陳翔，劉承遠(yuǎn)，李佳偉，廖樂(lè)泰 綜述；陳海鳴 審校

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科，南昌 330006)

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，高速公路、機(jī)動(dòng)車輛的普及，創(chuàng)傷外科患者的患病率、病死率及相關(guān)治療費(fèi)用在逐年增加。由于脾臟的解剖位置特殊且組織脆弱、血供豐富，外傷所致的脾破裂則成為創(chuàng)傷外科最為常見(jiàn)的急腹癥之一，患者會(huì)因此出現(xiàn)腹腔大出血，繼而引發(fā)休克，若搶救不及時(shí)可能導(dǎo)致死亡[1]。自1992年Delaitre[2]等報(bào)道了第一例腹腔鏡脾切除以來(lái)，經(jīng)過(guò)近二十多年的迅速發(fā)展，技術(shù)水平得到進(jìn)步提高，手術(shù)適應(yīng)證不斷被擴(kuò)大，禁忌證不斷被改寫。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，外傷性脾破裂患者不適合施行腔鏡手術(shù)，主要原因是脾破裂患者出血過(guò)多，腔鏡手術(shù)無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)止住出血，患者可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。2001年Ran等[3]報(bào)道1例手助腹腔鏡脾切除術(shù) (Hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)治療外傷性脾破裂，認(rèn)為該手術(shù)可第一時(shí)間控制腹腔臟器出血情況，避免患者出血過(guò)多，繼而引發(fā)失血性休克而危及生命。本文就手助腹腔鏡脾切除術(shù)（HALS）治療外傷性脾破裂的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥、優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)、手術(shù)技巧、療效評(píng)價(jià)及并發(fā)癥作一綜述。

1 適應(yīng)癥和禁忌癥

HALS治療外傷性脾破裂的適應(yīng)癥包括：⑴經(jīng)腹部彩超或CT等相關(guān)檢查確診脾破裂，且經(jīng)保守治療無(wú)效；⑵術(shù)前快速補(bǔ)液擴(kuò)容后，生命體征相對(duì)平穩(wěn)；⑶以脾臟損傷為主，無(wú)并發(fā)嚴(yán)重骨折，無(wú)其他重要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷；⑷遲發(fā)性脾破裂[4]；⑸在腹腔鏡脾切除術(shù)中，進(jìn)腹后應(yīng)迅速評(píng)估脾臟損傷程度及出血量，必要時(shí)可轉(zhuǎn)為手助腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹[5]。

祝智軍等[6]認(rèn)為其禁忌證有：⑴合并脾臟損傷在內(nèi)的嚴(yán)重多發(fā)傷、生命體征不平穩(wěn)者；⑵合并胸腔或腹腔內(nèi)較大血管損傷者；⑶合并有膈肌破裂者；⑷嚴(yán)重的心肺功能障礙、不能耐受麻醉和氣腹者。

2 優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

手助腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)者可接觸到發(fā)生損傷的臟器，能夠迅速移動(dòng)臟器并且有效控制腹腔臟器的出血情況，視野暴露充分且容易，便于分離組織和牽拉臟器，降低腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)操作方面的困難，完成難度較高的手術(shù)，是一種將微創(chuàng)腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性與開(kāi)腹手術(shù)的簡(jiǎn)易性相結(jié)合的技術(shù)[7]。HALS結(jié)合了腔鏡微創(chuàng)技術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的共同優(yōu)點(diǎn)，從技術(shù)角度來(lái)看，HALS技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)在于可以利用手指的敏感性與精細(xì)反饋，術(shù)者既可以平緩牽拉脾臟充分暴露脾臟的下極，而又不容易出現(xiàn)脾臟撕裂，加重臟器損傷的情況，也可以精確定位找到脾動(dòng)脈的位置和游離脾背面，在盡可能不損傷的情況下鈍性分離胰尾[8]。在完成脾臟切除術(shù)后，此時(shí)標(biāo)本又可以通過(guò)港口取出。

HALS的主要缺點(diǎn)是它所需要的附加切口增加了損傷，加上手術(shù)過(guò)程中需要手助器的介入，以及手需要通過(guò)撐開(kāi)相對(duì)較小的切口伸入腹腔進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的操作，這種擠壓切口周圍組織，可能會(huì)加重切口組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)后切口感染率升高。橡膠手套一旦接觸腹腔，可能增加腸道的炎癥性和應(yīng)激性的滲出，致使術(shù)后腸黏連、梗阻的發(fā)生率可能升高。其次手進(jìn)入腹腔操作，在整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程中存在一定程度的漏氣情況，對(duì)于現(xiàn)在很多用布巾鉗夾住切口的方法，效果不太理想，也不易維持穩(wěn)定的氣腹[9]。

3 手術(shù)技巧

1995年HALS技術(shù)首先在臨床中應(yīng)用于脾切除術(shù)[10]。有部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于正常大小的脾臟，采用HALS技術(shù)并不比傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)更有優(yōu)越性[11]，但是對(duì)于外傷性脾破裂而言，腹腔鏡下較難迅速控制出血，而且手術(shù)過(guò)程中存在持續(xù)性出血或再次出血的可能，致使手術(shù)視野不清，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度會(huì)明顯增加。

高遠(yuǎn)等[12]根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以下心得體會(huì)：⑴選擇手助切口應(yīng)遵循創(chuàng)傷小、視野暴露充分、操作靈活、便于中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原則[13]；選取切口長(zhǎng)度應(yīng)考慮到術(shù)者手掌的大小的差異性，不可盲目局限于規(guī)定的長(zhǎng)度，劍突下正中手術(shù)切口經(jīng)腹白線不傷及肌肉，通常術(shù)后切口較少發(fā)生感覺(jué)功能障礙，而且不太會(huì)影響鏡下操作，也利于延長(zhǎng)及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；⑵手助裝置切口與Trock孔的位置必須合理，既要為輔助左手提供一定的操作空間，也要避免打trock孔時(shí)穿破手助裝置；⑶脾蒂的處理：對(duì)脾蒂長(zhǎng)、血管分支距脾門較遠(yuǎn)及無(wú)脾血管損傷者，此時(shí)可選擇精細(xì)處理，手術(shù)醫(yī)生可在手助腹腔鏡下逐一分離并夾閉；脾蒂短、血管分支距脾門近及存在脾血管損傷者，由于分離有難度且易損傷，故可選用Endo-GIA直接切割離斷脾蒂；⑷長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，輔助手易疲勞會(huì)加大手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；可在分離脾胃韌帶時(shí)，將手置于外旋位，這是手的最佳舒適位，不會(huì)短時(shí)間出現(xiàn)產(chǎn)生酸脹疲勞感，同時(shí)又有較好的視野暴露；⑸若術(shù)中經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)損傷較輕時(shí)，可予以保脾措施；⑹術(shù)中如發(fā)現(xiàn)合并其他簡(jiǎn)單損傷可予以相應(yīng)處理，若合并重要臟器損傷可請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診；⑺使用超聲刀、雙極電凝、Endo-GIA等設(shè)備能簡(jiǎn)化操作，能夠明顯降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血，從而減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)的安全性。與完全腹腔鏡手術(shù)相比，HALS通過(guò)置入手助裝置，充分發(fā)揮了手助的優(yōu)越性，能夠有效的縮短手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)操作更加靈活且安全。

張彤等[14]認(rèn)為在處理分離脾胃韌帶時(shí)，在超聲刀分離前可先用左手示指和中指從脾上極處插入脾腎韌帶的深面并將其撐開(kāi)，用合成夾閉夾胃短血管近端，遠(yuǎn)端可用鈦夾夾閉；處理脾結(jié)腸韌帶時(shí)可用手捏住脾下極然后提起，以充分暴露視野且不易損傷周圍組織；處理分離脾腎韌帶時(shí)，可用中指自脾臟由外側(cè)向內(nèi)側(cè)鉤起以便于操作；處理脾蒂時(shí)，可用輔助手將脾蒂上的脂肪分開(kāi)，特別需要小心的是要胰尾推開(kāi)，避免損傷胰尾，從而減小術(shù)后發(fā)生胰漏的幾率，另外在使用Endo-cutter時(shí)應(yīng)注意將脾蒂與Endo-cutter擺放至垂直角度，使用時(shí)應(yīng)持續(xù)壓迫足夠時(shí)長(zhǎng)后再離斷，保證血管的閉合離斷安全可靠且有效。

需要注意的是，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)當(dāng)觀察是否有副脾，且注意探查副脾是否存在出血破裂的情況[15]。副脾常見(jiàn)部位有：脾門、胰尾、脾結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜及胃結(jié)腸韌帶、小腸系膜等部位，也可見(jiàn)于骶骨前區(qū)、子宮附件區(qū)及陰囊內(nèi)等[16]。

4 療效評(píng)價(jià)

手助腹腔鏡結(jié)合了全腹腔鏡技術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的共同優(yōu)點(diǎn)，保留了微創(chuàng)技術(shù)治療的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又能達(dá)到治療效果。祝智軍等[17]分析了18例采用手助腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂患者，其研究結(jié)果表明，16例完成HALS，2例因術(shù)中懷疑同時(shí)并有其它大血管損傷破裂而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。16例HALS平均手術(shù)時(shí)間為92.5min。6例單純性脾破裂術(shù)后住院5-7d，平均5.8d。10例有合并傷住院時(shí)間相比較則明顯延長(zhǎng)，為10-27d，平均15.5d。2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)住院時(shí)間分別為12、15d。該項(xiàng)研究中無(wú)手術(shù)并發(fā)癥或死亡病例。6例單純性脾破裂術(shù)后一個(gè)月左右就已恢復(fù)正常工作；10例合并傷者則需要1-3個(gè)月左右的時(shí)間才恢復(fù)正常工作。

回顧性分析19例采用手助腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂患者，18例手助組順利完成手術(shù)，1例因合并結(jié)腸破裂致腹腔嚴(yán)重污染中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間40-130min，平均60min，術(shù)中失（積）血量1000-3000ml，平均1800ml。合并空腸破裂1例，術(shù)中予以單純修補(bǔ)，合并左肝外葉裂傷1例，術(shù)中予以創(chuàng)面電凝止血；術(shù)后全組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后第1d均下床行走活動(dòng)，2-3d拔除引流管，肛門排氣并開(kāi)始流質(zhì)飲食，7-10d切口拆線。從而得出結(jié)論，HALS治療外傷性脾破裂既有微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，又同時(shí)具備開(kāi)腹手術(shù)安全、靈敏、簡(jiǎn)便且易控制出血的特點(diǎn)，故可適當(dāng)降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

鄭俊杰[18]回顧性分析了92例閉合性腹外傷并脾破裂（腹腔鏡組42例，開(kāi)腹組50例）的手術(shù)情況，對(duì)其臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、對(duì)比、分析。結(jié)果顯示：42例脾破裂患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，其中HALS14例，完全腹腔鏡28例，術(shù)后均無(wú)術(shù)后出血、感染、胰瘺、腹腔積液等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，且均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。50例開(kāi)腹組中，實(shí)行脾破裂修補(bǔ)術(shù)的有31例，有3例發(fā)生腹腔積液；在19例脾切除術(shù)中，出現(xiàn)胰腺損傷、腹腔積液各1例。該研究中的14例HALS案例，手術(shù)僅需要7cm左右的腹部切口，與開(kāi)腹組在術(shù)中失血量、手術(shù)所需時(shí)長(zhǎng)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后肛門開(kāi)始排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等多項(xiàng)指標(biāo)中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），說(shuō)明HALS術(shù)式要優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹組。另外，查閱國(guó)外大量關(guān)于手助腹腔鏡脾切除術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，同樣也支持上述說(shuō)法。

5 手術(shù)并發(fā)癥

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡和開(kāi)腹脾切除術(shù)的主要并發(fā)癥為術(shù)后出血、感染，以及胰尾部損傷和肺部并發(fā)癥，發(fā)生率為5%-60%。而Pattenden等[19]和Wang等[20]報(bào)道，腹腔鏡下脾切除術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率約為15%-23%，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果也大致相同。2011年Bhandarkar等[21]系統(tǒng)總結(jié)了腹腔鏡下脾切除術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中并發(fā)癥有術(shù)中出血、周圍臟器如胰腺等的損傷，術(shù)后并發(fā)癥有術(shù)后出血，切口感染、胰腺周圍膿腫、切口疝、氣體栓塞、高碳酸血癥等，心臟并發(fā)癥有心律失常、心肌梗死等，肺部并發(fā)癥有肺部感染、左肺下葉不張、左側(cè)膈下積液、膿腫和胸腔積液等，血液系統(tǒng)的并發(fā)癥有血小板升高、副脾的遺漏、脾臟組織的植入、脾靜脈和門靜脈栓塞、下肢深靜脈血栓形成等。

6 展望

目前，腹腔鏡下脾切除術(shù)已經(jīng)逐漸成為脾臟疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[22]，手助腹腔鏡技術(shù)也已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于胃切除術(shù)、肝切除術(shù)、脾切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、肥胖癥手術(shù)治療及腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈旁路手術(shù)等[23]。作為腹腔鏡下脾切除術(shù)的其中一種術(shù)式，在手術(shù)醫(yī)生把握好手助腹腔鏡下脾切除術(shù)適應(yīng)范圍的前提下，HALS治療外傷性脾破裂是安全有效并且可行的。微創(chuàng)治療是患者和臨床工作者共同的寄望，但是全腹腔鏡技術(shù)難度較大、所需的訓(xùn)練時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于部分三級(jí)醫(yī)院和下級(jí)醫(yī)院的手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，熟練掌握會(huì)比較困難，而手助腹腔鏡結(jié)合了開(kāi)腹與腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短，手術(shù)難度下降，易于手術(shù)醫(yī)師掌握，能夠較好地應(yīng)用于外傷性脾破裂患者的治療中，也是從開(kāi)腹過(guò)渡到全腔鏡的一種很好的學(xué)習(xí)過(guò)程，值得臨床推廣應(yīng)用。近年來(lái)，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)得到迅猛發(fā)展、因其優(yōu)點(diǎn)突出越來(lái)越受到廣大患者和家屬的歡迎，而隨著醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和醫(yī)療器材等條件的不斷提高和升級(jí)，加上患者對(duì)于手術(shù)預(yù)后及創(chuàng)面美容的要求也越來(lái)越高，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)已然成為患者首選治療方式，因此為跟上時(shí)代發(fā)展的需要，目前重要的就是需要培養(yǎng)大量技術(shù)熟練的外科腔鏡醫(yī)師，其次是為緊跟手術(shù)的發(fā)展需求，需要不斷發(fā)展升級(jí)和創(chuàng)新先進(jìn)的腹腔鏡器材。相信隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及全球的科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡器械與手術(shù)耗材不斷地更新和完善，以及臨床醫(yī)師對(duì)腹腔鏡下脾切除術(shù)深入研究與創(chuàng)新，腹腔鏡下脾切除術(shù)勢(shì)必會(huì)在脾臟外科的研究和臨床應(yīng)用中發(fā)揮更大的作用[25]。