王維嘉，龔亞紅*，范洪偉，楊 萍，裴麗堅，于春華，黃宇光

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.麻醉科；2.感染內(nèi)科；3.教務(wù)處，北京 100730)

標準化病人(standardized patient，SP)，又稱模擬病人(simulated patient)，或病人指導(dǎo)者(patient instructor)，是指從事非醫(yī)療工作的正常人或患者，經(jīng)過培訓(xùn)后，能恒定、準確地模擬臨床病人情況，在臨床能力教學(xué)和考核中，發(fā)揮扮演患者、充當評估者和教學(xué)指導(dǎo)者等多重功能。目前在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校中已被廣泛用于對醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師臨床能力的教學(xué)、評估及職業(yè)素養(yǎng)培育等領(lǐng)域，如美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、香港外科學(xué)住院醫(yī)生師第三階段考試，以及北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的診斷學(xué)教學(xué)和畢業(yè)考試等。但目前SP的應(yīng)用多集中于診斷學(xué)及內(nèi)外科疾病的問診查體中， 但并未在麻醉科教學(xué)中的得到推廣，本文對

SP的發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀做一概述，并重點討論其在麻醉術(shù)前訪視教學(xué)中的應(yīng)用前景。

1 SP的引入及發(fā)展現(xiàn)狀

1963年首次提出SP的概念，并在北美及歐洲的醫(yī)學(xué)院校逐漸推廣，應(yīng)用于臨床教學(xué)和技能評估[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，高校不斷擴招，以及患者維權(quán)意識的不斷加強，醫(yī)學(xué)教育與教育資源之間的矛盾日益加重，中國的醫(yī)學(xué)教育也面臨著越來越多的問題，為了解決這些矛盾和問題，教育工作者開始參照美國的醫(yī)學(xué)教育模式，把SP引入國內(nèi)[2]，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師的教學(xué)和評估。

通過對SP進行標準化培訓(xùn)，讓SP掌握一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，熟知考核和培訓(xùn)體系，明確其任務(wù)和角色。培訓(xùn)者針對教學(xué)或考核的內(nèi)容和目標，制定SP劇本，幫助SP熟練各個考察項目的準確表述，逼真地再現(xiàn)臨床情景。在臨床教學(xué)和考核過程中，通過SP將特定病例重現(xiàn)，可以對受試者的病史采集、臨床思維、體格檢查和醫(yī)患溝通等方面進行訓(xùn)練和評估。同時SP的作用不僅是模擬病人，還包括向受試者提供系統(tǒng)性反饋及指導(dǎo)，對受試者進行公正客觀的評價，達到有針對性、個體化的教學(xué)目的。SP解決了患者對教學(xué)配合程度日益下降、患者資源、病種不足的問題，目前主要用于外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)和診斷學(xué)實踐教學(xué)，以及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試[3]。SP在國外應(yīng)用已經(jīng)十分成熟，除了一般病例的教學(xué)外，還可以用于特殊病例的模擬訓(xùn)練，溝通能力訓(xùn)練和考核，醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和團隊協(xié)作能力訓(xùn)練，以及醫(yī)療質(zhì)量的評估[4- 6]。

2 麻醉術(shù)前訪視教學(xué)現(xiàn)狀

安全的麻醉是永恒主題。術(shù)前訪視則是保障安全的第一道關(guān)卡，高質(zhì)量的術(shù)前評估不僅可以提高手術(shù)麻醉的安全性，還可以減少并發(fā)癥、加速患者康復(fù)[7]。完善的麻醉術(shù)前訪視的內(nèi)容包括獲取患者內(nèi)外科及麻醉相關(guān)病史、進行必要的體格檢查、準確評估手術(shù)麻醉風險、簽訂麻醉同意書、向患者交代麻醉風險及可能的相關(guān)并發(fā)癥，同時還需要向患者介紹麻醉、手術(shù)期處理和疼痛的治療措施，緩解患者焦慮情緒，取得患者信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系?？梢娫?5～20 min完成充分的術(shù)前訪視時具有一定挑戰(zhàn)性的，而臨床上每一個患者又具有很大的個體差異，因此需要麻醉醫(yī)生具備扎實的基礎(chǔ)知識、良好的病史采集和溝通能力、清晰的臨床思維，非操作技能和臨床知識在術(shù)前訪視中有著同等重要的地位。熟練掌握術(shù)前訪視有一定難度，但這一部分教學(xué)并沒有得到足夠重視[8- 9]。

目前術(shù)前訪視教學(xué)所面向的人群主要為麻醉科低年資住院醫(yī)生，多采用教師講解授課的傳統(tǒng)模式，介紹術(shù)前訪視的內(nèi)容和要點。術(shù)前訪視能力的提高則通過住院醫(yī)生在實際工作中接觸患者而積累個人經(jīng)驗。此種教學(xué)模式有很大的不足和局限性，首先是傳統(tǒng)“填鴨式”授課形式的信息傳遞效率較低，住院醫(yī)生參與度不高；其次，術(shù)前訪視是一個醫(yī)患溝通的過程，傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，住院醫(yī)生對醫(yī)患溝通缺乏感性認識和必要訓(xùn)練，無法向患者傳遞和獲取有效信息；另外，術(shù)前訪視的不同于單個疾病，不是以某種疾病的診療為重點，要求住院醫(yī)生有針對性采集病史的同時，對麻醉相關(guān)的重要信息的獲取，如青光眼、藥物過敏史等，做到確切、全面，而單次授課無法保證住院醫(yī)生完全掌握術(shù)前訪視，需要通過實踐加以強化。在傳統(tǒng)授課模式下，接受培訓(xùn)的住院醫(yī)生對術(shù)前訪視的掌握程度不一，缺乏實踐經(jīng)驗，參加到臨床工作中，無法做到高質(zhì)量的術(shù)前訪視，增加臨床醫(yī)療風險，也不符合住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的初衷。

3 SP在麻醉術(shù)前訪視教學(xué)中的應(yīng)用前景

SP引入中國已經(jīng)20余年，廣泛應(yīng)用于內(nèi)外科、兒科、神經(jīng)科的問診和技能教學(xué)及考核中，并取得了一定成效。在麻醉術(shù)前訪視的教學(xué)中，SP同樣具有廣闊的應(yīng)用前景和獨特優(yōu)勢，可極大的彌補目前教學(xué)方式的不足。主要包括以下幾個方面：1)在傳統(tǒng)授課教學(xué)的基礎(chǔ)上，通過SP模擬臨床情景，讓住院醫(yī)生即時實踐和鞏固所學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)習(xí)效率，同時SP作為學(xué)習(xí)的反饋和指導(dǎo)者，可以即時反饋住院醫(yī)生的不足，幫助其發(fā)現(xiàn)知識盲點和言行的不當之處，進行有針對性的培訓(xùn)；2)將術(shù)前訪視中必須涵蓋的要點，如藥物過敏史、不良麻醉史等，整合進SP劇本中，通過反復(fù)訓(xùn)練強化，使住院醫(yī)生在復(fù)雜的臨床情況下仍然可以做到全面、完善的術(shù)前訪視；3)在術(shù)前麻醉風險告知方面，目前住院醫(yī)生基本上通過臨床工作中不斷摸索形成自身的經(jīng)驗，難以保證也無從了解是否所有人都能做到充分、全面、恰當?shù)母嬷?，無形之中增加了醫(yī)療風險，而將SP應(yīng)用在術(shù)前訪視教學(xué)中，可以對風險告知的內(nèi)容和方式作出規(guī)范，并結(jié)合不同劇本，設(shè)計多種臨床情景，利用SP模擬的方式，練習(xí)和強化住院醫(yī)生的風險告知技能，真正實現(xiàn)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)；4)術(shù)前訪視要求住院醫(yī)生在短時間內(nèi)獲取和傳遞大量信息，需要較高的溝通能力，目前大量研究均已表明SP對提高醫(yī)學(xué)生的溝通能力和臨床應(yīng)變能力有明確作用，建立良好的醫(yī)患關(guān)系；5)另外，SP可用于評估住院醫(yī)生的術(shù)前訪視能力，進行階段考核，強化基本能力的同時，針對不同年級和教學(xué)目標，設(shè)計不同難度的臨床情景，有助于住院醫(yī)生不斷提高其基礎(chǔ)知識及臨床能力，并實現(xiàn)教學(xué)人群和教學(xué)內(nèi)容的個體化。

4 小結(jié)

術(shù)前訪視作為麻醉醫(yī)生接觸患者的第一步，麻醉安全的第一道關(guān)卡，該內(nèi)容在麻醉學(xué)專業(yè)實踐教學(xué)中的重要性不容置疑。SP可作為傳統(tǒng)教學(xué)方式的補充，有助于住院醫(yī)生更高效的掌握術(shù)前訪視的常規(guī)內(nèi)容和重點內(nèi)容，提高臨床能力，降低臨床風險，實現(xiàn)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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