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1 背景

髖部骨折是老年人群中廣泛流行的疾病。預計到2050年，全球髖部骨折病人將達到626萬[1]。因調(diào)查的樣本量及區(qū)域的限制，國內(nèi)髖部骨折發(fā)病率不一，如上海50歲以上人群發(fā)病率為68.01%[2]、云南紅河地區(qū)哈尼族60歲及以上人群患病率為0.08%[3]。整體上，我國每年發(fā)生髖部骨折的病人大約有100萬，大多為老年病人，且發(fā)病率有明顯上升趨勢[4]。髖部骨折后發(fā)生譫妄的發(fā)生概率、致殘率及致死率較高，分別為48.00%[5]、84.00%[6]、35.70%[7]，但這一臨床問題尚未引起醫(yī)療人員足夠的重視[8]。目前，針對老年髖部骨折病人圍術(shù)期譫妄的護理，尚無可供臨床醫(yī)護人員使用的指導性文件，為適應臨床需求，本研究基于臨床情景，應用推薦分級的評估、制定與評價(the grading of recommendations assessment,development and evaluation，GRADE)方法[9]和CERQual(confidence in the evidence from reviews of qualitative research)標準[10-11]，結(jié)合臨床醫(yī)護人員的專業(yè)判斷，充分考慮病人的價值觀和意愿，制定老年髖部骨折病人圍手術(shù)期譫妄臨床護理實踐指南。

2 方法

根據(jù)美國醫(yī)學科學院(Institution of Medicine，IOM)[12]最新指南定義，以世界衛(wèi)生組織(WHO)在2014年發(fā)表的最新指南制定手冊[13-14]為指導，同時按照指南質(zhì)量評價工具(appraisal of guidelines research and evaluation，AGREE)更新的第2版(AGREE II)[15]、衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目(reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT)[16]的標準，制定老年髖部骨折病人圍術(shù)期譫妄臨床護理實踐指南，本指南已在國際實踐指南注冊平臺(international practice guidelines registry platform)上注冊，注冊號為IPGRP-2017CN023。

2.1 指南發(fā)起單位、目標人群及目標使用者

本指南于2017年3月由天津市天津醫(yī)院、天津市護理學會骨科專業(yè)委員會、天津中醫(yī)藥大學循證護理中心、GRADE中國中心聯(lián)合發(fā)起。題目：《老年髖部骨折病人圍術(shù)期譫妄臨床護理實踐指南》。指南目標人群：老年髖部骨折病人。指南目標使用者：臨床骨科醫(yī)護人員。

2.2 指南工作組(2017年4月成立)

指南工作組由指南指導委員會、指南制定小組、外部評審小組以及指南秘書小組組成。

2.2.1 指南指導委員會

指南指導委員會包括4名成員，分別為：2名骨科護士長，1名精神科專家，1名循證醫(yī)學專家。任務：①評價PICO原則，制定指南范圍方案；②確定其他小組成員；③監(jiān)督證據(jù)檢索、評價及綜合等工作；④管理利益聲明；⑤監(jiān)督指南撰寫及批準指南的發(fā)表。

2.2.2 指南制定小組

由23個多學科的專家及護理研究生組成，包括：15名護理專家，5名醫(yī)療專家，1名循證醫(yī)學專家，1名碩士研究生，1名統(tǒng)計學專家。任務：①明確指南范圍，并按PICO格式構(gòu)建關(guān)鍵臨床問題；②制定證據(jù)總結(jié)表；③撰寫指南初稿；④推動指南進程。

2.2.3 外部評審小組

外部評審小組由15名專家組成，分別為：12名護理專家，2名醫(yī)療專家，1名循證醫(yī)學專家。任務：①針對證據(jù)總結(jié)表，對可能的推薦意見達成共識；②評審指南中推薦意見實施時的促進及阻礙因素。

2.2.4 指南秘書小組

指南秘書小組包括7名成員，分別為：1名循證醫(yī)學專家，4名護理研究生，1名臨床護士，1名圖書館管理員。任務：①完成相關(guān)證據(jù)的檢索、篩選及評價；②協(xié)助其他小組完成相關(guān)事宜。

2.3 利益聲明與處理

指南各組工作人員在正式參與相關(guān)工作前填寫利益聲明表，申明可能存在的利益關(guān)系，并同意在指南中發(fā)表。

2.4 形成臨床問題和選擇結(jié)局

由指南制定小組中的醫(yī)師和護士構(gòu)建臨床問題，并對相關(guān)結(jié)局指標按照重要程度進行分級。要求在1分～9分的范圍內(nèi)對結(jié)局指標進行評分，7分～9分表示該結(jié)局指標對決策起至關(guān)重要的作用，4分～6分表示該結(jié)局指標重要，1分～3分表示該結(jié)局指標不重要[17]。

例如：疼痛管理是否適用于預防老年髖部骨折病人圍術(shù)期譫妄的發(fā)生？

P：老年髖部骨折病人

I：在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，給予疼痛管理

C：常規(guī)護理

O：譫妄的發(fā)生率，譫妄的嚴重程度，譫妄的持續(xù)時間，疼痛的緩解程度，不良事件發(fā)生率

2.5 檢索策略

2.5.1 數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)站

英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、CINAHL、EMbase、JBI、The Cochrane Library、PsycINFO；中文數(shù)據(jù)庫：萬方數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。指南網(wǎng)站：NICE、NGC、WHO、SIGN、RNAO。以2017年5月31日為截止日期。

2.5.2 檢索主題詞

分別以：“髖部骨折，轉(zhuǎn)子骨折，轉(zhuǎn)子間骨折，股骨粗隆間骨折，轉(zhuǎn)子下骨折，股骨頸骨折，髖臼骨折，股骨粗隆下骨折，譫妄，術(shù)后譫妄，急性混亂，急性精神錯亂癥，代謝性腦病，腦疾病，代謝或腦功能衰竭，急性腦衰竭，外源性精神病，朦朧狀態(tài)，意識模糊，中毒性精神病，中毒性混亂，hip fracture*，trochanteric fracture*，intertrochanteric fracture*，subtrochanteric fracture*，femoral neck fracture*，acetabulum fracture*，under the femoral trochanter fracture*，delirium，post-operative delirium，acute confusion，acute confusional syndrome，metabolic encephalopathy，brain diseases，metabolic failure，brain failure，acute brain failure，exogenous psychosis，clouded state，clouding of consciousness，toxic psychosis，toxic confusion”的中英文主題詞及自由詞進行檢索。相關(guān)檢索詞及步驟得到循證醫(yī)學專家和臨床專家的肯定。

2.5.3 文獻檢索

對相關(guān)文獻進行檢索，包括：系統(tǒng)評價、Meta-分析、Meta-整合以及指南。閱讀題目和摘要排除不相關(guān)的文獻，并按照納入排除標準嚴格篩選相應文獻。如果檢索到3年的高質(zhì)量系統(tǒng)評價，則直接使用；如果超出3年的高質(zhì)量系統(tǒng)評價，則更新該系統(tǒng)評價；如果系統(tǒng)評價質(zhì)量低或沒有相關(guān)系統(tǒng)評價，則指南秘書組將在原始文獻的基礎(chǔ)上進行新的系統(tǒng)評價；若尚不存在針對某一臨床問題的系統(tǒng)評價或原始研究，則考慮納入高質(zhì)量指南中針對此項臨床問題的推薦意見。

2.5.4 證據(jù)質(zhì)量評價

運用GRADE工具對干預性系統(tǒng)評價中檢索和綜合的證據(jù)進行質(zhì)量評價，形成并報告推薦意見，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低以及極低。采用CERQual方法對質(zhì)性研究系統(tǒng)評價進行證據(jù)評價，并對推薦意見進行分級。應用AMSTAR[18](Assessment of Multiple Systematic Reviews)對系統(tǒng)評價和Meta分析的方法學質(zhì)量進行評價。應用AGREE II對納入的指南進行質(zhì)量評價。

2.6 推薦意見的產(chǎn)生

當完成證據(jù)質(zhì)量評價及分級后，指南制定小組制作證據(jù)總結(jié)表，并組織2輪～4輪的德爾菲專家共識形成最終的推薦意見。其中，利用GRADE網(wǎng)格達成共識，達成共識的規(guī)則：若除了“0”以外的任何一格票數(shù)超過50%，則視為達成共識，可直接確定推薦意見的方向和強度；若“0”某一側(cè)兩格總數(shù)超過70%，亦視為達成共識，可確定推薦方向，推薦強度則直接定為弱；其余情況視為未達成共識，推薦意見進入下一輪投票[19]。

2.7 指南推薦意見的同行評審

指南推薦意見在公開發(fā)布前，進行同行評審。指南制定小組對評審結(jié)果進行記錄，并根據(jù)反饋結(jié)果，修改完善推薦意見的內(nèi)容。

2.8 指南的撰寫、發(fā)布以及更新

指南形成與發(fā)表將嚴格按照AGREE II、RIGHT的報告規(guī)范、系統(tǒng)、透明地進行。本指南推薦意見全文發(fā)布預計將在1年～2年發(fā)表。同時計劃將每3年～5年更新指南，指南更新需滿足以下幾點：①新的證據(jù)對指南中的推薦意見沒有變化，但樣本量較之前大且質(zhì)量較高；②新的證據(jù)不支持指南已有的推薦意見，建議改變；③新的證據(jù)顯示指南中已有的推薦意見的安全性、適應人群、注意事項等發(fā)生變化。

2.9 指南的傳播、實施與評價

指南將以最佳實踐信息冊、期刊、手冊及小冊子等多種形式進行傳播，并組織相關(guān)人員如骨科護士、醫(yī)生等進行學習，同時選取天津市某三級甲等醫(yī)院作為實證研究基地，實施證據(jù)轉(zhuǎn)化，評價指南應用效果。

3 結(jié)論

本研究是基于循證醫(yī)學和當前最佳證據(jù)，以WHO指南制定手冊、GRADE工具、AGREE II、RIGHT為標準制定的老年髖部骨折病人圍術(shù)期譫妄臨床護理實踐指南計劃書，該指南也是國內(nèi)首部關(guān)于此領(lǐng)域的臨床護理實踐指南。

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