黎 靜 陳偉菊 黃新可

人工流產(chǎn)是指非意愿妊娠后，人為選擇終止妊娠的措施，是避孕失敗后的其中一項(xiàng)補(bǔ)救方式。重復(fù)人工流產(chǎn)是指有2次或者2次以上的人工流產(chǎn),一年以內(nèi)，尤其六個(gè)月以內(nèi)的流產(chǎn)，稱之為“高危流產(chǎn)”[1]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年有約1 300萬(wàn)名女性進(jìn)行人工流產(chǎn)，這部分人群中，重復(fù)流產(chǎn)達(dá)50%，并且逐年增長(zhǎng)，呈低齡化的趨勢(shì)[2]。重復(fù)人工流產(chǎn)一方面給女性造成生殖健康和心理的危害，另一方面，對(duì)社會(huì)人口流動(dòng)、生育文化等產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，已成為當(dāng)今社會(huì)一個(gè)廣泛關(guān)注問(wèn)題[3]。研究指出，護(hù)理干預(yù)可以緩解這部分人群的焦慮情緒，在減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，提高護(hù)理滿意度中起了重要作用[4]。因此，本文對(duì)近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外在女性重復(fù)人工流產(chǎn)的危害和相關(guān)現(xiàn)象的護(hù)理干預(yù)措施等相關(guān)方面研究進(jìn)行綜述。

1 重復(fù)人工流產(chǎn)的危害

人工流產(chǎn)后可能出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如：人工流產(chǎn)綜合征、子宮穿孔、吸宮不全、漏吸、月經(jīng)不調(diào)、盆腔炎癥、性傳播疾病、宮頸粘連等等[5]。且重復(fù)流產(chǎn)時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生率更高，繼發(fā)性不孕、宮外孕及乳腺癌[6]的風(fēng)險(xiǎn)增高，此外，當(dāng)重復(fù)人流的女性再次妊娠時(shí)，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生也會(huì)增加[7]。并且，除了身體上的危害，重復(fù)人工流產(chǎn)對(duì)女性心理上也造成了嚴(yán)重影響，如憂郁、焦慮、恐懼、煩躁、偏執(zhí)等，并可能會(huì)影響到今后的婚姻生活[8]。

2 重復(fù)流產(chǎn)人群護(hù)理研究現(xiàn)狀

人工流產(chǎn)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)避孕知識(shí)的普及，以及對(duì)于重復(fù)人工流產(chǎn)危害性的告知，可以明顯提高患者對(duì)避孕知識(shí)的掌握，同時(shí)采取正確有效的避孕方式及減少意外妊娠的發(fā)生率，對(duì)女性生殖健康有重要的意義[9-10]。

2.1 加強(qiáng)教育，從源頭上減少重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生

通過(guò)對(duì)重復(fù)流產(chǎn)人群實(shí)行健康教育，一方面，可以讓她們做好手術(shù)準(zhǔn)備，防止術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以及了解人工流產(chǎn)，尤其是多次人工流產(chǎn)對(duì)身體帶來(lái)的危害，掌握更高效的避孕方法，從而避免多次人工流產(chǎn)；另一方面，可以轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療觀念,樹(shù)立“以服務(wù)對(duì)象為中心,為服務(wù)對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的理念[11]。

2.1.1 個(gè)體化的人工流產(chǎn)相關(guān)知識(shí)的教育 研究結(jié)果表明，重復(fù)流產(chǎn)人群避孕失敗的原因主要以未能堅(jiān)持科學(xué)的避孕方式或應(yīng)用不可靠避孕方式為主[12]。因此，在提供相關(guān)知識(shí)教育的時(shí)候，應(yīng)從個(gè)體實(shí)際出發(fā)，這也契合了現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展觀念。毛琴等[13]發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化的知識(shí)傳授，有助于提高患者的避孕知識(shí)的掌握程度，即使在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后，這種效果依舊明顯。

2.1.2 生殖健康知識(shí)的教育及避孕方法的教育 對(duì)患者進(jìn)行生殖健康、避孕知識(shí)和機(jī)制、優(yōu)缺點(diǎn)及避孕藥具正確使用方法等[14-16]方面的知識(shí)宣教是預(yù)防重復(fù)人工流產(chǎn)的關(guān)鍵。Lou[14]為未婚青年提供性和生殖方面的咨詢和服務(wù)，對(duì)1 220名未婚青年進(jìn)行干預(yù),評(píng)估研究對(duì)象為何不使用避孕藥具，共同決定避孕的方式；研究檢查的四項(xiàng)措施包括：在性交過(guò)程中使用過(guò)何種避孕藥具、現(xiàn)選擇的避孕藥具、避孕套的使用或者避孕用品的使用。約92%人獲得了成功的隨訪，結(jié)果表明，提供信息和技能的指導(dǎo)及服務(wù)的多方面干預(yù)對(duì)未婚年輕女性和男性的避孕產(chǎn)生積極的影響。Sarah[15]的研究發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)后給予避孕咨詢是向婦女提供高效避孕方法的有效途徑。通過(guò)避孕方法的宣教，接近半數(shù)(42.9%，n= 259)的受試者接受了高度有效的避孕措施，重復(fù)非意愿妊娠和未來(lái)不安全流產(chǎn)的可能性降低。

2.1.3 鼓勵(lì)男性伴侶共同參與 研究[15-17]指出，除了對(duì)受術(shù)者本人的教育，對(duì)男性伴侶的指導(dǎo)也必不可少,男性伴侶在對(duì)避孕藥具的選用方面起著主導(dǎo)作用。因此，男性的參與提高了有效避孕措施的落實(shí)率，從而降低了女性重復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。何春霞、楊靜等[17-18]的研究中，人工流產(chǎn)術(shù)前邀請(qǐng)男伴共同參與面對(duì)面的咨詢，了解本次流產(chǎn)的原因，流產(chǎn)女性及其男伴對(duì)人工流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)、感受、對(duì)流產(chǎn)后的需求，避孕措施的使用情況以及下一步的計(jì)劃。結(jié)果表明，男伴參與的組別相對(duì)于無(wú)男伴參與的組別，流產(chǎn)后高效避孕措施立即落實(shí)率提高，術(shù)后半年重復(fù)人工流產(chǎn)率減少。

2.2 進(jìn)行分階段的心理護(hù)理干預(yù)

除了加強(qiáng)知識(shí)教育，患者的心理問(wèn)題也不容忽視。人工流產(chǎn)術(shù)雖然用時(shí)短、范圍小，但作為一種刺激，不但對(duì)身體造成危害，還影響患者的心理活動(dòng)。況且，沉重的心理負(fù)擔(dān)加大了人流手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，影響麻醉、手術(shù)的效果及術(shù)后的康復(fù)[19]。Julia[20]研究發(fā)現(xiàn)，解決流產(chǎn)婦女的恥辱感覺(jué)會(huì)大大降低其心理困擾。Huber[21]指出提供計(jì)劃生育咨詢和服務(wù)時(shí)，有必要了解婦女及其伴侶的生殖意圖，使女性自行選擇最適合她的方法。我國(guó)現(xiàn)有的對(duì)重復(fù)流產(chǎn)女性的心理護(hù)理干預(yù)圍繞人流手術(shù)展開(kāi)，根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的不同時(shí)段給予患者分階段的心理護(hù)理，各時(shí)間段的關(guān)注點(diǎn)及干預(yù)方式不一[22-24]。術(shù)前干預(yù)為解除患者心理顧慮；術(shù)中的關(guān)注則在緩解患者緊張情緒。護(hù)理人員通過(guò)語(yǔ)言與非語(yǔ)言技巧來(lái)給予患者支持，幫助分散患者注意力；術(shù)后則是了解患者需求及現(xiàn)存心理問(wèn)題，對(duì)于出現(xiàn)負(fù)面情緒的患者,安慰、鼓勵(lì)之余，還需找出針對(duì)性的解決方法。袁少玲[22]將206例患者(流產(chǎn)次數(shù)≥2次)隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加強(qiáng)心理干預(yù)。研究采用焦慮自評(píng)量表(SAS) 對(duì)患者進(jìn)行焦慮狀態(tài)評(píng)定，采用可視化視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)兩組患者手術(shù)過(guò)程中的疼痛程度。結(jié)果: 觀察組患者焦慮情況改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，手術(shù)過(guò)程中的疼痛程度低于對(duì)照組(P<0.05)。與馮霞[23]得出的結(jié)論相同。但目前我國(guó)心理護(hù)理干預(yù)措施比較局限，較少評(píng)估患者是否存在心理問(wèn)題的危險(xiǎn)因素，包括社會(huì)支持及精神疾病史等，也沒(méi)有預(yù)先向患者講解人工流產(chǎn)后可能伴隨的心理問(wèn)題。并且現(xiàn)有的干預(yù)措施缺乏理論依據(jù)，一定程度上限制了對(duì)患者提供心理問(wèn)題干預(yù)。

2.3 護(hù)士引導(dǎo)的流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù)

流產(chǎn)后關(guān)愛(ài) (Post-abortion Care，PAC)是一種標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程，通過(guò)一對(duì)一咨詢和集體健康教育，分析該次避孕失敗原因，對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后的患者講解避孕知識(shí)，同時(shí)指導(dǎo)其選擇恰當(dāng)有效的避孕措施，并對(duì)這部分人群進(jìn)行定期隨訪，從而最大限度避免重復(fù)性流產(chǎn)的發(fā)生[24-28]。一項(xiàng)評(píng)價(jià)20年間人工流產(chǎn)后服務(wù)(PAC)的研究[29]指出：經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士和助產(chǎn)士給PAC服務(wù)擴(kuò)展到二級(jí)醫(yī)院和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)帶來(lái)巨大前景。

2.3.1 PAC服務(wù)的國(guó)內(nèi)外差異 PAC服務(wù)有助于降低重復(fù)人工流產(chǎn)率[30],提高患者滿意度，且積極的護(hù)理干預(yù)有效減輕醫(yī)生的工作壓力[31]。但由于研究所開(kāi)展的國(guó)家不同，因此，受不同的文化特征、地方政策以及人口組成差異的影響，PAC服務(wù)開(kāi)展方式、內(nèi)容有所不同。美國(guó)國(guó)際開(kāi)發(fā)署(USAID)的PAC模型[29]的3個(gè)組成部分是：①緊急處理；②提供計(jì)劃生育咨詢和服務(wù)，并在財(cái)力和人力資源的許可時(shí)，進(jìn)行性傳播疾病的評(píng)估和治療，以及用于檢測(cè)HIV咨詢和/或轉(zhuǎn)診；③通過(guò)社區(qū)認(rèn)知和動(dòng)員增強(qiáng)社區(qū)能力。尼泊爾[32]的重點(diǎn)是:①通過(guò)使用群體培訓(xùn)和在職培訓(xùn)，在區(qū)級(jí)建立PAC培訓(xùn)中心，用負(fù)壓吸引術(shù)取代刮宮術(shù)；②培訓(xùn)醫(yī)院護(hù)士和高級(jí)助產(chǎn)士作為服務(wù)主要提供者，從而擴(kuò)大了進(jìn)入初級(jí)保健中心的機(jī)會(huì)，并將PAC與計(jì)劃生育服務(wù)聯(lián)系起來(lái)。與國(guó)外相比，我國(guó)護(hù)士引導(dǎo)的PAC服務(wù)由獲得PAC咨詢員資格認(rèn)證的護(hù)士的出診[32-33]，提供在院和出院后PAC延續(xù)服務(wù)[34]，但這項(xiàng)服務(wù)大多由大型公立醫(yī)院開(kāi)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)研究較為少見(jiàn)，社區(qū)資源未得以充分利用。

2.3.2 信息技術(shù)平臺(tái)在PAC隨訪中的應(yīng)用 隨訪方式除了傳統(tǒng)的建立檔案后進(jìn)行電話隨訪[33,35]外，基于信息技術(shù)的平臺(tái)也被應(yīng)用于PAC中，并取得良好成效，其更加方便、服務(wù)形式更廣泛，符合時(shí)代發(fā)展，是PAC服務(wù)的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。Chris[36]根據(jù)世衛(wèi)組織和兒童基金會(huì)的指導(dǎo)方針，制定適應(yīng)性良好的信息。通過(guò)移動(dòng)生殖健康(Mobile for Reproductive Health，m4rh)設(shè)施，定期發(fā)送包括口服避孕藥提醒的各種日常教育短信和信息。結(jié)果表明，通過(guò)干預(yù)后，4～12個(gè)月的長(zhǎng)效避孕用法增加。鄧玉環(huán)等[37]根據(jù)流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù)全程追蹤隨訪的需求，研發(fā)流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù)信息管理系統(tǒng)，流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù)咨詢師對(duì)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的人工流產(chǎn)后患者進(jìn)行隨訪咨詢工作。利用系統(tǒng)的首次咨詢記錄以及提醒功能，可查到各時(shí)段應(yīng)隨訪的所有患者信息，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一個(gè)性化隨訪，指導(dǎo)落實(shí)避孕措施，以免漏訪。研究結(jié)果表明，隨訪咨詢落實(shí)率為100%；流產(chǎn)后婦女的高效避孕率提高24.3%；崔雪梅[38]對(duì)觀察組和對(duì)照組患者均進(jìn)行PAC服務(wù)，觀察組在此基礎(chǔ)上同時(shí)采用QQ平臺(tái)信息服務(wù)，形式包括智能掛號(hào)、咨詢服務(wù)、醫(yī)技檢查結(jié)果發(fā)送、費(fèi)用查詢清單發(fā)送、患者回訪、滿意度調(diào)查及投訴、醫(yī)院信息查詢、其他關(guān)懷服務(wù)等。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組避孕知識(shí)和保健知識(shí)掌握程度優(yōu)于對(duì)照組，重復(fù)流產(chǎn)率低于對(duì)照組，生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.3.3 提供PAC服務(wù)的護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn) 降低重復(fù)流產(chǎn)率不僅依靠于流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)的服務(wù)的開(kāi)展，提供服務(wù)的護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)也必不可少。但目前為止，國(guó)內(nèi)外將PAC服務(wù)作為產(chǎn)科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容以及如何設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容的相關(guān)研究較少，這也是有待未來(lái)繼續(xù)考證之處。國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)合會(huì) (The International Confederation of Midwives,ICM)將流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)和后期計(jì)劃生育納入了他們的“助產(chǎn)士基本能力實(shí)踐”的基本技能[39]。而系統(tǒng)地對(duì)流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)的服務(wù)提供者進(jìn)行培訓(xùn)，則有利于提高醫(yī)院提高PAC服務(wù)質(zhì)量[40]。Mandira[41]在對(duì)7個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù)提供者進(jìn)行了深入訪談(27例)，數(shù)據(jù)采用歸納法進(jìn)行專題分析。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員缺乏提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的相關(guān)技能。此外，由于缺乏醫(yī)生，助產(chǎn)士有時(shí)被迫在其定義的任務(wù)區(qū)域之外提供服務(wù)。因此，需要修改護(hù)士和助產(chǎn)士的教育課程，以促進(jìn)包括避孕咨詢PAC的任務(wù)分配。有效實(shí)施任務(wù)分配利于提高護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)的可及性，這樣將會(huì)降低人工流產(chǎn)發(fā)生率。

3 未來(lái)與展望

長(zhǎng)期以來(lái)，由于生殖健康知識(shí)和避孕知識(shí)的缺乏，加上不規(guī)范人工流產(chǎn)廣告的誤導(dǎo)，目前，我國(guó)人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀呈現(xiàn)出“四高一低”的特點(diǎn)：在行人工流產(chǎn)術(shù)的人群中，以未婚未育的流動(dòng)人口婦女?dāng)?shù)量高，且屬于非意愿妊娠比例高，她們采取科學(xué)避孕方式的比例低，因此，重復(fù)流產(chǎn)率高，高危人流率高[42]。這給女性帶來(lái)身心傷害的同時(shí)，也對(duì)社會(huì)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。因此，多加關(guān)注流產(chǎn)女性生殖健康，提供系統(tǒng)及個(gè)體化生殖健康與避孕服務(wù)已刻不容緩。由于人工流產(chǎn)女性中年齡段不一，進(jìn)行人流術(shù)的原因也各不相同，因此提供咨詢的時(shí)候可以借鑒國(guó)外在青少年人群中實(shí)行性教育時(shí)的經(jīng)驗(yàn)[43-44]：采取靈活多樣的教育方式，并且根據(jù)各年齡階段的心理特點(diǎn)設(shè)置針對(duì)性教育內(nèi)容，層層深入。此外，也應(yīng)爭(zhēng)取更多的社會(huì)支持，由政府牽頭，形成家庭、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等社會(huì)多部門[44-45]合作的模式，促使育齡女性選擇正確的處理方式，從而避免非意愿妊娠，減少人工流產(chǎn)及重復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生。未來(lái)的研究可以在現(xiàn)有研究?jī)?nèi)容的基礎(chǔ)上，以人群的需求出發(fā)，考慮個(gè)體化特征，依據(jù)健康理論，建立更加合理的干預(yù)方法。