促使其未來應(yīng)用更廣泛。研究表明，雖然PRF具有促進軟硬組織愈合的作用，但是El Bagdadi K等研究證明A-PRF比PRF能釋放更多的生長因子，累積釋放TGF-β1在A-PRF顯著高于PRF[30]，A-PRF在誘導(dǎo)軟、硬組織的修復(fù)再生方面較PRF更有優(yōu)勢，同時需要進一步的基礎(chǔ)研究以及大量的臨床實踐和觀察，以期更多應(yīng)用于口腔中軟硬組織修復(fù)。

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