秦永方

歷史的車輪到了今天，三醫(yī)聯(lián)動各項(xiàng)醫(yī)改新政發(fā)力行動，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)倒逼，社會辦醫(yī)興起，醫(yī)療趨勢變幻莫測，新醫(yī)改新形勢新環(huán)境新時(shí)代，面對內(nèi)外環(huán)境變化，總結(jié)“十大因素”倒逼，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理受到嚴(yán)重的挑戰(zhàn)和沖擊，院長需要角色轉(zhuǎn)換，走“九精”管理之路是必然選擇和升級。

1 “十大因素”倒逼

1.1 “政策風(fēng)險(xiǎn)”因素“不期而至”

一系列醫(yī)改新政都明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入不允許與收入掛鉤，高壓紅線“令箭高懸”。面對醫(yī)院的績效大部分與收入掛鉤的現(xiàn)實(shí)，利益調(diào)整改革“舉步維艱”，與政策正好相反“冰火兩重天”。院長始終繃緊這根弦，擔(dān)心違背政策這個(gè)“炸彈”，不知道什么時(shí)候爆炸引發(fā)追責(zé)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 “醫(yī)療控費(fèi)”因素“增收乏力”

政府要公益，破處醫(yī)院的“趨利性”，控費(fèi)不得超過10%，醫(yī)院增收遇到“天花板”瓶頸。院長擔(dān)憂在不突破控費(fèi)目標(biāo)的前提下，醫(yī)院如何獲得資金。

1.3 “財(cái)政撥款”因素“能不到位”

藥品耗材零差價(jià)、兩票制推行，醫(yī)院的收入來源從三個(gè)渠道，變成“醫(yī)療收入和財(cái)政撥款收入”兩個(gè)渠道，醫(yī)療收入有控費(fèi)目標(biāo)，院長擔(dān)憂財(cái)政撥款收入能不能到位。

1.4 “價(jià)格調(diào)整”因素“能否跟進(jìn)”

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的前提是“騰籠換鳥”，只有藥品和耗材降低，才能為提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格騰出空間，藥占比和耗材比已經(jīng)降低了，院長擔(dān)憂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整遲緩，引發(fā)醫(yī)院受到損失，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)不可持續(xù)。

1.5 “醫(yī)保支付”因素“不講道理”

醫(yī)?？傤~預(yù)算、均次費(fèi)用控制、單病種收付費(fèi)及DRG支付制度推行，都是基于醫(yī)保基金控費(fèi)為目的，不可能考慮各家醫(yī)院的實(shí)際，無論收費(fèi)價(jià)格調(diào)整也好，醫(yī)保支付結(jié)算也好，因各家醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)不同，病種成本收益而不同。雖然明確規(guī)定醫(yī)保和醫(yī)院協(xié)商，但是院長擔(dān)心醫(yī)保“不講道理”。

1.6 “公益考核”因素影響“政績待遇”

《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》明確提出，考核評價(jià)應(yīng)當(dāng)以任期目標(biāo)為依據(jù)，以日常管理為基礎(chǔ)，以公益性為導(dǎo)向，注重工作實(shí)績和社會效益，注意與公立醫(yī)院績效評價(jià)工作相銜接，防止逐利傾向。院長擔(dān)心公益性不達(dá)標(biāo)考核直接影響政績待遇，如何處理公益性與趨利性是一對矛盾統(tǒng)一體。

1.7 “業(yè)務(wù)拆分”因素“如何管理”

伴隨著醫(yī)生、護(hù)理、藥師要自由執(zhí)業(yè)興起，檢驗(yàn)科、放射科、病理科、血液凈化等中心要獨(dú)立，醫(yī)院的賺錢科室被剝離，醫(yī)聯(lián)體的組建，院長擔(dān)心醫(yī)院業(yè)務(wù)遭拆分，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式面臨挑戰(zhàn)，面對新業(yè)態(tài)如何管理？

1.8 “人力成本”因素“持續(xù)上升”

醫(yī)務(wù)人員的自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生集團(tuán)的興起，必然引發(fā)“自由流動”，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員價(jià)值提升認(rèn)可，醫(yī)務(wù)人員的待遇必然大幅度提升。院長開始擔(dān)憂競爭倒逼，人力成本上升壓力持續(xù)，如何消化成為難題。

1.9 “條件改善”因素“成本加大”

為了競爭的需求，規(guī)?；址攀皆鲩L，改善醫(yī)院就醫(yī)條件，購置高精尖醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營成本加大，面臨增收乏力新形勢，院長開始擔(dān)憂如何化解成本加大壓力。

1.10 “限制舉債”因素“如何發(fā)展”

對公立醫(yī)院舉債發(fā)展政策及法律明確限制，由國家發(fā)改委、財(cái)政部、衛(wèi)生部、銀監(jiān)會聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于嚴(yán)格限制縣級公立醫(yī)院舉借新債的緊急通知》，要求各地嚴(yán)禁縣級公立醫(yī)院舉債進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購置。首部《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)》提出，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為，禁止公立醫(yī)院舉債建設(shè)。院長擔(dān)心不讓舉債發(fā)展，政府也不投資“沒錢咋發(fā)展”難題。

2 倒逼院長“角色轉(zhuǎn)換”

面對“政府要公益、患者要滿意、醫(yī)保要控制、醫(yī)生要流動、業(yè)務(wù)要拆分、市場要競爭、員工要待遇、醫(yī)院要效益、發(fā)展要持續(xù)”難題，面對“十大因素”倒逼，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式面臨巨大的挑戰(zhàn)和壓力，倒逼院長“角色轉(zhuǎn)換”。

2.1 倒逼從“趨利性”角色轉(zhuǎn)換“公益性”

新形勢新要求，院長需要站在社會的大角度看問題，破處公立醫(yī)院“趨利性”，是大勢所趨，醫(yī)院要回歸醫(yī)療自然屬性，充分體現(xiàn)“公益性”。公立醫(yī)院承擔(dān)“公益性”載體責(zé)任，政府承擔(dān)“公益性”主體責(zé)任，新的《現(xiàn)代醫(yī)院管理制度》已經(jīng)劃分。站在社會大局及政治的高度，院長必然要承擔(dān)相應(yīng)的“公益性”社會責(zé)任。

2.2 倒逼從“業(yè)務(wù)專家”角色轉(zhuǎn)換“管理專家”

面對新醫(yī)改新形勢，醫(yī)院管理壓力備至，這就要求院長不但是“業(yè)務(wù)專家”，更需要是“管理專家”，院長不僅“懂業(yè)務(wù)”，關(guān)鍵要向“懂政策”和“善管理”轉(zhuǎn)變，才能適應(yīng)醫(yī)療變革新趨勢。懂政策的重點(diǎn)是對于“令箭高懸”紅燈區(qū)要規(guī)避，例如醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入不與收入掛鉤等。

2.3 倒逼從“規(guī)模粗放擴(kuò)張”角色轉(zhuǎn)換“內(nèi)涵質(zhì)量效益”

傳統(tǒng)的醫(yī)院發(fā)展，走的是“規(guī)模粗放擴(kuò)張”發(fā)展模式之路，在全民醫(yī)保建立初期，醫(yī)院靠舉債借款等規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展獲得了很大成功，醫(yī)院的收入“節(jié)節(jié)攀升”，員工的收入也“芝麻開花節(jié)節(jié)高”，虹吸效應(yīng)明顯。但是面對新形勢，增收控制，舉債限制，規(guī)模粗放擴(kuò)展發(fā)展弊端日益顯現(xiàn)，倒逼院長必然走向“內(nèi)涵質(zhì)量效益型”發(fā)展模式轉(zhuǎn)變，向管理要效益，經(jīng)濟(jì)規(guī)律不以人的意志為轉(zhuǎn)移，盡可能地把醫(yī)院辦下去，盡可能不要從自己手上把醫(yī)院賣出去，公立醫(yī)院也是上層建筑的民意基礎(chǔ)。

2.4 倒逼從“院長負(fù)責(zé)制”角色轉(zhuǎn)換“目標(biāo)管理責(zé)任制”

新政策新時(shí)代，國辦發(fā)〔2017〕67號《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出：健全醫(yī)院決策機(jī)制。特別強(qiáng)調(diào)了保證黨組織意圖在決策中得到充分體現(xiàn)，發(fā)揮專家治院的作用。明確提出，院長全面負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理工作。新醫(yī)改以來為何沒有重提傳統(tǒng)的公立醫(yī)院院長負(fù)責(zé)制，院長負(fù)責(zé)制，關(guān)鍵是混淆了所有者與經(jīng)營者的關(guān)系，院長不僅是醫(yī)院的經(jīng)營管理者，還成了醫(yī)院所有者的代表，院長的角色是董事長兼總經(jīng)理，實(shí)踐告訴我們，公立醫(yī)院公益性不是院長可以負(fù)的責(zé)任，院長不應(yīng)是董事長或理事長，應(yīng)該是總經(jīng)理的角色，按照公立醫(yī)院的辦院宗旨，履行股東會或理事會的決定而已。所以說新醫(yī)改代之而來的是，醫(yī)院管理委員體制下，集體領(lǐng)導(dǎo)與個(gè)人分工負(fù)責(zé)相結(jié)合的制度，是院長“目標(biāo)管理責(zé)任制”。

2.5 倒逼從“業(yè)務(wù)管理”角色轉(zhuǎn)換“經(jīng)營管理”

大部分院長都是業(yè)務(wù)專家，比較側(cè)重業(yè)務(wù)管理，對醫(yī)院市場營銷、客服管理、財(cái)務(wù)預(yù)算管理、經(jīng)濟(jì)管理、物流管理、成本管控、內(nèi)部控制、績效管理等經(jīng)營管理重視程度不夠，新的形勢倒逼，需要院長從重視“業(yè)務(wù)管理”角度，轉(zhuǎn)換經(jīng)濟(jì)關(guān)注“經(jīng)營管理”。

2.6 倒逼從“疾病為中心”角色轉(zhuǎn)換“以患者為中心”

雖然醫(yī)院一直強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”，其實(shí)在醫(yī)院很難得到貫徹和落實(shí)，大部分依然停留在“以疾病為中心”，缺乏人文關(guān)懷，加之科室經(jīng)濟(jì)績效核算、舉證責(zé)任倒置、藥占比考核等，引發(fā)過度醫(yī)療問題，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)人員安全沒有保障，不但要靠政府高壓治理，關(guān)鍵要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理要轉(zhuǎn)換“以患者為中心”。

2.7 倒逼從“管控型”角色轉(zhuǎn)換“合作者”

伴隨著醫(yī)務(wù)人員自由執(zhí)業(yè)興起，自由流動成為必然趨勢，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院的人身依附關(guān)系失去，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的管理從身份“管控管理”，需要變成崗位管理，把醫(yī)務(wù)人員變成契約“合作者”，這就需要院長管理思維從“官本位”向“人本位”轉(zhuǎn)變。

2.8 倒逼從“業(yè)余型”角色轉(zhuǎn)換“職業(yè)化”

醫(yī)院院長大部分是業(yè)務(wù)專家，許多院長把業(yè)務(wù)當(dāng)成主業(yè)，把管理當(dāng)成副業(yè)，導(dǎo)致不能集中精力做管理，面對醫(yī)院管理壓力加大，對院長職業(yè)化提出了較大挑戰(zhàn)，需要院長專心做管理。

3 “九精”管理之路是必然選擇和升級

新形勢、新醫(yī)改倒逼，公立醫(yī)院從粗放式規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展模式，必然走向內(nèi)涵質(zhì)量效益型精細(xì)化發(fā)展之路，“九精”管理要真功。

3.1 精導(dǎo)的戰(zhàn)略管理能力做先鋒

醫(yī)院戰(zhàn)略是一個(gè)戰(zhàn)略體系，是從醫(yī)院的發(fā)展全局視角出發(fā)，所做的短期、中期和長期的決策，具備指導(dǎo)性、全局性、長遠(yuǎn)性、競爭性、系統(tǒng)性和風(fēng)險(xiǎn)性的特點(diǎn)。戰(zhàn)略的制定必須首先建立在對醫(yī)院內(nèi)外因素深度分析的基礎(chǔ)上，遵循愿景、目標(biāo)、定位清晰的原則，進(jìn)行整體的戰(zhàn)略抉擇。要把握醫(yī)院外部環(huán)境變化，把握醫(yī)院整體發(fā)展方向，有效地組合單位內(nèi)部的資源，提高醫(yī)院的核心競爭力和適應(yīng)環(huán)境變化的能力。

醫(yī)院運(yùn)營管理屬于上層建筑范疇，處于戰(zhàn)略指導(dǎo)地位，只有精導(dǎo)的戰(zhàn)略定位，才能產(chǎn)生更好的運(yùn)營管理效果，沒有戰(zhàn)略規(guī)劃的醫(yī)院運(yùn)營管理，必然會發(fā)生目標(biāo)愿景的偏移，所以說醫(yī)院運(yùn)營管理戰(zhàn)略管理能力要提升。

3.2 精煉的目標(biāo)管理做保證

有了醫(yī)院運(yùn)營管理戰(zhàn)略定位，就需要有目標(biāo)管理把戰(zhàn)略落地實(shí)施，醫(yī)院目標(biāo)管理體系各層級將目標(biāo)層層分解，最終分解為員工明確、具體的工作目標(biāo)，以調(diào)動員工的積極性、協(xié)同員工的行為、提高醫(yī)院的工作效率和綜合效益。目標(biāo)管理是運(yùn)營管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，應(yīng)針對醫(yī)院最關(guān)鍵的“KPI”指標(biāo)納入目標(biāo)考核管理，關(guān)鍵是要針對醫(yī)院管理戰(zhàn)略影響重大的指標(biāo)，要精煉，不要太繁瑣。 目標(biāo)管理的指標(biāo)體系，要與日常管理區(qū)別開來，目標(biāo)關(guān)鍵要聚焦，而不是面面俱到，繁瑣主義，要遵循“大道至簡”原則，一般情況下抓住主要指標(biāo)，讓員工記得住，所以說目標(biāo)管理關(guān)鍵在選擇精煉的關(guān)鍵指標(biāo)(KPI)，用關(guān)鍵KPI指標(biāo)做先鋒，引領(lǐng)非關(guān)鍵指標(biāo)，只要抓住主要矛盾，次要矛盾就會迎刃而解。

3.3 精密的全面預(yù)算管理要實(shí)行

如何把目標(biāo)管理落實(shí)到實(shí)際行動中，就需要全面預(yù)算管理的實(shí)行，通俗地講，全面預(yù)算管理是“全員、全過程、全方位”的管理，全面預(yù)算管理來源與目標(biāo)計(jì)劃，是目標(biāo)計(jì)劃的數(shù)值化體現(xiàn)，是實(shí)施目標(biāo)計(jì)劃的重要工具。

醫(yī)院戰(zhàn)略管理及目標(biāo)管理要想落地有效，必須把戰(zhàn)略目標(biāo)管理的重大指標(biāo)體系，納入到全面預(yù)算管理中，充分發(fā)揮預(yù)算管理的約束作用，因此目標(biāo)管理是基礎(chǔ)，醫(yī)院全面預(yù)算管理是目標(biāo)管理的重要配套實(shí)施工具，所以說只有精密細(xì)致的全面預(yù)算管理實(shí)行，不僅僅限于財(cái)務(wù)預(yù)算，要把業(yè)務(wù)預(yù)算細(xì)化分解到各個(gè)科室，與目標(biāo)管理緊密結(jié)合，通過績效考核配套，才能持續(xù)有效。

3.4 精準(zhǔn)的成本核算拓功能

目前醫(yī)院成本核算依然停留在粗放型的核算管理階段，做到了院級成本核算、科室成本核算等，主要是對歷史成本的歸集，屬于事后成本。大部分醫(yī)院按照成本核算結(jié)果與績效掛鉤，體現(xiàn)多收多得，刺激多增加收入引發(fā)看病貴，不很關(guān)注成本的節(jié)約。隨著新醫(yī)改新形勢的變化，面對醫(yī)保控費(fèi)力度加大，政府公益性考核倒逼，傳統(tǒng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)成本核算功能，明顯不能適應(yīng)日益變化的新要求。所以建立與醫(yī)改新政適應(yīng)，次均成本、病種成本、項(xiàng)目成本、單機(jī)成本等核算功能要拓展，用管理會計(jì)思維測算系列的邊際貢獻(xiàn)、直接貢獻(xiàn)、毛貢獻(xiàn)、凈貢獻(xiàn)，分析科室及病種收支平衡點(diǎn)，有助于醫(yī)院運(yùn)營管理的成本核算模式成為當(dāng)務(wù)之急。

3.5 精確的成本管控才可行

經(jīng)驗(yàn)告訴我們 “成本不是算下來，成本是管下來”，傳統(tǒng)的成本核算不能充分發(fā)揮成本預(yù)算事前預(yù)測、事中成本監(jiān)控功能，特別是DRG收付費(fèi)制度改革，以及對公益性考核，對于目前粗放型成本核算模式提出了更大的挑戰(zhàn)。

成本管理的要訣是“算為管用，算管結(jié)合”，成本算不下來，需要管理才能下來，回想一下成本核算也搞了幾十年，藥占比、耗材比是算下來的嗎？所以說只有精確的成本管控，才是可行的，未來的醫(yī)院增收遇到瓶頸，在精確成本核算的基礎(chǔ)上，分清變動成本、可控成本和簡介成本，結(jié)合醫(yī)保支付政策，實(shí)行精準(zhǔn)的成本管控，才能產(chǎn)生降低成本的作用。

3.6 精益的運(yùn)營管理要提升

對于醫(yī)院而言，精益運(yùn)營管理是由醫(yī)院最高層主導(dǎo)的為了實(shí)現(xiàn)業(yè)績目標(biāo)有意識開展的、持久的運(yùn)營變革。它通過對員工能力、觀念、制度和流程的持續(xù)改善來實(shí)現(xiàn)業(yè)績提升。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，作為院長必須掌握的一門學(xué)問，院長大部分都是業(yè)務(wù)專家，不很關(guān)注醫(yī)院經(jīng)濟(jì)規(guī)律，新形勢下，要做好院長，必須補(bǔ)上這一課，經(jīng)濟(jì)規(guī)律是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的事情，說一千道一萬，醫(yī)院離開錢玩不轉(zhuǎn)，面對新形勢需要與時(shí)俱進(jìn)，時(shí)刻關(guān)注醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)，認(rèn)真分析醫(yī)院運(yùn)營效率，精益的進(jìn)行業(yè)務(wù)量增長率、次均費(fèi)用增長率、藥占比、耗材比、邊際貢獻(xiàn)、綜合貢獻(xiàn)、平效貢獻(xiàn)、設(shè)備貢獻(xiàn)、五力分析、BSC分析、杜邦分析、譽(yù)方績效指數(shù)分析等。為經(jīng)濟(jì)決策提供較好的參考依據(jù)。

3.7 精敏的內(nèi)部控制效益升

隨著衛(wèi)生體制改革的深入以及各類各級醫(yī)院之間市場競爭的加劇，我國醫(yī)院生存發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境正發(fā)生著深刻的變化。醫(yī)院因受其自身的資金、技術(shù)、規(guī)模、人員等方面的限制，以及舊體制和目前管理模式弊端的制約，在市場化進(jìn)程中日益暴露出基礎(chǔ)管理薄弱，特別是內(nèi)部控制存在重大缺陷的問題。而有效的內(nèi)部控制制度能夠防止意外事件或不良后果的產(chǎn)生，保證業(yè)務(wù)活動有條不紊地進(jìn)行，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展。內(nèi)部控制是一個(gè)系統(tǒng)性工程，強(qiáng)化內(nèi)部控制,是醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化的重要組成部分，建立健全并有效實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部控制制度,是醫(yī)院在安全、有序的經(jīng)濟(jì)環(huán)境下,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保證，因此必須建立靈敏的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，防患于未然效益才能提升。

3.8 精卓的績效管理做驅(qū)動

卓越的績效管理是驅(qū)動醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)管管理能力提升的重要保證，要想管理持續(xù)有效，績效管理必須配套，績效管理從“算鈔票、發(fā)鈔票”，到目前對醫(yī)院管理的規(guī)范和推動作用明顯提升?！豆ぷ髁啃芊e分法》精卓績效管理模式，為重要的管理抓手工具，它有著特殊的導(dǎo)向性和推動力，因此對醫(yī)院的發(fā)展起到重大的促進(jìn)作用。

3.9 精研的信息化做支撐

隨著醫(yī)院的信息量加大，精細(xì)化管理對數(shù)據(jù)的需求提升，靠傳統(tǒng)的手工統(tǒng)計(jì)工作量大增，基本無法滿足精細(xì)化運(yùn)營管理需求，倒逼信息化水平提升，為醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營提供基礎(chǔ)支撐。新時(shí)期、新形勢下，信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理的關(guān)鍵所在，把醫(yī)院信息化建設(shè)作為重要支撐點(diǎn)，不斷完善醫(yī)院的各項(xiàng)流程再造工作，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理，真正完成醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變。

總之，新醫(yī)改新形勢，新時(shí)代新趨勢，需要與時(shí)俱進(jìn)未雨綢繆，勇立潮頭，實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)型，強(qiáng)化精細(xì)化管理，走內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)展之路，才能確保醫(yī)院的永續(xù)發(fā)展 。