院長職業(yè)化：法國納入“公共事務”

黃二丹

法國衛(wèi)生行政主管部門對公立醫(yī)院院長統(tǒng)一培訓、統(tǒng)一任命、統(tǒng)一管理，既保障了政府辦醫(yī)目標得以落實，也實現(xiàn)了院長專業(yè)化和職業(yè)化，其經驗值得借鑒。

公立醫(yī)院治理結構

公立醫(yī)院是法國住院醫(yī)療服務提供的主體。法國有931所公立醫(yī)療機構，擁有25.8萬張床位，提供60%的住院服務；還有700所私立非營利性醫(yī)療機構，擁有5.8萬張床位，提供15%的住院服務，其余部分則由營利性醫(yī)院提供。

法國大區(qū)衛(wèi)生局作為國家衛(wèi)生行政主管部門的派出機構，以大區(qū)為單位對公立醫(yī)院進行統(tǒng)一管理，包括資源規(guī)劃、支付和預算、績效考核等內容。大區(qū)衛(wèi)生局也負責區(qū)域內民營醫(yī)院的規(guī)劃和支付。

公立醫(yī)院成立監(jiān)事會，由地方政府和衛(wèi)生局代表、企業(yè)代表和患者代表參與組成，監(jiān)事會代表醫(yī)院所有者對重大事項決策；國家衛(wèi)生行政主管部門負責培訓、準入和任免公立醫(yī)院院長，院長依據相關規(guī)定組織董事會作為執(zhí)行團隊；醫(yī)生和護士組成各類專業(yè)委員會，醫(yī)生委員會主委是醫(yī)院董事會的當然成員；醫(yī)院科室主任在科室管理層面擁有很大的預算和人事決策權。

法國有3類公共服務職業(yè)由中央政府統(tǒng)一培訓并通過全國競爭性考試后方可準入，包括高級公務員、醫(yī)院院長、學校校長。醫(yī)院院長培訓由公共衛(wèi)生高等學校負責，準入考試和院長的人事管理由國家衛(wèi)生人力管理中心負責，這兩個機構都隸屬于法國衛(wèi)生和社會事務部。

統(tǒng)一職業(yè)培訓

法國醫(yī)院院長職業(yè)培訓屬于公共事務專業(yè)培訓的一種，培訓周期為2年，第一年學習公共課程；第二年前9個月在醫(yī)院管理崗位實習，后3個月依據個人情況分配在院長助理崗位實習。培訓免學費，第二年的實習有實習崗位工資。

第一年的公共課程需要學習17門課程，具體包括公共衛(wèi)生、醫(yī)療機構內跨專業(yè)管理、醫(yī)療機構戰(zhàn)略與規(guī)劃、公立醫(yī)療衛(wèi)生機構財務管理、人力資源管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療服務提供與組織、醫(yī)療機構戰(zhàn)略管理與治理、機構日常操作管理、患者法律地位及權利、醫(yī)療衛(wèi)生機構管理法、醫(yī)療服務質量管理與風險控制、醫(yī)院文化宣傳與危機管理、區(qū)域住院服務市場分析、醫(yī)療服務與醫(yī)院后勤公共采購及相關流程、醫(yī)院建筑設計與醫(yī)療技術發(fā)展、醫(yī)療機構區(qū)域合作架構。

培訓課程的設置與國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略緊密相關。比如法國2016年醫(yī)改法案提出要在全國建立區(qū)域醫(yī)院集團，所有公立醫(yī)院和民營醫(yī)院都必須參加，培訓課程中就設立了醫(yī)療機構區(qū)域合作架構的內容。

完成課程和實習后，學員需要遞交一份醫(yī)院管理的畢業(yè)論文，獲得文憑后才有資格參加國家衛(wèi)生行政主管部門組織的醫(yī)院院長考試。

競爭性招聘考試

國家衛(wèi)生人力管理中心負責全國公立醫(yī)院院長和編制內醫(yī)生的準入考核以及之后的人員調配管理。管理中心統(tǒng)計全國相關崗位的用人需求，每年定期向社會發(fā)布1～2次，每次都通過3類競爭性考試進行招聘。

一是針對畢業(yè)生的外部考試。應試者需要公共衛(wèi)生高等學校的醫(yī)院院長培訓文憑；

二是針對現(xiàn)有公職人員的內部考試。應試者是往年通過考試進入公務員、院長和校長崗位，希望通過考試再次獲得自行挑選崗位機會的人員；

三是針對一些特殊情況。應試者雖然沒經過全國公務考試，但在公共部門服務8年以上，確有工作能力并得到相關人員推薦的可以參加第三類考試。

三類考試中第一類人數(shù)占大多數(shù)，每人終身有3次考試機會。通過考試的學員依據考試成績排名在國家公布的目錄中選擇崗位，由國家衛(wèi)生行政主管部門頒布任命文件。

院長待遇與職務流動

院長可以在公立醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院行業(yè)組織、醫(yī)療集團以及衛(wèi)生行政管理部門的高級管理職務間流動。院長退休或離職后的崗位出缺由大區(qū)衛(wèi)生局進行公開招聘，任何通過準入考試的院長都可以應聘，從而形成了職業(yè)院長的內部人力資源市場。由于大區(qū)衛(wèi)生局對轄區(qū)內公立醫(yī)院的運行績效負責，因此總希望聘任到管理能力強的院長。所以如果所管理醫(yī)院的業(yè)績優(yōu)良，優(yōu)秀院長就有機會得到更大、更重要的醫(yī)院院長崗位。當應聘者不足或者質量達不到要求時，大區(qū)衛(wèi)生局可以通過臨時聘任合同任用無公共服務資質人員（包括優(yōu)秀的民營醫(yī)院院長和已退休的公立醫(yī)院院長）來臨時擔任院長職務，然后將空缺的崗位信息交由國家衛(wèi)生人力管理中心進行統(tǒng)一招聘，進入新一輪循環(huán)。

醫(yī)院院長收入在3類高級公職人員中最高，主要體現(xiàn)在30%的管理績效獎勵?？冃И剟钆c所在醫(yī)院的規(guī)模和績效結果掛鉤，由大區(qū)衛(wèi)生局依據一定的公式計算得出。院長的收入預先由大區(qū)衛(wèi)生局從醫(yī)療總費用中預留，雖然與醫(yī)院的實際業(yè)務收入無關，但依然來自醫(yī)療保險的籌資。退休后醫(yī)院院長的待遇與其他兩類公務人員等同，但大區(qū)衛(wèi)生局為了將優(yōu)秀院長長期留在本轄區(qū)就職，往往會承諾一大筆退休時的離職補貼。

啟示

醫(yī)院院長不必是醫(yī)學專家

醫(yī)院日常管理大部分內容與臨床無直接關系，中國醫(yī)院院長多是醫(yī)學專家“醫(yī)而優(yōu)則仕”，擔任院長后又不得不放棄臨床，專門從事醫(yī)院管理，這是對醫(yī)學人才的巨大浪費。

管理崗位須經專業(yè)培訓

隨著公立醫(yī)院規(guī)模、層次不斷發(fā)展，醫(yī)院管理已經成為一門專門學科，需要大量多學科專業(yè)知識。醫(yī)學專家雖然熟悉臨床技術和科室行政管理，但對于醫(yī)院的整體戰(zhàn)略管理和相關法律法規(guī)必須進行專門培訓。在法國，隨著支付方式的變化，科室逐步成為成本核算和控制的中心，相關經濟管理業(yè)務也越來越復雜，即使對擔任科室主任的醫(yī)學專家也要進行專門管理知識培訓，這樣才能對醫(yī)院日常管理提供有效建議，發(fā)揮重要的協(xié)商作用。

管理培訓核心與國家政策保持統(tǒng)一

法國醫(yī)院院長培訓主要側重管理實踐應用，就是熟悉現(xiàn)有醫(yī)院運行管理的法律法規(guī)文件，讓醫(yī)院依據國家的規(guī)定來運行。通過培訓實現(xiàn)3方面的統(tǒng)一：一是概念統(tǒng)一，讓院長進行公共政策溝通時使用規(guī)范概念和詞匯，以便進行深入討論并達成共識；二是理念統(tǒng)一，讓院長充分認可并全力執(zhí)行政府辦醫(yī)的公平效率理念；三是規(guī)范統(tǒng)一，讓院長系統(tǒng)深入地學習越來越復雜的醫(yī)院管理規(guī)則和數(shù)據分析規(guī)范。這三個統(tǒng)一是法國有效緩解衛(wèi)生管理上中央與地方之間、理論與操作之間矛盾的關鍵，這對解決我國在公立醫(yī)院改革，特別是公立醫(yī)院法人治理結構改革遇到的問題具有很強借鑒意義。

從國家層面規(guī)范公立醫(yī)院院長的培訓內容、準入機制和流轉管理勢在必行。當然，醫(yī)院職業(yè)化管理還需要大量配套政策，如醫(yī)院財務制度、支付方式、信息系統(tǒng)與績效管理等，并通過立法對各方權責進行明確，給公立醫(yī)院營造標準、透明、穩(wěn)定的運行環(huán)境，讓優(yōu)秀院長無論在哪個城市都能實現(xiàn)良好的管理業(yè)績。只有這樣，才能讓醫(yī)院管理成為一門獨立的學問，讓醫(yī)院院長成為一個獨立的職業(yè)。endprint