王姍姍, 黃志宏, 沈彩霞

(河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院, 河南 開(kāi)封, 475004)

食管癌是原發(fā)于食管癌的惡性腫瘤，以鱗狀上皮癌多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)中最典型是進(jìn)行性吞咽困難。我國(guó)食管癌的發(fā)病率和死亡率位居世界首位，年平均死亡率約14.59/10萬(wàn)[1]。食管癌占癌癥相關(guān)病死率的第6位，發(fā)病率逐年上升，且不同地區(qū)和種族間食管癌發(fā)病率存在差異，5年生存率只有15%～25%[2-3]。Barrett食管進(jìn)展為食管腺癌是一個(gè)需經(jīng)歷多時(shí)段以及多步驟才能完成的過(guò)程，依次需要經(jīng)過(guò)腸上皮化生、輕度異型增生、重度異型增生、原位癌、浸潤(rùn)性腺癌這一系列轉(zhuǎn)變。因此對(duì)Barrett食管的早期監(jiān)測(cè)和處理，是預(yù)防Barrett食管發(fā)展為食管腺癌的重要途徑[4-5]。

食管癌目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病因包括：①食用霉變和腌制食物與食管癌發(fā)病呈正相關(guān)[6]；②食管癌的發(fā)生與日常飲食中缺少微量元素有關(guān)；③由于乙醇是癌癥的危險(xiǎn)因素，此外煙霧中含有亞硝胺等致癌物質(zhì)，所以吸煙嗜酒者發(fā)生食管癌風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，其癌癥發(fā)生率高于常人約30倍[7-8]；④飲食習(xí)慣：腌制品攝入過(guò)多、喜食燙食、新鮮水果和蔬菜攝入過(guò)少、食物粗糙、鈉高、偏熱飲品及食物等不良飲食習(xí)慣者[9-10]；⑤遺傳因素：食管癌的發(fā)生有較明顯的家族聚集現(xiàn)象[11]；⑥人乳頭瘤病毒(HPV)感染單純皰疹病毒等：HPV感染與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)[12]。手術(shù)是食管癌的主要治療方法，隨著外科手術(shù)的進(jìn)步，但食管癌高復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率是治療失敗的主要原因，因此手術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期治療越來(lái)越成為研究的熱點(diǎn)，同時(shí)臨床不再局限于生存率和生存時(shí)間的觀察，患者生存質(zhì)量逐漸成為圍手術(shù)期關(guān)注的重點(diǎn)。本研究對(duì)食管癌患者圍手術(shù)護(hù)理干預(yù)方面的研究做一綜述，旨在為提高食管癌患者圍手術(shù)期生存質(zhì)量提供參考。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

手術(shù)是一種強(qiáng)烈的軀體性應(yīng)激源，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)向患者介紹醫(yī)院和病區(qū)環(huán)境，教會(huì)患者使用病區(qū)用物，向患者介紹患者管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，講解疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)過(guò)程，消除患者恐懼心理。對(duì)待高齡患者要有高度的責(zé)任心和耐心，爭(zhēng)取病患家屬在心理和經(jīng)濟(jì)方面的積極支持和配合[13-14]。

1.2 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

國(guó)外研究[15-16]報(bào)道營(yíng)養(yǎng)不良在癌癥患者中的發(fā)生率為40%～80%，國(guó)內(nèi)研究[17]報(bào)道約70%的食管癌患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，僅次于位列第一的肝癌?；颊呒{差，且術(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求增加，所以營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)食管癌患者產(chǎn)生嚴(yán)重影響。有研究[18]報(bào)道，術(shù)前3 d開(kāi)始進(jìn)食高維生素、高熱量的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。此外，術(shù)前3 d 指導(dǎo)患者使用含有慶大霉素的生理鹽水漱口，20 mL/次，早晚各1次，具有較好的口腔護(hù)理效果[19]。

1.3 呼吸道準(zhǔn)備

對(duì)于吸煙患者，術(shù)前2周勸其戒煙，教會(huì)患者腹式呼吸和有效咳嗽。主動(dòng)排痰可增加肺部通氣量、改善缺氧，預(yù)防術(shù)后肺不張，具體方法：①有效咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者先輕咳數(shù)聲，使痰液松動(dòng)，再深吸一口氣后，用胸腹部的力量做最大咳嗽，震動(dòng)胸廓，將痰液咳出[20]。②腹式深呼吸訓(xùn)練：患者盡可能采取坐位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5～6次，吸氣末屏氣3～5 s，繼而縮唇，緩慢地經(jīng)口將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣3～5 s，2次/d，每次約10 min[21]。

1.4 胃腸道準(zhǔn)備

①預(yù)防感染：對(duì)于食管癌出現(xiàn)梗阻和炎癥者，術(shù)前1周護(hù)理人員遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者多次口服抗生素溶液，預(yù)防局部感染[22]。②沖洗胃及食管：對(duì)進(jìn)食后有滯留以及反流病史者，手術(shù)前1 天晚上，醫(yī)護(hù)人員遵醫(yī)囑給予生理鹽水100 mL加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部表面張力，預(yù)防水腫發(fā)生，降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。③腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4 h，減少麻醉及術(shù)中嘔吐導(dǎo)致窒息與吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④留置胃管：胃管通過(guò)梗阻部位時(shí)需調(diào)整角度再進(jìn)，避免損傷食管黏膜。

1.5 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

術(shù)前1 d下午或晚上清洗皮膚，若皮膚上有油脂或膠布的殘跡，用松節(jié)油或75%乙醇擦凈。備皮范圍上自唇下，下至臍水平，包括患側(cè)上臂和腋下，胸背均超過(guò)中線(xiàn)5 cm以上。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后觀察

做好術(shù)后管路、手術(shù)物品、靜脈管路的交接。檢測(cè)并記錄生命體征。術(shù)后2～3h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓以及呼吸頻率、節(jié)律、等生命體征，觀察有無(wú)胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、甚至休克等吻合口瘺的臨床表現(xiàn)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

現(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)研究認(rèn)為胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)波是術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的標(biāo)志，并已證實(shí)胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)波在中等腹部手術(shù)后6 h內(nèi)即可檢測(cè)到[25]。Minard等[26]研究表明，消化道術(shù)后胃腸道麻痹主要作用于胃和結(jié)腸，小腸功能數(shù)小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)。Basking等[27]研究認(rèn)為消化道手術(shù)后6～12 h內(nèi)小腸的蠕動(dòng)吸收功能恢復(fù)，且在小腸內(nèi)可完成大量營(yíng)養(yǎng)素的吸收，這為食管癌術(shù)后的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了理論根據(jù)。目前，臨床上早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一般為手術(shù)后6～24 h內(nèi)進(jìn)行[28]。

術(shù)后3～4 d吻合口處于充血水腫期，患者應(yīng)嚴(yán)格禁食禁飲并持續(xù)胃腸減壓，待肛門(mén)排氣拔出胃管胃腸蠕動(dòng)后方可拔出胃管。起初可飲少量水，如無(wú)不適可進(jìn)少量流食。術(shù)后3周患者若無(wú)不適可進(jìn)普食，但應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食不可過(guò)快過(guò)多。避免生、冷、硬食物，以防止后期吻合口瘺。食管癌、賁門(mén)癌切除術(shù)后，胃液反流至食管，導(dǎo)致反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，囑患者進(jìn)食后2 h內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高。食管-胃吻合術(shù)后患者，可由于胃拉入胸腔、肺受壓而出現(xiàn)呼吸困難、進(jìn)食后呼吸困難，建議患者少食多餐，多數(shù)患者1～2個(gè)月后癥狀可緩解[29]。

2.3 呼吸道護(hù)理

護(hù)理人員密切觀察患者呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)缺氧征兆，氣管插管者應(yīng)及時(shí)給予吸痰操作，保持氣道通暢。術(shù)后第1天，每1～2h 鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸、吹氣球等訓(xùn)練，或使用深呼吸訓(xùn)練器[30]。痰多、咳痰無(wú)力的患者若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰液阻塞現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰。

2.4 引流管護(hù)理

置管后醫(yī)師用油紗將引流管周?chē)茫ＷC密閉瓶的密閉性，引流瓶?jī)?nèi)玻璃管約在水中3～4 cm，防止傾斜及導(dǎo)致引流裝備[31]。更換引流瓶或搬動(dòng)患者時(shí)，先用止血鉗雙向夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。更換完畢變放松放松止血鉗時(shí)，引流系統(tǒng)處于引流口平面以下。更換時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌原則。保持引流口處敷料清潔干燥，發(fā)現(xiàn)污染滲透立即更換敷貼，注意引流瓶應(yīng)處于胸壁引流口平面60～100 cm以下[32]，以利于引流。

護(hù)理人員密切觀察引流并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)，定時(shí)擠壓引流管，防止受壓、扭曲和阻塞。密切注意水封瓶長(zhǎng)玻璃管中水柱波動(dòng)的情況，以判斷引流管是否通暢。積極采取措施，通過(guò)捏擠或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，使其通暢，立即通知醫(yī)師處理。

當(dāng)置管48～72 h后，引流瓶中無(wú)氣體溢出且引流夜色澤變淺，每日引流液量<10 mL，胸部X線(xiàn)攝片顯示肺已復(fù)張，患者無(wú)呼吸困難等不適，即可考慮拔管[33]。遵醫(yī)囑協(xié)同醫(yī)師進(jìn)行拔管，首先耐心向患者講解，告知患者在深吸氣末進(jìn)行快速拔管，與此同時(shí)用厚敷料封閉拔管處，最后進(jìn)行包扎固定。做好觀察與記錄，一旦發(fā)現(xiàn)滲液、呼吸困難、皮下氣腫等不適癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行搶救。

2.5 吻合口瘺預(yù)防和護(hù)理

吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10 d，相關(guān)病死率高達(dá)50%[34]。發(fā)生吻合口瘺的原因包括：①和食管的生理結(jié)構(gòu)(肌纖維呈縱向)有關(guān)；②其血液供應(yīng)為階段性，食管處如不及時(shí)得到供應(yīng)則可發(fā)生吻合口處供血不足；③吻合口處的張力大，相對(duì)容易出血，導(dǎo)致貧血、低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)下降，因此護(hù)理人員應(yīng)密切觀察并記錄引流情況。此外，食管癌術(shù)后乳糜胸并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，但病情兇險(xiǎn)，發(fā)病因素多為胸壁導(dǎo)管損傷，一般可在術(shù)后2～10 d出現(xiàn)，小部分患者延遲至2～3周[35]，應(yīng)積極預(yù)防并盡早實(shí)施手術(shù)或非手術(shù)治療。

2.6 健康教育

根據(jù)不同術(shù)式，護(hù)理人員向患者講解術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，指導(dǎo)選擇合理的飲食及注意事項(xiàng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咝g(shù)后應(yīng)保證充足睡眠，勞逸結(jié)合，逐漸增加活動(dòng)量?；颊咝g(shù)后應(yīng)避免接觸引起癌變的因素，如減少飲用水中亞硝胺及其他有害物質(zhì)、防霉去毒。積極治療食管上皮增生，避免進(jìn)食過(guò)燙、過(guò)硬食物。

3 小結(jié)

食管癌早中期主要采用手術(shù)治療聯(lián)合放化療的綜合治療方式，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持是確保手術(shù)治療和圍手術(shù)同步放化療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。此外，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者呼吸道護(hù)理和引流管護(hù)理等，積極預(yù)防肺部感染、吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。