秦娟文

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū) 脾胃肝病科, 廣西 南寧, 530023)

1982年澳大利亞Marshall和Warren從胃黏膜切片中發(fā)現(xiàn)了幽門(mén)螺桿菌(Hp)[1]，并發(fā)現(xiàn)其與胃癌間潛在的病因?qū)W關(guān)系。1994年，Hp被世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)列為Ⅰ類致癌原[2]。據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，Hp感染占全球腫瘤負(fù)擔(dān)的5.5%，超過(guò)乙肝的4.9%，位居首位；僅次于艾滋病、結(jié)核成為第三大傳染病[3-4]。遺憾的是人類是Hp唯一宿主，而我國(guó)普遍存在生活條件較差、健康意識(shí)薄弱、居住條件擁擠、就餐形式等因素大大增加了感染Hp的風(fēng)險(xiǎn)。Hp感染及治療問(wèn)題目前仍然是消化學(xué)者研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。現(xiàn)將其相關(guān)研究進(jìn)展及預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀作一綜述。

1 Hp相關(guān)性疾病

全世界約有50%的人群感染Hp，近年來(lái)多項(xiàng)研究證明，已經(jīng)明確Hp感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良[4-6]、胃癌、胃黏膜相關(guān)組織淋巴瘤[7-8]、某些血液病及皮膚病等的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[9]。

2 Hp感染途徑及相關(guān)因素

目前Hp感染途徑仍不十分明確，但研究[10]顯示Hp主要是通過(guò)消化道傳播，傳播途徑有糞-口、口-口、密切接觸和動(dòng)物源性等。研究[11]表明，Hp感染相關(guān)因素包括當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平、文化程度、居民的衛(wèi)生和飲食習(xí)慣等，同時(shí)工作壓力大、缺乏體育鍛煉以及消化系統(tǒng)疾病史等也是重要的感染相關(guān)因素。孫文峰等[12]調(diào)查650名丹東地區(qū)居民Hp感染情況，結(jié)果顯示年齡較長(zhǎng)、經(jīng)常吃燒烤及腌制食品的人群容易感染Hp。許丹丹等[13]分析46 976例Hp患者，結(jié)果顯示感染Hp與健康意識(shí)薄弱、缺乏良好的衛(wèi)生和飲食習(xí)慣有關(guān)。徐曉紅等[14]研究顯示，Hp感染有明顯家庭聚集性，且生活條件落后及不良的衛(wèi)生習(xí)慣也是Hp感染的危險(xiǎn)因素。楊振強(qiáng)等[15]研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)落后、生活習(xí)慣差的人群Hp感染率相對(duì)較高。陳意振等[16]研究表明，Hp感染與生活環(huán)境、居住條件、就餐環(huán)境、工作強(qiáng)度、吸煙飲酒、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等有關(guān)，Hp感染高危因素是吸煙、飲酒和長(zhǎng)期加班。

3 檢測(cè)方法

Hp感染的檢測(cè)方法很多，有細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)、血清學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等[17]。目前臨床較常用的檢測(cè)Hp的方法是快速尿素酶檢查、14碳尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)。根據(jù)是否通過(guò)胃鏡取標(biāo)本，分為侵入性和非侵入性兩大類?？蛇M(jìn)行Hp檢測(cè)的標(biāo)本有：胃組織標(biāo)本、呼氣、血液、唾液、黏液、糞便、尿液等。

3.1 細(xì)菌培養(yǎng)

需經(jīng)胃鏡鉗取胃黏膜進(jìn)行檢測(cè)Hp，耗時(shí)3 ～5 d、價(jià)格高、培養(yǎng)條件要求高、敏感度低，故臨床較少應(yīng)用，多用于科研[18]。

3.2 病理學(xué)

經(jīng)胃鏡鉗取胃黏膜組織，作直接涂片或切片后染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)Hp即可確診，包括直接涂片、組織切片染色、免疫組織化學(xué)技術(shù)。胃黏膜涂片陽(yáng)性檢出率低，臨床較少應(yīng)用。組織切片染色法操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜，但其準(zhǔn)確性和敏感性受標(biāo)本取材部位、病理技師對(duì)標(biāo)本的處理過(guò)程及病理診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響[19]，故臨床上也不作為常規(guī)檢查。

3.3 免疫學(xué)檢測(cè)

免疫學(xué)檢測(cè)包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、金標(biāo)免疫斑點(diǎn)法(以下簡(jiǎn)稱金標(biāo)法)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法、蛋白芯片技術(shù)和免疫印跡技術(shù)等[20-21]。這些方法技術(shù)敏感性高、特異性好，但需要專門(mén)的儀器，價(jià)格相對(duì)較高，臨床較少使用，多用于科研。

3.4 分子生物學(xué)檢測(cè)

常用的分子生物學(xué)檢測(cè)方法有快速尿素酶檢測(cè)、尿素呼氣試驗(yàn)(13C-UBT、14C-UBT)?？焖倌蛩孛笝z測(cè)一般在胃鏡檢查時(shí)進(jìn)行，鉗取近幽門(mén)處的胃竇黏膜進(jìn)行檢測(cè)，3～5 min即可判斷結(jié)果，達(dá)到簡(jiǎn)、便、廉的目標(biāo)，缺點(diǎn)是需要胃鏡檢查鉗取胃黏膜，屬于侵入性檢測(cè)方法。13碳(13C)是一種穩(wěn)定同位素，沒(méi)有放射性，對(duì)人體無(wú)傷害，13C-UBT有較高的敏感性(100%)與特異性(96%)，不僅適用成人，而且適用于孕婦，乳母和嬰幼兒，并可在短期內(nèi)重復(fù)多次檢查[9，21-22]，是一種可靠、準(zhǔn)確、安全、簡(jiǎn)單、實(shí)用的檢測(cè)Hp感染的方法。13C-UBT不足之處在于價(jià)格較高，測(cè)定方法較為復(fù)雜，需配備相應(yīng)的儀器，目前在國(guó)內(nèi)尚難以普及。14碳(14C)是一種放射性同位素，半衰期長(zhǎng)，因其具有放射性，孕婦及16歲以下不宜做此項(xiàng)檢查。由于14C-UBT價(jià)格相對(duì)便宜，操作簡(jiǎn)單，結(jié)果可靠，所以目前作為Hp感染檢查、復(fù)查、普查應(yīng)用較為廣泛的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法。

4 幽門(mén)螺桿菌的治療

4.1 三聯(lián)療法

含質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑的三聯(lián)療法是國(guó)內(nèi)外推薦的一線治療方案[9]。然而由于各種因素的影響，三聯(lián)療法的根除率逐年下降，文獻(xiàn)報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%[23-24]，延長(zhǎng)療程至10 d或14 d，根除率只能提高約5%[9]。

4.2 四聯(lián)療法

由于三聯(lián)療法的根除率的下降，2012年井岡山第四次全國(guó)Hp感染處理共識(shí)推薦四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+2種抗生素)[25]，而且延長(zhǎng)含鉍劑四聯(lián)療法療程10 d或14 d，可在一定程度上提高療效。邰艷紅等[26]研究結(jié)果顯示，應(yīng)用四聯(lián)療法的Hp根除率為95.92%，應(yīng)用效果優(yōu)于臨床既往常用三聯(lián)療法治療效果，臨床應(yīng)用不良反應(yīng)少，安全可靠。

4.3 序貫療法

由于耐藥率普遍增高，三聯(lián)療法的根除率下降，有研究[27]提出根除Hp的新方案序貫療法，但目前序貫療法療程仍存在爭(zhēng)議。陳超英等[28]對(duì)序貫療法根除Hp的療效進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示在我國(guó)序貫療法的Hp根除率明顯高于三聯(lián)療法，亦可推薦作為含鉍劑四聯(lián)療法的補(bǔ)充方案。沈義平[29]對(duì)比研究序貫療法與四聯(lián)療法，結(jié)果顯示序貫療法與四聯(lián)療法均能有效治療Hp陽(yáng)性胃潰瘍，兩者的有效率及不良反應(yīng)均無(wú)差異。

4.4 中藥或中西醫(yī)結(jié)合輔助治療

有文獻(xiàn)證實(shí)，某些中藥(如黃連、黃芪、白芍等)能增強(qiáng)抗生素對(duì)Hp的殺傷作用。目前發(fā)現(xiàn)如烏梅、白芍、丹參等與含PPI或鉍劑的抗生素療法聯(lián)用具有保護(hù)胃黏膜、修復(fù)胃炎癥病變、調(diào)整胃腸功能的作用，可明顯提高Hp根除率。黃連、大黃、黃芩、黃柏、大蒜等中藥有高度抑菌作用；黃連、厚樸、元胡具有高度抑菌活性；黃芩﹑黃柏﹑白芍﹑檳榔具中度抑菌活性；山楂﹑女貞子等具低度抑菌活性[30]。林瑞芳[31]應(yīng)用荊花胃康膠丸聯(lián)合西藥治療Hp感染，結(jié)果顯示荊花胃康膠丸可提高Hp根除率，降低和緩解由于服用西藥引起的不良反應(yīng)。劉超[32]應(yīng)用中藥聯(lián)合三聯(lián)療法治療Hp胃炎34例，結(jié)果顯示中藥可以緩解胃炎不適癥狀、降低不良應(yīng)發(fā)生率和提高根除率。

4.5 聯(lián)合益生菌的治療方法

近年來(lái)，臨床研究[33]顯示聯(lián)合益生菌的三聯(lián)療法可提高Hp根除率，同時(shí)減少抗Hp治療的不良反應(yīng)發(fā)生率，為抗Hp治療開(kāi)辟了新的思路。

5 影響根治失敗的常見(jiàn)原因

5.1 Hp耐藥性

Hp耐藥性是影響Hp感染根除率的主要因素，Hp容易產(chǎn)生耐藥性。索日娜等[34]研究結(jié)果顯示，年齡越大、炎癥程度越重、經(jīng)常吸煙、多次Hp根除均可導(dǎo)致Hp耐藥性增高，從而影響Hp感染根除率。所以對(duì)于感染的高危人群需進(jìn)行正規(guī)治療[35]。不規(guī)范的抗Hp治療，容易產(chǎn)生耐藥性而影響根除率。

5.2 吸煙、飲酒

吸煙及大量飲酒可影響胃黏膜的血流量，同時(shí)酒直接刺激胃黏膜容易造成損傷，破壞胃黏膜屏障功能，使胃黏膜的免疫力下降，給Hp的入侵及生長(zhǎng)提供了機(jī)會(huì)，增加Hp感染的幾率，從而影響Hp感染根除率[10]。索日娜等[35]研究表明吸煙可導(dǎo)致Hp耐藥性增高，而影響Hp感染根除率。

5.3 口腔疾病

口腔若有疾患需同時(shí)治療，Bouziane等[36]Meta分析認(rèn)為，進(jìn)行Hp根除治療的同時(shí)進(jìn)行口腔潔治，明顯提高了Hp根除率，說(shuō)明口腔疾病影響Hp根除率。張雪蓮等[37]應(yīng)用四聯(lián)療法聯(lián)合口腔潔治對(duì)胃潰瘍患者Hp根除的療效觀察顯示，聯(lián)合口腔潔治的根除率明顯高于單純四聯(lián)療法。

6 預(yù)防及護(hù)理

由于抗菌藥耐藥性的增加，將影響Hp根除率，因此應(yīng)將預(yù)防放到同樣重要的位置上，防治并重，共同作用抵御Hp感染[38]。加強(qiáng)Hp感染的檢查預(yù)防、積極阻斷Hp感染的傳播途徑、注意口腔與食品衛(wèi)生、改善生活習(xí)慣，是防治Hp的重點(diǎn)內(nèi)容。鑒于當(dāng)前我國(guó)Hp感染的嚴(yán)峻態(tài)勢(shì)，綜合疾病特點(diǎn)、感染傳染現(xiàn)狀、經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生等多方面因素考慮，有必要將預(yù)防Hp感染提升為一級(jí)預(yù)防[38]。

6.1 重視健康教育

加強(qiáng)健康教育使人們養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[38]，例如改變不良的飲食習(xí)慣，使用公筷，餐具嚴(yán)格消毒，切斷口-口傳播等；口腔疾患需要及時(shí)治療，注意保持口腔衛(wèi)生，定期更換牙刷，個(gè)人生活用品單獨(dú)使用；養(yǎng)成飯前便后勤洗手，不喝生水、不吃生食，少吃燒、腌制品的習(xí)慣；吸煙、酗酒者應(yīng)戒煙戒酒，遠(yuǎn)離煙酒危害[16]；避免與已查出Hp的患者聚餐和密切接觸；家人Hp陽(yáng)性者，同時(shí)采取根治治療。采取發(fā)放健康教育資料、宣傳板報(bào)、播放相關(guān)視頻等方式提高公眾對(duì)Hp的認(rèn)知?？梢酝ㄟ^(guò)患者自查、普查等方式早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少傳播[39]。

6.2 加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)

Hp感染患者服藥依從性低的主要原因包括：患者覺(jué)得服藥麻煩、忘記服藥、癥狀好轉(zhuǎn)后自行斷藥、服用過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)不敢繼續(xù)服藥。因此，有必要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)力度提高患者的服藥依從性和治愈率。護(hù)理人員對(duì)Hp感染患者進(jìn)行健康教育、心理干預(yù)、生活方式指導(dǎo)、用藥知識(shí)教育、追蹤隨訪等干預(yù)措施，通過(guò)科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，提高患者對(duì)Hp治療及預(yù)防的認(rèn)識(shí)，使患者自覺(jué)養(yǎng)成健康的生活方式，提高Hp陽(yáng)性患者治療依從性，從而提高Hp根除率[40-42]。張利榮等[43]采用跨理論模式為依據(jù)制訂的行為干預(yù)護(hù)理模式對(duì)Hp感染患者所處的不同行為階段進(jìn)行有針對(duì)性的、個(gè)性化的干預(yù)指導(dǎo)，可明顯改善患者不良行為，促使患者選擇健康的生活方式，提高遵醫(yī)行為和服藥依從性，從而提高了治療效果。

6.3 重視中醫(yī)護(hù)理干預(yù)作用

中醫(yī)護(hù)理措施如艾灸、中藥燙熨、穴位貼敷、穴位按摩、穴位注射等具有溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、散寒止痛、扶陽(yáng)固脫、平衡陰陽(yáng)等作用。脾胃之陽(yáng)氣健，自然可達(dá)到“補(bǔ)后天”之功效，達(dá)到益氣溫陽(yáng)、調(diào)理氣血、升清降濁、健脾和胃、止痛等作用，協(xié)調(diào)臟腑功能，從而提高機(jī)體免疫力。秦娟文等[44]應(yīng)用中醫(yī)綜合護(hù)理可有效提高患者對(duì)Hp感染的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)改變其不良飲食習(xí)慣及生活方式，采取中醫(yī)措施以緩解患者不適，提高其舒適感，改善服藥依從性，從而提高Hp根除率。

6.4 加強(qiáng)老年患者的管理

老年人認(rèn)知能力和記憶力下降，基礎(chǔ)疾病較多，往往服用多種藥物，經(jīng)常出現(xiàn)忘記服藥、不按時(shí)服藥、少服或多服藥等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致治療效果不理想。林娟等[45]應(yīng)用循證護(hù)理對(duì)Hp感染老年患者進(jìn)行護(hù)理，加強(qiáng)用藥管理，按時(shí)發(fā)放藥物并協(xié)助服藥，保證患者規(guī)律服藥，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、藥物不良反應(yīng)的觀察等，有利于提高Hp根除率。

當(dāng)前我國(guó)Hp感染現(xiàn)狀形勢(shì)嚴(yán)峻，患者治療后感染易反復(fù)，同時(shí)生活條件較差、健康意識(shí)薄弱、生活方式等原因都是Hp感染的高危因素，因此有必要加大宣傳力度，提高公眾對(duì)Hp感染的認(rèn)識(shí)，防治并重，達(dá)到控制疾病的目的。