羅 莎，李軍文，曹璐璐，楊 俊，文 奕

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都市第一人民醫(yī)院護理部，四川 成都 610041；3.成都市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都 610041)

國際糖尿病聯(lián)盟最新發(fā)布的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，2017年全球糖尿病患者已達4.25億[1]。中國20歲以上的成人糖尿病發(fā)病率為9.7%，總數(shù)達9240萬，以2型糖尿病為主，占90.0%以上[2]。多數(shù)糖尿病患者的病程長、控制不佳導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加，給個人、家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。多項研究顯示：加強糖尿病患者自我管理可有效控制血糖、改善代謝指標、降低心血管風(fēng)險、減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少住院天數(shù)、減輕經(jīng)濟負擔(dān)[3-7]。本文對糖尿病自我管理的概念內(nèi)容、自我管理的現(xiàn)狀及影響因素、提高自我管理策略等進行綜述，為進一步提高患者自我管理水平和效果提供依據(jù)。

1 自我管理的概念

自我管理是指個體通過積極參與疾病或行為管理、角色管理和情緒管理以促進自身疾病的好轉(zhuǎn)和健康的恢復(fù)[8]。糖尿病患者的自我管理是在慢性病管理的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，主要是行為控制和生活方式的改變，包括飲食控制、運動調(diào)節(jié)、血糖監(jiān)測、糖尿病急慢性并發(fā)癥的預(yù)防識別和處理、糖尿病足的自我護理、配合醫(yī)務(wù)人員隨訪等方面[9]。

2 2型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀

受生活環(huán)境、經(jīng)濟水平、社會文化、醫(yī)療資源和健康意識的制約和影響，2型糖尿病患者自我管理的水平和效果不同，但總體處于中等甚至偏低水平[10-11]。2型糖尿病患者自我管理的用藥管理依從性最好，可能是因為藥物治療能帶給患者最直接的預(yù)期效果體驗，有助于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；此外，飲食和運動管理方面依從性相對較好，可能因為飲食和運動花費較少、便于實施、安全性高，且效果較明顯[12]；研究發(fā)現(xiàn)，自我管理中良好的運動行為管理水平對HbA1c水平影響最大[13]，而患者在血糖自我監(jiān)測方面的表現(xiàn)最差，可能與患者的經(jīng)濟條件限制、操作技術(shù)不規(guī)范、缺乏血糖監(jiān)測的意識、對疾病的恐懼感等因素有關(guān)[14]；大部分2型糖尿病患者對糖尿病自我管理意識不強，特別是在血糖監(jiān)測相關(guān)自我管理知識和觀念方面尤其差[15]。在今后的糖尿病患者健康管理教育中，應(yīng)著重采取有效措施，培養(yǎng)患者的自我血糖監(jiān)測意識和技能，幫助患者提高血糖管理的能力。

3 影響2型糖尿病患者自我管理水平的相關(guān)因素

3.1 社會人口學(xué)因素 年齡、性別、職業(yè)、文化程度、病程可能與2型糖尿病自我管理相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大的患者血糖監(jiān)測的規(guī)范性和準確性水平越低[16]，可能是因為隨著年齡增加，老年人的認知能力和記憶力有減退趨勢，在學(xué)習(xí)、理解和掌握糖尿病自我管理知識、技能等方面存在的困難增多；2型糖尿病老年患者的自我運動管理較好， 可能因其大多退休在家，有充足的時間進行規(guī)律的運動[17]。女性患者在飲食控制、足部護理方面優(yōu)于男性，男性患者在運動方面優(yōu)于女性，可能與生理、心理、社會因素有關(guān)[18]。一項沙特阿拉伯的橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示[19]：缺乏教育、多種用藥、糖尿病病程≥7年等因素與高HbA1c顯著相關(guān)；吸煙或離婚的患者更可能具有較高的HbA1c水平；受教育程度較高的患者對糖尿病相關(guān)知識掌握較好，能對自身進行有效的健康管理，依從性好，利于更好地控制血糖水平。

3.2 患者的自我效能感 自我效能是社會認知理論的核心概念[20]，是指個體對自己是否有能力完成某一行為的評價。自我效能和對結(jié)局的預(yù)期會在一定程度上影響個體行為的改變；個體的自我效能與行為水平是相互作用、相互促進的動態(tài)關(guān)系；自我效能越高的患者，越能堅持進行自我行為管理[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病住院患者的自我效能水平不高，與血糖控制效果密切相關(guān)[22]。血糖控制不佳的2型糖尿病患者往往自我效能和自我保健行為較差，通過改善飲食、運動、用藥、足部護理等行為，對血糖控制有積極的影響[23]。

3.3 糖尿病相關(guān)知識 患者對糖尿病相關(guān)知識的認知水平受多種因素的影響，主要包括年齡、病程、受教育程度、經(jīng)濟狀況、家人支持、是否接受過糖尿病健康教育等[24]，是影響血糖控制達標率的重要因素。陳晶波等[25]研究發(fā)現(xiàn)，患者入院時對血糖控制標準和監(jiān)測知曉率低，且68.46%的患者關(guān)于糖尿病基礎(chǔ)知識來源于醫(yī)務(wù)人員，獲取途徑相對單一。

3.4 社會支持 社會支持作為一種重要的外部資源，包括物質(zhì)、精神上的支持及利用度，對緩解患者不良情緒有積極作用。有研究報道，長期的飲食控制、嚴格的藥物管理、并發(fā)癥的困擾、經(jīng)濟狀況等因素，往往給糖尿病人帶來極大的心理壓力，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒；而良好的社會支持能有效減輕慢性病患者的負性情緒，幫助建立堅持長期治療的信心，提高患者的治療依從性[26-27]。孫勝男等[21]的研究也發(fā)現(xiàn)，積極的社會支持能提高患者血糖監(jiān)測的依從性，社會支持越好的患者其血糖自我監(jiān)測越好。提示護理人員在給患者提供健康教育幫助患者正確認識疾病的同時要注意心理疏導(dǎo)，鼓勵患者家屬及朋友提供足夠的社會支持，減輕患者的精神和經(jīng)濟負擔(dān)，同時對患者健康行為進行監(jiān)督，提高患者自我管理能力。

4 提高2型糖尿病患者自我管理能力的措施與途徑

4.1 加強糖尿病患者自我管理教育 目前國外學(xué)者提出的可幫助提高患者自我管理能力的模式主要有賦能模式、跨理論行為轉(zhuǎn)變模式、健康信念模式、動機性訪談等。國內(nèi)學(xué)者借鑒國外研究的經(jīng)驗，采用開展知識講座、小組討論、經(jīng)驗分享、個體化教育等方式，加強患者的健康指導(dǎo)和隨訪，改善了HbA1c、血脂等生化指標，提高了患者的生存質(zhì)量[28-29]。鞠昌萍等[30]對2型糖尿病住院患者進行自我健康管理教育，發(fā)現(xiàn)患者糖尿病知識、自我管理水平與HbA1c控制情況均有所提高，同時顯示短期集中的強化健康教育對患者自我管理效果優(yōu)于傳統(tǒng)的分次健康教育。因此，對2型糖尿病患者進行有效的自我健康管理教育能夠促進患者行為方式的轉(zhuǎn)變，提高糖尿病相關(guān)知識的掌握程度，不斷加強患者自我管理的意識和能力，從而有效控制血糖水平。

4.2 建立同伴支持 同伴支持是指具有相似生活經(jīng)歷、文化和社會地位或由于某些原因使其具有共同話題的人群一起分享信息、觀念或行為技能的形式[31]。一項meta分析顯示，同伴支持可降低患者HbA1c的水平，提高糖尿病知識掌握程度，并改善患者的心理狀態(tài)[32]。Peimani等[33]通過組織受過訓(xùn)練的同伴對2型糖尿病患者進行糖尿病自我管理支持，6個月后隨訪發(fā)現(xiàn)HbA1c水平降低，同時提高了患者自我管理水平和自我效能，改善了患者的生活質(zhì)量。同伴支持還能給予糖尿病患者社會和情感上的鼓勵，在行為上與同伴相互監(jiān)督與幫助，幫助患者克服恐懼或焦慮抑郁心理，提高患者自我健康管理的水平。

4.3 借助信息化平臺，豐富健康教育途徑 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種信息化的健康教育途徑被更多地應(yīng)用于糖尿病患者的自我健康管理的教育和支持上，主要包括手機短信、計算機應(yīng)用程序(APP)、可穿戴式的移動醫(yī)療設(shè)備等。手機短信服務(wù)不受時間、地點的限制，護理人員能夠隨時隨地與糖尿病患者進行溝通，短信可反復(fù)翻閱利于患者建立對疾病的認識，利于改善患者自我管理并減少并發(fā)癥的發(fā)生[34]?；颊咄ㄟ^APP上傳健康數(shù)據(jù)(血糖值、碳水化合物攝入量、藥物和其他糖尿病管理信息)，醫(yī)生根據(jù)錄入的情況進行信息反饋，幫助患者進行自我健康管理，從而降低了HbA1c，提高了患者糖尿病知識和自我護理行為[35]?？纱┐魇降囊苿俞t(yī)療設(shè)備借助無線網(wǎng)絡(luò)收集患者血糖值，同時記錄患者的身體活動及能量攝入量，并直接向醫(yī)務(wù)人員實時反饋，便于向患者提供專業(yè)指導(dǎo)和個體化健康教育，提高患者遵醫(yī)行為[36-37]。信息技術(shù)的應(yīng)用豐富了健康教育的途徑，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高了整體工作效率。

5 小 結(jié)

目前，糖尿病患者對飲食、運動、用藥、足部護理、血糖監(jiān)測的重視程度逐漸提高，但如何培養(yǎng)正確的生活方式達到有效的自我健康管理仍然值得進一步深入探索。護理人員作為糖尿病患者的健康教育者應(yīng)根據(jù)患者具體情況，探索多種形式相結(jié)合的健康教育方式，提高患者糖尿病知識掌握程度和自我管理水平，改變對糖尿病的態(tài)度和認知，幫助患者培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，改善血糖控制現(xiàn)狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。