索 杰，孫 羿

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西西安 710061；2.寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西寶雞 721008；3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院泌尿外科病院3病區(qū),陜西西安 710068)

在我國，膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，70%以上患者初診時腫瘤局限于黏膜或黏膜下層、未侵犯膀胱肌層，稱為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)。NMIBC 包括病理分期為 Ta (非浸潤性乳頭狀癌，約占70%)、T1(腫瘤侵潤黏膜下組織，約占 20%)及CIS(原位癌，約占 10%)[1-2]。以往NMIBC 標(biāo)準(zhǔn)治療方法為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)[3-6]。TURBT可完全切除肉眼所見腫瘤、提供腫瘤組織做出準(zhǔn)確診斷，但因：①術(shù)中膀胱腔內(nèi)腫瘤碎塊化，不符合無瘤原則可能是膀胱癌高復(fù)發(fā)率的原因之一；②電切因其單極特點，閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱穿孔、尿外滲、盆腔臟器副損傷的風(fēng)險時刻存在；③腫瘤基底及創(chuàng)面焦痂化，無法辨別層次、導(dǎo)致切除時解剖層次不清晰，腫瘤殘余率高達33%，患者短期內(nèi)不得不行二次電切術(shù)；④標(biāo)本焦痂化難以辨認(rèn)基底及肌層，無法精準(zhǔn)確定病理分期，從而不能制定個體化的準(zhǔn)確的術(shù)后治療方案，也是導(dǎo)致該病易復(fù)發(fā)、進展的原因之一，據(jù)統(tǒng)計，臨床上約有9%～49%的患者腫瘤分期被低估而影響最終治療效果[7-8]；⑤輸尿管開口周圍腫瘤選擇TURBT更易導(dǎo)致輸尿管口損傷、狹窄、返流、腎積水、感染。近年來各種新手術(shù)方法層出不窮，尤其是以“en-bloc resection of tumor” 腫瘤切除術(shù)為主的多種腫瘤整塊切除方案得到了普遍認(rèn)可和快速發(fā)展[9-11]，甚至可能取代經(jīng)典的TURBT成為NMIBC治療的新標(biāo)準(zhǔn)。本文綜述近年來 NMIBC 整塊切除術(shù)式治療研究進展。

1 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)

TURBT是NMIBC 首選的診治方法，適用于低分化、直徑<2 cm的Ta 期與T1 期腫瘤[12]。該術(shù)式所需電切鏡目前應(yīng)用廣泛、技術(shù)成熟，仍是治療膀胱腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。但隨著時間和經(jīng)驗的積累，TURBT 也顯露出許多不足，如：雖直徑<2 cm的腫瘤用電切環(huán)充當(dāng)鏟狀電極逆向推切也可以實現(xiàn)“整塊化”切除，但較大腫瘤仍需分塊切除、其過程不免造成對瘤體的擠壓，術(shù)中鏡下瘤體碎屑膀胱內(nèi)隨沖水飄散，不符合無瘤原則，以及灌洗過程中膀胱內(nèi)高壓均可能是膀胱腫瘤異位復(fù)發(fā)的原因；側(cè)壁下方腫瘤易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、嚴(yán)重的可造成大出血、盆腔臟器副損傷，需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；位于膀胱頸部、頂壁、側(cè)隱窩或憩室深部等特殊部位的腫瘤切除較困難；因電切時局部溫度高，約100～300 ℃，周圍組織熱損傷較大，故位于輸尿管內(nèi)口周圍腫瘤切除時容易傷及輸尿管口導(dǎo)致繼發(fā)狹窄、腎積水，操作技術(shù)要求高；基底部電凝焦痂導(dǎo)致術(shù)后病理分期不清、復(fù)查判斷困難、不能指導(dǎo)制定準(zhǔn)確的后續(xù)治療方案。針對閉孔神經(jīng)反射可能造成膀胱穿孔這個嚴(yán)重并發(fā)癥，改進使用的等離子電切術(shù)(plasmakinetic resection of bladder tumors，PKRBT )降低了該風(fēng)險，因為等離子發(fā)生器形成閉合回路區(qū)別于電切設(shè)備的單極，功率低、熱損傷小，故對閉孔神經(jīng)刺激大大降低，但即便術(shù)中配合采用全麻或閉孔神經(jīng)阻滯的方法，仍不能完全杜絕閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，反而增加了患者的麻醉風(fēng)險和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；半環(huán)狀電極接觸面積大，創(chuàng)面焦痂將影響術(shù)者對瘤體基底深度和范圍的判斷，術(shù)后標(biāo)本缺失肌層導(dǎo)致有9%～49%的患者腫瘤分期被低估，目前業(yè)界公認(rèn)對于高危NMIBC患者考慮腫瘤可能切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無肌層、T1 期、G3級、多發(fā)或體積較大的腫瘤，建議術(shù)后2～6周行二次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(repeated- transurethral resection of bladder tumor，R-TURBT)原位電切除標(biāo)本基底需包含膀胱肌層，可疑黏膜需一并切除送檢，這樣可降低術(shù)后復(fù)發(fā)及進展率，有報道稱T1期膀胱腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率由63.24%降至25.68%，進展率由11.76%降至4.05%，并可準(zhǔn)確判定腫瘤分期，指導(dǎo)后續(xù)治療?？傊坞娗锌梢越档蛷?fù)發(fā)、延緩進展、減少膀胱全切、從而提高患者的生存質(zhì)量[13]，但創(chuàng)面瘢痕修復(fù)后若需同部位再次電切，激發(fā)發(fā)生器較為困難，且瘢痕化導(dǎo)致初學(xué)者切除深度范圍不易判斷和控制，故該技術(shù)仍有一定的局限性。

2 經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子針狀電極剜除術(shù)

采用針狀電極結(jié)合等離子特有的閉合回路模式，用來行經(jīng)尿道非肌層浸潤性膀胱腫瘤黏膜下剜除有其獨特的優(yōu)勢：L型刀體可用于點、切、勾、挑、推等多種動作，較直出式海博刀或激光更易完成特殊部位瘤體的整塊切除；頓性分離為主結(jié)合銳性電切，邊切邊推邊凝，術(shù)野清晰、定位精準(zhǔn)、切除無死角；挑起腫瘤時可以明確看清瘤體基底深度，防止殘留，止血效果徹底；解剖性完整剜除腫瘤，最大限度保留膀胱黏膜層、黏膜下層及肌層，有利于病理分期；刀尖精細(xì)、組織接觸面小、閉孔神經(jīng)反射極少且輕微，不易發(fā)生膀胱穿孔；術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全有效，簡便易學(xué)；如醫(yī)院原有等離子電切鏡僅單純配備一根針狀電極即可開展工作，極大降低了醫(yī)療成本，利于基層推廣[14]。但筆者認(rèn)為，如再購置一套帶側(cè)操作通道的Olympus內(nèi)鞘和Cook長穿刺針，實現(xiàn)術(shù)中瘤體基底黏膜下注射水墊，將結(jié)合海博刀的優(yōu)勢，進一步降低閉孔神經(jīng)反射致膀胱穿孔及輸尿管口損傷風(fēng)險[15-17]，如基底周邊黏膜下注射化療藥物，將可能降低腫瘤原位及周邊復(fù)發(fā)率[18]，但因針狀電極體積較小，切除>3 cm腫瘤時效率較低，初學(xué)者耗時稍長且仍需更換等離子電切環(huán)切碎才能取出亦有其局限性，相信日后改進的套取籃將能完整取出更大的膀胱腫瘤。

3 經(jīng)尿道膀胱腫瘤海博刀黏膜下剝離術(shù)(bladder tumor-endoscopic submucosal dissection，BT-ESD)

1894年美國Halsted報道乳腺癌根治術(shù)，主張大面積整塊切除(en-bloc)及區(qū)域淋巴結(jié)切除，使當(dāng)時術(shù)后復(fù)發(fā)率大幅度下降，治愈率提高，后人稱這一腫瘤根治性手術(shù)方案為“Halsted原則”。隨后，該原則指導(dǎo)下的整塊切除手術(shù)方案在脊柱外科、普外科、胸外科得到了長足的發(fā)展。日本學(xué)者UKAI等2000年首次介紹了經(jīng)尿道淺表膀胱腫瘤的整塊切除技術(shù)，隨后以en-bloc方案為指導(dǎo)的術(shù)式近年來得到了業(yè)界普遍認(rèn)可和快速的發(fā)展，其中最為代表性的是德國ERBE公司海博刀(HybridKnife)，它以生理鹽水+亞甲藍(lán)作為介質(zhì)，利用精細(xì)高壓水束無針注入膀胱黏膜下，染色、隆起瘤體基底及周邊黏膜，人為增加黏膜下與肌層之間操作間隙，電刀標(biāo)記、切開、剝離、止血和鏡下沖洗同步完成，已在消化界應(yīng)用了10余年[19-20]；陜西省人民醫(yī)院泌尿病院將這項技術(shù)國內(nèi)首創(chuàng)應(yīng)用于NMIBC的治療，聯(lián)合解放軍301醫(yī)院、中科大同濟醫(yī)院等全國多家知名醫(yī)院開展了為期2年的多中心臨床研究，于2017年11月在中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會(Chinese Urological Association，CUA)年會上作結(jié)題匯報，他們術(shù)中采用腔內(nèi)超聲定位、確定腫瘤浸潤深度，應(yīng)用窄帶光成像(narrow band imaging，NBI)技術(shù)，明確瘤體血供范圍(因腫瘤血供豐富，窄帶光被血紅蛋白吸收，使血管和正常膀胱黏膜的顏色對比更加明顯)，距離瘤體基底外0.5 cm標(biāo)記瘤體邊界，防止術(shù)中切除殘留[21]；而不到0.5 mm的電極接觸面積極小、黏膜下水墊的隆起使膀胱壁增厚，從而閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔概率和嚴(yán)重程度大大降低；對輸尿管口周圍腫瘤、因水墊作用增加了組織間距離使膀胱壁解剖層次分明、電極的精細(xì)化及亞甲藍(lán)水墊的范圍染色使醫(yī)生術(shù)中定位準(zhǔn)確，有效保護輸尿管壁內(nèi)段肌層同時，使輸尿管口損傷概率亦大大降低、有效防止術(shù)后尿液返流、減少輸尿管口閉鎖、狹窄發(fā)生，手術(shù)操作安全性大大提高；即便是多個腫瘤仍可依次完整切除，術(shù)后患者膀胱功能完好，可以到達早期出院的效果；術(shù)中若局部抬舉不理想提示局部腫瘤浸潤可能、具有肌層浸潤的警示作用、術(shù)者可進一步深切確保腫瘤完整切除無殘留；水墊效應(yīng)可對黏膜下層血管、淋巴管壁產(chǎn)生擠壓使其流動受阻，減少了腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移與種植的可能性；瘤體直徑在3 cm以下一般可通過25 mm橢圓形網(wǎng)籃鏡下套取腫瘤完整從外鞘內(nèi)取出，方便辨認(rèn)瘤冠和基底，并將基底面向下平鋪固定，有利病理科醫(yī)師對切片行準(zhǔn)確處理和分期診斷(10倍鏡下分辨基底組織清晰、無焦痂化)，對于指導(dǎo)術(shù)后灌注方案、判斷預(yù)后及隨訪時間均有重要指導(dǎo)意義；因為該方案可達到整塊切除、取出膀胱腫瘤的效果，減少了TURBT碎塊化切除腫瘤導(dǎo)致的膀胱沖洗液中游離腫瘤細(xì)胞密度，使膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率顯著降低。據(jù)6家醫(yī)院聯(lián)合統(tǒng)計，1年隨訪腫瘤復(fù)發(fā)率僅為6.35%，基底部組織隨機活檢證實R0切除率100%，整塊切除率高達98.63%，減少不必要的重復(fù)治療，極大地降低了患者的經(jīng)濟成本及住院治療次數(shù)，減輕了患者痛苦。但需要注意的是：因海博刀本質(zhì)仍是單極電刀，故不能完全避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，但多中心研究證實閉孔反射發(fā)生率僅約10.2%[22]，暫無高壓水柱擊穿膀胱壁對盆腔外組織、如：血管、神經(jīng)、腸管等造成嚴(yán)重副損傷的報道，其他有待樣本數(shù)增加進一步研究；其直出特性使特殊部位如：膀胱正后壁、頂側(cè)壁、側(cè)隱窩等處腫瘤基底注射水墊、切除有一定操作難度，較大腫瘤仍需更換電切鏡切碎后取出，多發(fā)腫瘤手術(shù)難度及時間增加。總之，瑕不掩瑜，膀胱腫瘤海博刀黏膜下剝離術(shù)仍不失為一種安全有效治療NMIBC的新方法，短期結(jié)果令人鼓舞，但還需長期隨訪復(fù)發(fā)率及大樣本量前瞻性隨機對照實驗研究評估對比TURBT及其他en-bloc術(shù)式優(yōu)劣，后續(xù)可能研究局麻下對門診病人行該手術(shù)的可能性和對肌層浸潤性膀胱腫瘤行鏡下膀胱部分切除術(shù)的可行性，提升其在泌尿外科的適用范圍。另外，海博刀系ERBE超級工作站一部分，該工作站整合度較高，除我科外在消化內(nèi)科、普外科、婦科等均有廣泛的應(yīng)用，筆者推薦該工作站在各級醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院或私立醫(yī)院采用，有利于降低醫(yī)療器械購置成本。

4 經(jīng)尿道激光手術(shù)

經(jīng)尿道激光手術(shù)是NMIBC的另一種重要的治療手段。國內(nèi)外先后有釹激光、銩激光、鈥激光、綠激光等應(yīng)用于治療淺表性膀胱癌，可凝固也可汽化，釹激光因切割組織過深現(xiàn)已淘汰，鈥激光工作時呈脈沖式激發(fā)，導(dǎo)致光纖頭跳動，無法做到精準(zhǔn)切除，為輸尿管口周腫瘤切除損傷輸尿管口埋下安全隱患，銩激光、綠激光呈連續(xù)激發(fā)，工作時光纖較為穩(wěn)定，但缺點是瘤體組織被破壞、無法病理分期、創(chuàng)面凝固層雖較電切薄，但仍可能因?qū)哟伪嬲J(rèn)不清導(dǎo)致切除不徹底。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院首創(chuàng)直出式綠激光用于完整剜除膀胱腫瘤(front-firing green-light laser en bloc enucleation of bladder tumors，F(xiàn)GLEBT)，其優(yōu)勢除整塊剜除腫瘤外，因無電操作，閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率革命性的降至0；綠激光穿透組織僅0.8 mm，對鄰近組織損傷輕微，安全性大大提高；操作簡單、學(xué)習(xí)周期短；凝固帶厚度僅約1～2 mm，無碳化組織脫落過程，術(shù)后出血極少；在切割汽化腫瘤的同時，可以封閉腫瘤蒂部周圍的淋巴管、血管，從而減少或避免癌細(xì)胞擴散，1年復(fù)發(fā)率僅3%～5%[23]；可門診局麻完成，老年體弱、基礎(chǔ)疾病多、安裝心臟起搏器或冠脈支架、長期服用抗凝藥物、不利于半麻或全麻等特殊患者也多可耐受該手術(shù)，因激光工作時局部溫度較低，約40～75 ℃，周圍組織熱損傷較小，創(chuàng)面愈合快，留置尿管時間短，特別適用于目前大力推廣的日間手術(shù)，有利于節(jié)約醫(yī)療成本。但其也有一定的局限性：激光激發(fā)時光纖跳動，使其切割精準(zhǔn)性受到一定影響；輸尿管口周腫瘤切除時凝固周邊組織，可能導(dǎo)致狹窄，需慎重；因其直出特性和海博刀一樣，膀胱后壁等特殊部位的腫瘤切除仍有一定難度；>2 cm的腫瘤仍需更換電切鏡切碎后取出；小動脈出血激光點對點止血效果較差，需由周邊凝固逐漸移行至出血中心凝固，不如電凝止血直接有效。以上3種典型術(shù)式均具有膀胱腫瘤“整塊切除”理念，業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為今后可能取代TURBT成為非肌層浸潤性膀胱癌治療的新標(biāo)準(zhǔn)，但仍需多中心、大樣本量、前瞻性、隨機臨床對照研究及長期隨訪證實其安全有效性。

5 膀胱部分切除術(shù)

膀胱部分切除術(shù)是臨床治療膀胱癌的傳統(tǒng)手術(shù)，按照病灶組織大小、浸潤深度范圍切除腫瘤及其周邊組織(黏膜下或全層切除后縫合)，以達到治療的目的。適用于腫瘤級別高、有浸潤傾向的患者，尤其對浸潤輸尿管口的腫瘤或由輸尿管下段長入膀胱腔內(nèi)的腫瘤結(jié)合術(shù)中輸尿管膀胱再植術(shù)、年級較大、一般情況欠佳、不愿意或不能耐受膀胱全切術(shù)的患者優(yōu)勢明顯，但不適用于三角區(qū)或近膀胱頸部腫瘤。該術(shù)式雖亦為“整塊”切除，但創(chuàng)傷偏大，術(shù)后并發(fā)癥較多，如：出血、吻合口漏尿、盆腔感染、膀胱痙攣、術(shù)后尿頻、腫瘤復(fù)發(fā)等，患者痛苦較經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)大、恢復(fù)慢，現(xiàn)在很少單獨應(yīng)用膀胱部分切除術(shù)治療NMIBC；特殊患者若為頂壁或其周邊腫瘤可采用腹腔鏡甚至膀胱鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)方式，膀胱鏡或電切鏡下高強度冷光源從膀胱內(nèi)照射，指示腹腔鏡切除范圍，此法雖精準(zhǔn)且較開放術(shù)式能減少創(chuàng)傷，但有腹腔種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險[24]。

6 總結(jié)與展望

膀胱癌作為國人泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有逐年增高趨勢，高復(fù)發(fā)率、進展率使之越來越受到重視。隨著人們對自身健康關(guān)注和醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新，以海博刀、激光、針狀電極為代表的各種en-bloc術(shù)式的出現(xiàn)在徹底清除原發(fā)灶，防止局部復(fù)發(fā)、進展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長患者壽命，改善生活質(zhì)量等方面較以往傳統(tǒng)手術(shù)效果顯著，配合腔內(nèi)超聲、NBI技術(shù)、熒光膀胱鏡等新的技術(shù)手段[25-30]，使膀胱癌患者早期在新的術(shù)式中受益，初次手術(shù)便可完整切除腫瘤，既保留了膀胱，又提高了患者的生活質(zhì)量和治療滿意度。

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