吳曉云，黃月初

（廣西河池市人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

0 引言

隨著麻醉技術(shù)在內(nèi)鏡診療中的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，無痛胃鏡也得到大量的普及。無痛胃鏡是通過靜脈注射麻醉藥物，使患者在睡眠狀態(tài)下配合醫(yī)生進(jìn)行胃部檢查或治療的方法[1]，其優(yōu)點(diǎn)是在檢查過程中患者無痛苦無知覺，檢查結(jié)束后患者神志恢復(fù)快，患者配合好，便于操作醫(yī)師詳細(xì)地觀察胃粘膜病變。但是，無痛胃鏡檢查后的復(fù)蘇期也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，隨著其應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，也給護(hù)理工作提出更高的要求?，F(xiàn)將對本院內(nèi)鏡室2015年10月至2016年10月共1500例應(yīng)用芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行靜脈麻醉后胃鏡檢查的患者術(shù)后復(fù)蘇期不良反應(yīng)的觀察及處理措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組1500例中，男780例，女720例，年齡16-82歲，平均（43.24±5.16）歲，其中，住院患者1250例，門診患者250例，所有患者檢查前均排除嚴(yán)重心臟病及呼吸功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，并簽無痛胃鏡檢查知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者常規(guī)于右側(cè)上肢建立靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，取左側(cè)臥位，在麻醉師的引導(dǎo)下用丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉[2]：先給芬太尼1μg/kg靜脈注射，1-2min后，再予丙泊酚1-2mg/kg，速度為2ml/l0-20s，待患者意識消失（或睫毛反射消失）后，即可進(jìn)行胃鏡檢查；檢查結(jié)束后，如患者生命體征平穩(wěn)，即送復(fù)蘇室繼續(xù)觀察，當(dāng)患者意識狀態(tài)完全清醒后，對答切題，生命體征完全平穩(wěn)后，方可由轉(zhuǎn)送人員帶回病房或由家屬陪同離開內(nèi)鏡室。

2 結(jié)果

本組1500例患者從檢查結(jié)束后至神志完全清醒，生命體征平穩(wěn)后，出現(xiàn)醒后欣快感68例，血氧飽和度下降56例，血壓偏低35例，腹脹23例，嘔吐17例，心動過緩13例，低血糖反應(yīng)12例，過敏反應(yīng)4例，經(jīng)對癥處理后，上述不良反應(yīng)消除，無嚴(yán)重事故發(fā)生。

3 復(fù)蘇期不良反應(yīng)的觀察及處理對策

3.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

本組病例中，有68例患者在醒后初期出現(xiàn)頭暈、嗜睡、視覺模糊等不適感覺，甚至出現(xiàn)欣快感或躁動不安現(xiàn)象。其原因可能與使用丙泊酚麻醉有關(guān)，有些患者由于代謝緩慢，麻醉藥物未充分排除體外。護(hù)理此類患者時(shí)，要特別注意觀察神志情況，如有神志模糊、躁動不安等，要加強(qiáng)安全護(hù)理，要密切監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化，此類情況常發(fā)生于經(jīng)常嗜酒的患者，應(yīng)密切注意，防止患者墜床或跌倒等意外事故發(fā)生。此時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者安靜臥床。門診患者必須在家屬的陪同下離開胃鏡室，同時(shí)告知患者及家屬，檢查當(dāng)天一律嚴(yán)禁駕駛?cè)魏诬囕v，避免高空作業(yè)，防止意外事故發(fā)生。

3.2 低氧血癥

本組病例中，有56例患者血氧飽和度在90%以下，主要原因可能為麻醉藥物殘余、患者體質(zhì)虛弱、對麻醉藥物極為敏感以及高齡[3]。對此類情況，術(shù)后需加強(qiáng)對呼吸道的管理，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量氧氣吸入，同時(shí)密切觀察患者的面色和血氧飽和度變化，一旦出現(xiàn)嘴唇及面部發(fā)紺，患者煩躁不安、嗆咳，血氧飽和度下降至90%以下，要及時(shí)查找原因，并將患者下頜托起，頭頸部向后仰以開放氣道，保持呼吸道通暢。

3.3 胃腸道不適

本組病例中，出現(xiàn)腹脹23例，嘔吐17例，可能與檢查或治療時(shí)間過長、檢查結(jié)束之前未徹底抽吸胃內(nèi)氣體有關(guān)。為避免此類情況發(fā)生，若病情允許，可協(xié)助患者坐起并按揉腹部，減輕腹脹；嘔吐者可予刺激合谷、內(nèi)關(guān)等穴位，必要時(shí)給予胃復(fù)安肌內(nèi)注射；劇烈嘔吐者應(yīng)頭偏向一側(cè)，防止誤吸，并及時(shí)清理嘔吐物；嘔吐停止后交代患者適當(dāng)推遲進(jìn)食時(shí)間，以清淡溫涼的流食或半流食為主，少量多餐，不宜飽[4]。

3.4 低血糖反應(yīng)

低血糖反應(yīng)主要是由于檢查前禁食時(shí)間過長、體質(zhì)虛弱、合并某些基礎(chǔ)病如糖尿病等，糖尿病患者由于血糖調(diào)節(jié)功能降低，易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，如全身出冷汗、手抖、乏力等癥狀。為避免此類傾向發(fā)生，應(yīng)對合并有糖尿病、體質(zhì)虛弱的患者優(yōu)先安排檢查，檢查完畢后要密切觀察患者有無低血糖反應(yīng)，清醒后囑其盡早進(jìn)食。本組有12例患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，通過按醫(yī)囑予50% G.S 40mL口服后癥狀緩解，無不良事件發(fā)生。

3.5 過敏反應(yīng)

本組有4例女性患者出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)，可能是與患者對麻藥過敏有關(guān)，表現(xiàn)為局部皮膚出現(xiàn)皮疹或紅斑，時(shí)有瘙癢，通過按醫(yī)囑給予非那根注射液25mg肌內(nèi)注射后，皮疹或紅斑逐漸消退，瘙癢癥狀減輕。

3.6 循環(huán)系統(tǒng)癥狀

由于丙泊酚對心臟及呼吸均有抑制作用，主要發(fā)生在代謝緩慢的患者中[5]，如心功能不全、肝功能受損、腎功能衰竭及年老體弱的患者，主要表現(xiàn)為血壓偏低、心率減慢。因此，檢查完畢后，要呼叫患者，叫患者睜眼講話，觀察心率、血壓、血氧飽和度均正常后，送入復(fù)蘇室，給患者靜脈輸液，經(jīng)補(bǔ)液后收縮壓仍低于80mmHg以下，應(yīng)在麻醉師指導(dǎo)下使用麻黃素[6]；經(jīng)處理后，心率仍低于60次/min，應(yīng)遵醫(yī)囑予硫酸阿托品靜脈注射。本組有血壓降低35例，心率減慢13例，經(jīng)對癥處理后，心率、血壓均恢復(fù)正常。

3.7 做好健康教育指導(dǎo)

做胃鏡檢查結(jié)束后，一般1h后可開始進(jìn)食，以溫涼的半流質(zhì)食物為主；若進(jìn)行息肉活檢，則應(yīng)于檢查后2h方可進(jìn)食，根據(jù)當(dāng)時(shí)活檢情況，當(dāng)日以溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，2-3d以后如無嘔血、黑便等異常情況，可恢復(fù)正常飲食。同時(shí)，指導(dǎo)患者留意進(jìn)食后有無胃部不適，對有潰瘍或腫物進(jìn)行活檢的患者，還要交代患者注意觀察有無再出血征象，如出現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈、面色蒼白等要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；門診患者如需要活檢，應(yīng)與家屬做好溝通，建議其住院觀察治療。特殊患者回病房后，要與病房護(hù)士做好交接，囑注意觀察患者的生命體征及有無腹痛、腹脹、再出血征象。

4 討論

胃鏡檢查是目前診斷上消化道疾病最有效、最直觀的方法之一[7]。但它是一種有創(chuàng)檢查，檢查過程必須經(jīng)口腔插入，經(jīng)過會厭時(shí)會刺激咽后壁，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心[8]、嘔吐、嗆咳、憋氣等不適癥狀，有些患者因無法耐受而終止檢查，致使病情延誤而錯(cuò)過治療最佳時(shí)段。無痛胃鏡的誕生不但使患者上述不適癥狀明顯減輕，更因其安全及副作用少而受到廣大醫(yī)者的一致認(rèn)可。但是，無痛胃鏡是通過給患者使用丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉，因而仍存在一定的檢查風(fēng)險(xiǎn)。丙泊酚具有見效快、維持時(shí)間短、抑制深淺容易控制等特點(diǎn)，芬太尼是一種M受體激動劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，兩者合用既可增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果，又可以減少丙泊酚的用量，并避免因丙泊酚用量過大而引起循環(huán)和呼吸抑制[9]。但由于個(gè)體差異，個(gè)別患者體內(nèi)仍殘留有麻醉藥物，丙泊酚對心血管有抑制作用，而且能夠擴(kuò)張外周血管，使患者發(fā)生呼吸抑制、血壓降低、心率減慢等一系列生理功能變化[10]，此時(shí)若觀察與護(hù)理措施不及時(shí)到位，將危及患者的生命安全。筆者通過對本院內(nèi)鏡中心的1500例患者行無痛胃鏡檢查復(fù)蘇期的觀察，對常見的一些不良反應(yīng)有充分的預(yù)見性，避免了不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為開展無痛胃鏡，麻醉工作須由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師配合進(jìn)行，實(shí)施麻醉前要仔細(xì)詢問患者病史及藥物過敏史，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，準(zhǔn)確判斷鎮(zhèn)靜程度，防止麻醉藥物過量，這是防止無痛胃鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要前提；同時(shí)內(nèi)鏡醫(yī)師要有嫻熟的操作技術(shù)，護(hù)理人員要有敏銳的觀察能力，三者良好配合是安全、快速完成檢查并減少麻醉藥物、麻醉時(shí)間并有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)；但對于年老體弱、合并其他基礎(chǔ)病的患者，要特別注意術(shù)后復(fù)蘇期的觀察；復(fù)蘇室內(nèi)的各種裝配如負(fù)壓吸引及氧氣裝置、血糖儀、心電監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸氣囊等各種搶救裝置應(yīng)齊全并處于良好的備用狀態(tài)；復(fù)蘇室內(nèi)由專人觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)配合處理，對于一些特殊患者，生命體征未平穩(wěn)者，要延長觀察時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種安全隱患，待患者完全清醒后方可轉(zhuǎn)送病房或由家屬護(hù)送離院。