肖明根，鐘永福，劉紹梅，易加友，李英

(江西省宜春市中醫(yī)院，宜春 336000)

皮膚缺損是外科的常見體征，這些缺損部分存在因創(chuàng)口張力過大，創(chuàng)緣不規(guī)則等情況而無法直接拉攏皮膚對(duì)合縫合。應(yīng)對(duì)復(fù)雜型創(chuàng)面，若先敞開切口、消腫后再縫合或植皮，則需二次手術(shù)，增加患者痛苦[1]。針對(duì)采用普通減張縫合法縫合困難的高張力切口，2014年5月-2018年5月本院收治24例皮膚缺損或高張力創(chuàng)口的患者，行自創(chuàng)遞進(jìn)式縫合法治療并獲得隨訪，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例患者，男11例，女13例，年齡18-70歲，平均年齡44歲。6例為外傷所致足背皮膚軟組織缺損；1例足背碾壓傷致皮膚缺損；9例毒蛇咬傷切開引流術(shù)后延遲縫合切口；1例為骨筋膜室綜合征切開引流術(shù)后，其創(chuàng)面達(dá)20cm×4cm；5例褥瘡創(chuàng)面皮膚缺失；2例乳癌根治術(shù)中高張力切口。皮膚高張力創(chuàng)口是指因局部皮膚缺損或創(chuàng)面水腫等原因?qū)е聞?chuàng)口張力大，無法直接縫合創(chuàng)口[2-4]。本研究納入患者因各種原因（如創(chuàng)傷、感染以及醫(yī)源性損傷等）造成患者皮膚缺損，由于皮膚自然張力導(dǎo)致無法對(duì)合，且普通縫合無法拉攏，尤其是四肢、頭面部及腰背部。

1.2 手術(shù)方法 遞進(jìn)式縫合法采用多組縫線于待縫合切口兩側(cè)由遠(yuǎn)及近逐級(jí)縫合拉攏切口兩側(cè)皮膚。每拉攏一次，都可使切口面積縮小一部分，并可將上一級(jí)縫線剪除，最終使皮膚覆蓋全部創(chuàng)面，切口皮緣得以縫合且僅保留最后一級(jí)縫線即可。第1組縫線采用三角針帶7號(hào)普通縫合線取切口中點(diǎn)，從距切緣約2cm的一側(cè)皮膚垂直進(jìn)針，深度達(dá)皮下組織層，于切口對(duì)側(cè)相對(duì)應(yīng)部位出針，盡力拉攏結(jié)扎后，采用相同縫合要求，根據(jù)切口長(zhǎng)度再逐次取中點(diǎn)縫合并盡力拉攏結(jié)扎，直至每針間距約2cm，結(jié)扎后切口寬度全程縮小。此時(shí)切口尚未完全閉合。而后每組縫線根據(jù)切口寬度，所采用的絲線直徑逐級(jí)遞減，進(jìn)針位置距切口皮緣距離逐級(jí)縮小，縫合步驟同前。除第1組縫線外，每完成一組縫線，均需剪除因此組縫線對(duì)切口的拉攏作用而松弛的上一組縫線。切口寬度則因多組縫線逐級(jí)縫合縮小至完全對(duì)合整齊，此時(shí)縫合部位僅保留最后一組縫線，進(jìn)針孔距切口皮緣約0.5cm。

2 結(jié)果

本組24例患者在術(shù)后12-14d分次拆除縫合線，切口均愈合良好，無切口裂開發(fā)生。無圍手術(shù)期死亡病例。隨訪2個(gè)月-2年，創(chuàng)口瘢痕反應(yīng)輕、外觀良好。

3 討論

對(duì)于嚴(yán)重開放性創(chuàng)傷形成的皮膚張力過高或皮膚缺損較大的創(chuàng)口，在臨床處理中Ⅰ期無張力縫合極具挑戰(zhàn)性，按照常規(guī)的切口縫合法或減張縫合法勉強(qiáng)縫合后也存在皮膚張力高，循環(huán)差，引流欠佳，皮膚壞死及骨筋膜室綜合征等二次損傷的可能性[5]。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)難以通過普通減張縫合法縫合的高張力切口常采用的處理方法：一是通過植皮術(shù)，轉(zhuǎn)移皮瓣或全層轉(zhuǎn)移皮膚覆蓋創(chuàng)面，促其愈合，此方法存在操作復(fù)雜、恢復(fù)周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，供皮區(qū)瘢痕形成，皮瓣壞死和創(chuàng)面易感染等不足，主要用于修復(fù)大面積的缺損。二是通過長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)傷口換藥，讓傷口周圍皮緣生長(zhǎng)逐漸蔓延覆蓋創(chuàng)面而愈合，此方法需要長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)換藥，愈合慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、增加了患者的痛苦和醫(yī)生的工作量及醫(yī)療費(fèi)用[6，7]。三是采用一種可調(diào)式醫(yī)用減張皮膚縫合器縫合，但是僅適用于傷口對(duì)合良好、無感染、邊緣整齊的傷口，且需要特殊耗材，費(fèi)用昂貴。

利用皮膚的彈性特征，通過一個(gè)持續(xù)的力可以在短時(shí)間內(nèi)使皮膚拉伸超出原有面積，該現(xiàn)象稱彈性蠕變，而通過將皮膚持續(xù)牽拉至一定距離，一段時(shí)間后隨皮膚的拉長(zhǎng)，張力會(huì)減弱，該現(xiàn)象稱應(yīng)力松弛[8]。遞進(jìn)式縫合法應(yīng)用此種特性，通過先遠(yuǎn)后近、逐級(jí)拉攏的辦法，在創(chuàng)口皮緣向前推進(jìn)的過程中縫合，每一次縫合都在遞進(jìn)過程中實(shí)現(xiàn)皮膚延展，張力減小，進(jìn)而逐漸將創(chuàng)口面積縮小，直至完全被皮膚覆蓋。其使用簡(jiǎn)單方法獲取“多余”皮膚，避免了長(zhǎng)時(shí)間換藥或皮膚和皮瓣的移植。據(jù)報(bào)道，在膚色、毛發(fā)生長(zhǎng)和感覺方面，被拉攏的皮膚和周邊皮膚相似，功能上由于植皮和皮瓣移植，且愈合時(shí)間短，愈合后外形美觀、瘢痕小。此法雖為直接拉攏縫合，卻很大程度上減少了諸多直接縫合高張力切口可能會(huì)產(chǎn)生的并發(fā)癥。因前幾組縫合結(jié)扎線對(duì)切口兩側(cè)皮膚的拉攏延展作用，使切口兩側(cè)皮緣逐漸向中線靠攏，縫線外的皮膚張力隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，至最后一組縫線縫合時(shí)，張力已降至最低，僅需采用細(xì)小的0號(hào)絲線即可縫合，削弱了縫線對(duì)皮膚的切割作用。再者由于最后一級(jí)縫合時(shí)進(jìn)針位置距離創(chuàng)口皮緣僅0.5cm，縫線下所縫扎的組織較少，無縫線結(jié)扎的壓迫，避免了皮膚缺空壞死的發(fā)生。骨筋膜室綜合征是由于骨筋膜室內(nèi)的病變使筋膜室內(nèi)壓力增高，致室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)、血管缺血缺氧性壞死，而遞進(jìn)式縫合法的操作均在骨筋膜室外進(jìn)行，避免了室內(nèi)組織損傷，降低了骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

本法縫合需滿足以下幾點(diǎn)：第一，病人切口兩側(cè)皮膚組織需基本正常，彈性良好，可供牽拉，對(duì)擬縫合創(chuàng)緣皮膚徹底清創(chuàng)；第二，要求切口處皮膚缺損長(zhǎng)徑大于短徑，呈長(zhǎng)梭形或橢圓形；第三，四肢切口水腫，張力高，縫合后肢體遠(yuǎn)端易出現(xiàn)缺血壞死，需在水腫消退，滲出較少后進(jìn)行。通過觀察縫合處皮膚血運(yùn)、色澤及病人主訴疼痛程度判斷縫合效果，若出現(xiàn)縫合張力過高或出現(xiàn)局部皮膚壞死征象，立即拆除縫線，二期縫合。

遞進(jìn)式縫合法適用于在臨床上難以通過普通減張縫合法縫合的創(chuàng)口，Ⅰ期閉合皮膚缺損，操作簡(jiǎn)單，短期內(nèi)愈合良好，無特殊不良預(yù)后，避免了患者植皮術(shù)的過程及并發(fā)癥，同時(shí)還減輕了創(chuàng)口長(zhǎng)期反復(fù)換藥的痛苦，大大降低了患者的治療費(fèi)用。該法使用前提是鄰接皮膚可以被牽拉。皮膚活力可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，通過夾捏創(chuàng)口兩側(cè)皮膚判斷其活力與彈性[10]。其作為推進(jìn)性皮瓣的一種新的縫合技術(shù)，具有其科學(xué)性、先進(jìn)性和創(chuàng)新性，值得臨床上推廣使用。