李忠民

山東省壽光市中醫(yī)院介入導管室，山東壽光 262700

急性骨筋膜室綜合征 （acute limb compartment syndrome，ALCS）是指肢體骨筋膜間隔區(qū)內(nèi)由于壓力升高影響血液循環(huán)，造成間室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)、血管等組織因急性嚴重缺血造成不可逆損害的一種早期急性綜合征，是四肢創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥之一[1]。該院2017年8月遇到1例髂外動脈血栓介入溶栓治療后再灌注損傷合并骨筋膜室綜合征的患者，將臨床治療及并發(fā)癥的早期診斷與處理加以探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，50歲，因右下肢腫脹、疼痛、麻木入院骨科。查體：右下肢體腫脹明顯尤以右小腿為著，右下肢體皮溫減低，右足動脈搏動減弱。

1.2 影像檢查

B超示右側(cè)髂外動脈血流緩慢，右髂外動脈血栓性成。

1.3 治療經(jīng)過

完善各項化驗指標檢查后于入院當晚急行右下肢動脈造影；證實為右髂外動脈血栓形成，范圍5.9 cm。經(jīng)臨床及造影判斷為新鮮血栓多，故術中行髂股動脈導管溶栓術加經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形（PTA）。術后給予全身抗凝、局部接觸溶栓、擴容等治療，12 h后觀察右大腿腫脹明顯消退，皮溫及皮膚顏色正常，但右小腿仍有腫脹、疼痛、皮膚張力高，右足動脈仍減弱或觸摸不到[2]。于術后第2天行動脈造影復查見動脈血栓由右髂外動脈下移至右腘動脈水平處；范圍由5.9 cm縮小到3.5 cm左右。又行右側(cè)腘動脈經(jīng)導管溶栓及腔內(nèi)成形術，造影證實右側(cè)脛后、腓動脈開通良好、右側(cè)脛前動脈近端血流通暢，側(cè)枝血管顯影，遠端顯影不良[3]。將溶栓導管前移至腘動脈處繼續(xù)局部接觸性溶栓，尿激酶總量為30～120萬U，每2 h檢測凝血酶原時間，維持在正常的1.5～2倍間；溶栓時間為3～72 h。

2 結(jié)果

術后給予全身抗凝、導管內(nèi)持續(xù)接觸性溶栓、擴容等治療，右小腿腫脹緩慢消退皮溫升高至右足底部位，皮膚顏色逐漸正常，皮膚感覺較前明顯，溶栓超過72 h后發(fā)現(xiàn)右足跖趾關節(jié)處有硬結(jié)、皮膚顏色漸變黑，右足趾遠端血供不良；末端變硬顏色漸變黑，右小腿腫脹仍存在。會診提示是否有早期骨筋膜室綜合征表現(xiàn)，骨科未敢貿(mào)然切開減壓，繼續(xù)保守溶栓治療。同時給予20%甘露醇加地塞米松10 mg快速滴注、呋塞米20 mg靜推、5%碳酸氫鈉250 mL緩慢滴注減輕水腫，直至癥狀無明顯緩解，右足背表面形成小水泡隨切開發(fā)現(xiàn)有小腿肌肉缺血壞死，最終行右小腿截肢術。

3 討論

3.1 病因

急性下肢動脈缺血性疾病的主要病因是動脈栓塞、急性血栓形成。栓子常以心源性栓子最為常見；約占動脈栓塞的80%～90%[4]。少部分患者的栓子來源不明[5]（該例就是來源不明的栓子）。

3.2 臨床表現(xiàn)和鑒別診斷

典型的急性下肢動脈缺血的診斷并不是十分的困難；其臨床表現(xiàn)為5P征象；即突發(fā)的疼痛（Pain）、麻痹(Parasthesia)、運動障礙(Paralysis)、無脈（Pulselessness）蒼白（Pallor）[5-6]。 而急性動脈血栓的形成，沒有明顯的栓子來源；發(fā)病前有下肢腫脹、麻木、間歇性跛行史；具有漸進性慢性缺血的陽性體征等表現(xiàn)。

3.3 動脈血栓的影像學檢查

下肢動脈的彩色多普勒超聲檢查、CTA、MRA及金標準的下肢動脈血管造影檢查。

3.4 治療方法和治療時機的選擇

Ⅰ快：一旦明確診斷，要盡快完善術前準備，盡快行動脈造影檢查。Ⅱ準：要明確判斷是動脈栓塞還是動脈血栓。Ⅲ聯(lián)合：手術聯(lián)合介入治療是治療急性肢體動脈缺血的最佳首選方法。

3.5 血管內(nèi)介入療法的禁忌證

掌握好禁忌證是血管介入治療方法的首要前提。①高危出血風險是導管內(nèi)接觸溶栓的首要禁忌證。②近2個月內(nèi)曾發(fā)生腦血管意外（TIA除外）存在活動性出血病灶的。近1周內(nèi)有胃腸道出血史者；3個月內(nèi)有神經(jīng)系統(tǒng)（顱腦、脊髓）手術史或顱腦創(chuàng)傷史者為絕對禁忌證。③1周內(nèi)心肺復蘇術，1周內(nèi)非血管性大手術或創(chuàng)傷；未得到有效控制的高血壓（收縮壓＞180 mmHg,舒張壓＞110 mmHg）、顱腦腫瘤、血管穿刺點壓迫不便者，為相對禁忌證。

3.6 治療方案

在血栓遠端留置溶栓導管行導管內(nèi)溶栓：72～96 h，6 h尿激酶20萬U Q4H，同時靜脈給予抗凝治療：低分子肝素鈉12 500 U q12h或q24h。擴容藥物選擇前列地爾20 μg或罌粟堿60 mg靜脈滴注。期間密切觀察臨床變化及監(jiān)測凝血酶原時間和皮膚黏膜有無出血情況[7]。若有變化則應調(diào)整尿激酶和肝素的用量。

3.7 術后并發(fā)癥的臨床判定及處理

一般情況下介入溶栓及腔內(nèi)成形術后6～12 h內(nèi)很易發(fā)生小腿的骨筋膜室綜合癥（ALCS），應引起臨床醫(yī)師的高度重視；其主要臨床表現(xiàn)為：疼痛：是骨筋膜室綜合癥的首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性加劇。所以嚴密觀察肢體的疼痛情況以便能及時準確的診斷十分重要。該例患者早期有不同程度的持續(xù)性脹痛；但未表現(xiàn)出進行性加劇而是呈間歇性疼痛（后續(xù)考慮為再灌注損傷所致）。該例二次溶栓開通后皮溫升高平面逐漸下移，皮膚張力減輕；但仍有腫脹性疼痛，皮膚顏色逐漸正常；皮溫恢復，但其內(nèi)肌肉已經(jīng)存在肌肉缺血壞死，應充分做好切開減壓的準備[8]。腫脹：腫脹的程度與創(chuàng)傷的程度、血管分布的部位有關輕度的腫脹時皮紋可消失[1]，腫脹及疼痛不十分明顯；不影響肢體的功能活動。中度腫脹時，患側(cè)肢體皮紋消失，皮膚發(fā)亮，局部因腫脹引起的疼痛比較明顯，可影響肢體功能活動。重度腫脹可有張力性水泡形成；觸診時局部嚴重壓痛；受累的肢體變硬無彈性；肌肉呈豎束條、圓筒狀僵硬，嚴重時影響肢體功能活動。

3.8 處理方法

下肢動脈血栓并發(fā)骨筋膜室綜合癥（ALCS），早期應用藥物主要以消除水腫、減輕室內(nèi)壓，盡量避免組織因缺血而造成的不可逆的壞死。25%的甘露醇、呋塞米的應用可快速脫水，達到患肢消除腫脹降低組織內(nèi)壓的目的。同時甘露醇有清除自由基減輕再灌注損傷。激素應用可控制炎性細胞聚集；減輕炎性反應[9]。碳酸氫鈉能防止肌肉壞死后肌紅蛋白對脂質(zhì)過氧化物的激活而保護腎功能。而當病情進一步發(fā)展變化時應及時切開減壓，避免造成不可逆的損害，導致截肢、致殘甚至死亡[2]。

3.9 經(jīng)驗體會

①要嚴格掌握血管內(nèi)介入溶栓的適應證及禁忌證，盡快完善術前的各項檢查及準備，盡快行下肢動脈造影，結(jié)合病史明確診斷是動脈栓塞還是動脈血栓形成[10]。②采用局部接觸性溶栓與經(jīng)皮腔內(nèi)成形術后要密切觀察臨床病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時造影復查。一旦溶栓＞48 h灌注溶栓不成功時；則必須放棄，以免耽誤治療時機，因為灌注溶栓所需時間較長，限制了在危急患者身上的應用。③造影過程中對血栓的表現(xiàn)必須清晰，一旦病變部位的血管出現(xiàn)“杯口樣”截斷征象是比較典型的血栓形成表現(xiàn)[3]，若閉塞段內(nèi)存有血栓時；可見對比劑在導管周圍呈絮狀的彌散，而硬化斑塊則無此征象。另外導絲頭端通過閉塞段的阻力和通過時的“手感”也是判斷是否合并血栓的方法。應盡量使用帶有側(cè)孔的溶栓導管，要避免從內(nèi)膜下通過，若從內(nèi)膜下通過不宜行導管溶栓。要介入溶栓聯(lián)合手術取栓是治療下肢動脈缺血的首選方法，不能單一而終。溶栓后的栓子的遠端脫落所致并發(fā)癥，甚至造成壞死截肢的情況要如何處理及防治對策要及早心中有數(shù)。一旦溶栓效果不理想時必須采取外科取栓的方法，采用血管切開Fogart導管取栓，防止骨筋膜室綜合癥的發(fā)生，切忌一條道跑到黑。

術前談話要降低患者不且實際的期望值。因動脈血栓是比較危急的疾病，患者因缺血性疼痛，嚴重影響其生活質(zhì)量，使其心理及身體上都承受著痛苦；但醫(yī)生一定要把動脈血栓疾病的危險及危害，乃至術后因疾病的發(fā)展變化會導致肢體的壞死、截肢、致殘、甚至死亡的并發(fā)癥詳細給患者交代清楚，以降低患者的不切實際的期望值，加強醫(yī)生的自我保護意識，一旦風險發(fā)生時，使患者有個穩(wěn)定的情緒及預承受力，也讓患者積極主動地參與到疾病的治療中來，盡量減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

通過對急性動脈血栓介入溶栓后再灌注損傷合并骨筋膜室綜合證的分析探討，對動脈血栓疾病的治療方法及手術時機的選擇有了充分的認識，通過對肢體的腫脹、疼痛、肢體循環(huán)情況的觀察為術后再灌注損傷合并骨筋膜室綜合證的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早切開減壓有了更加深入的了解，同時教訓也是深刻的。該研究認為對于急性動脈血栓介入溶栓與手術取栓相聯(lián)合的方法是科學的，任何單一的方法都是不可取的。它可避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后，促進患者的康復，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

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